1、急性缺血性卒中的处理急性缺血性卒中的处理 缺血性卒中概述缺血性卒中概述 缺血性卒中处理原则缺血性卒中处理原则 2019年美国急性缺血性卒中处理指南年美国急性缺血性卒中处理指南 小结小结主要内容主要内容在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中(Circulation.2019;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率 WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 年
2、龄：年龄：55岁以后，每增加岁以后，每增加10岁，缺血性卒中岁，缺血性卒中/脑出血增加脑出血增加2倍倍 性别：男性性别：男性女性女性 低出生体重：体重低出生体重：体重白人白人 遗传因素：阳性家族史增加遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险卒中风险 不可干预的危险因素不可干预的危险因素证据充分的可干预因素证据充分的可干预因素 高血压：基线收缩压每增高血压：基线收缩压每增加加10 mm Hg，脑卒中发，脑卒中发病相对危险增加病相对危险增加49%，舒，舒张压每增加张压每增加5 mm Hg，脑，脑卒中危险增加卒中危险增加46%。吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 房颤：增加卒中风险房颤：增加卒中
3、风险4-5倍倍 其他心脏病：心律失常其他心脏病：心律失常（房扑、病窦等）、左心（房扑、病窦等）、左心房血栓、赘生物、人工瓣房血栓、赘生物、人工瓣膜膜 无症状的颈动脉狭窄无症状的颈动脉狭窄 镰状细胞病镰状细胞病 绝经后激素疗法绝经后激素疗法 口服避孕药口服避孕药 饮食与营养饮食与营养 缺乏体力活动缺乏体力活动 肥胖与体脂分布肥胖与体脂分布证据欠充分的潜在可干预的危险因素证据欠充分的潜在可干预的危险因素 偏头痛偏头痛 代谢综合征代谢综合征 饮酒饮酒 药物滥用药物滥用 睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍 同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症 脂蛋白脂蛋白a升高升高 高凝状态：抗磷脂抗高凝状态：抗磷脂抗体综合征、体
4、综合征、因子水因子水平、平、TTP等等 感染和炎症感染和炎症缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-8075%-80Ch.C.Eschenfelder,et al.Hamostaseologie.2019 Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化-低灌注低灌注中国缺血性
5、卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）心源性心源性中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）穿支动脉疾病穿支动脉疾病中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）夹层夹层动脉炎动脉炎其他病因其他病因烟雾病烟雾病中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流阻断血流1 分钟，神经元功能量活动停
6、止分钟，神经元功能量活动停止 阻断血流阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死分钟，发生不可逆的脑梗死 缺血后神经元损伤具有选择性缺血后神经元损伤具有选择性 轻度缺血时仅有某些神经元丧失轻度缺血时仅有某些神经元丧失 完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死胞及内皮细胞均坏死缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 急性脑梗死病灶组成急性脑梗死病灶组成中心坏死区+缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 急性脑梗死病灶由急性脑梗死病灶由中心坏死区中心坏死区及周围的及周围的缺缺血半暗带血半暗带组成组成 血流量血
7、流量10 mL/100 g，脑组织几分钟内死，脑组织几分钟内死亡亡中心坏死区中心坏死区 10ml血流量血流量20 mL/100 g，脑组织长时间存活，脑组织长时间存活正常组织正常组织缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理 再灌注时间窗再灌注时间窗有效再灌注时间有效再灌注时间一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤生再灌注损伤缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经
8、功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2019，43（2）146-152l 1,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，24小时以上可能性更大小时以上可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2019，43（2）146-15
9、222掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的分型为基础的病因诊断病因诊断；重点寻找重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的的证据；证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿穿支闭塞、动脉支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降栓子清除能力下降等等）；）；重视对引起脑卒中重视对引起脑卒中少见病因少见病因的认识。最大限度减少诊的认识。最大限度减少诊断为断为不明原因不明原因的脑卒中的比例。的脑卒中的比例。加强对卒中加强对卒中危险因素的筛查危险因素的筛查。一般指发病后2周内（多数）轻
10、型可为1周内 重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）（个体化掌握，适时启动二级预防）吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变
11、检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2019，43（2）146-152溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝升高血压升高血压中华神经科杂志，2019，43（2）146-152推荐推荐不推荐不推荐评估和处理ABCs 没有医嘱不要开始进行高血压干预启动心电监护不要过度静脉输液吸氧，保持氧饱和度大于94%不要为非低血糖患者输注含葡萄糖液体建立静脉通路不要给予口服药物监测血糖，酌情处理不要因为院前干预治疗而耽误转运时间美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2019;44:870-947所
12、有患者所有患者 非对比增强非对比增强CT或或MRI 血糖血糖 氧饱和度氧饱和度 血电解质或肾功能检血电解质或肾功能检查查*全血细胞计数，包括全血细胞计数，包括血小板计数血小板计数*心肌缺血标志物检查心肌缺血标志物检查*凝血酶原时间或凝血酶原时间或INR*部分活化凝血酶原时间部分活化凝血酶原时间*心电图心电图*美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2019;44:870-947 特定患者特定患者 TT和和/或或蛇静脉酶凝结蛇静脉酶凝结时间时间 肝功能检查肝功能检查 毒理学筛查毒理学筛查 血酒精浓度血酒精浓度 妊娠试验妊娠试验 动脉血气分析动脉血气分析 胸部影像学检查胸部影像学检查 腰穿查脑
13、脊液是否为腰穿查脑脊液是否为血性血性 脑电图脑电图美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2019;44:870-947对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐 在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前进行急诊影像检查。进行急诊影像检查。对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机械取栓时进行无创颅内血管检查械取栓时进行无创颅内血管检查 有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科45分钟内完成分钟内完成 能够测定梗死核心和半暗带的能够测定梗死核心和半
14、暗带的CT灌注成像、灌注成像、MR灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据 常规无创性脑血管成像检查应作为疑似常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者患者评估的一部分评估的一部分 推荐以推荐以CT血管造影或血管造影或MR血管造影对颅内血管进血管造影对颅内血管进行无创性影像检查行无创性影像检查对急性脑缺血症状尚对急性脑缺血症状尚已已缓解的患者的推荐缓解的患者的推荐美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2019;44:870-947 心电监护心电监护 符合符合rtPA静脉溶栓标准的
15、患者，在溶栓治静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg 意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，时，推荐进行气道支持或辅助通气推荐进行气道支持或辅助通气 给氧，维持给氧，维持血氧饱和度大于血氧饱和度大于94%体温大于体温大于38C,应使用退热药进行降温应使用退热药进行降温急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2019;44:870-947 非溶栓患者，非溶栓患者，除非收缩压大于除非收缩压大于220mmHg或或舒张压大于舒张压大于120mmH
16、g，否则不应给予降压，否则不应给予降压药物药物，合理的目标是在卒中发病后合理的目标是在卒中发病后24小时小时内将血压下降内将血压下降15%急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗 发病后发病后24小时内进行降压相对安全。对于小时内进行降压相对安全。对于之前已经有高血压病且神经功能稳定的患之前已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病者，发病24小时后重新开始降压药物治疗小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择是合理的选择 通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常引起心输出量减少的心律失常 低血糖（血糖低血
17、糖（血糖60 mg/dL）应当给予治疗，目标）应当给予治疗，目标是达到正常血糖是达到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖应控制在急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗 急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作为指导作为指导 如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病时应进行相应的处理疾病时应进行相应的处理纳入标准纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗的时间小于症
18、状出现到开始治疗的时间小于3小时小时 年龄年龄18岁岁 严重的头部外伤或严重的头部外伤或3个个月内有卒中史月内有卒中史 症状提示有蛛网膜下症状提示有蛛网膜下腔出血腔出血 7天内无法压迫的部位天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺进行过动脉穿刺 既往颅内出血史既往颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤形或动脉瘤 近期颅内或椎管内手近期颅内或椎管内手术术 血压增高血压增高（收缩压（收缩压185mmHg或舒张压或舒张压110mmHg）活动性内出血活动性内出血排除标准排除标准 急性出血体质，包括但不限于以下：急性出血体质，包括但不限于以下：血小板计数血小板计数100 000/mm 48小
19、时内用过肝素，引起小时内用过肝素，引起aPTT异常增高异常增高 正在使用抗凝药物，且正在使用抗凝药物，且INR1.7或或PT15 秒秒 正在使用直接血凝酶抑制剂或直接正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高且敏感实验室指标增高 血糖血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L）CT提示多个脑叶梗死（低密度灶提示多个脑叶梗死（低密度灶1/3大脑半球）大脑半球）排除标准排除标准 只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善 妊娠妊娠 以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍能障碍 近期有胃肠或
20、尿道出血（近期有胃肠或尿道出血（21天内）天内）近期急性心肌梗死（近期急性心肌梗死（3个月内）个月内）相对相对排除标准排除标准纳入标准纳入标准 缺血性卒中引起明显缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗症状出现到开始治疗间隔时间在间隔时间在34.5小小时内时内相对排除标准相对排除标准 严重卒中（严重卒中（NIHSS大大于于25分）分）口服抗凝药物，无论口服抗凝药物，无论INR多少多少 同时存在糖尿病史和同时存在糖尿病史和既往卒中史既往卒中史3-4.5小时进行小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准静脉溶栓的附加纳入和排除标准2022-9-3040l 几个代
21、表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞l 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l 但是：容易导致但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准排除标准)l 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少l NINDS研究中纳入了研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组经功能
22、康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022-9-3041经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l 目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在在时间时间窗内，符合溶栓指征者，启窗内，符合溶栓指征者，启动动溶栓，而不必
23、考溶栓，而不必考虑虑是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题2022-9-3042l 动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！动脉栓塞：溶栓！l 低灌注：？低灌注：？l 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中
24、基于分型的特殊问题 对于不适合使用对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病静脉溶栓治疗的，病程小于程小于6小时的，因小时的，因MCA阻塞导致的大面积阻塞导致的大面积梗死者梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益 症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好后越好 如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器于弹簧圈取栓器 有静脉内溶栓禁忌症的患者可以使用动脉有静脉内溶栓禁忌症的患者可以使用动脉内溶栓或机械取栓术内溶栓或机械取栓术 对于谨慎选择的患者，取栓器可以通过单对于谨慎选择的患者，取栓器可以通
25、过单用或与药物溶栓联用以达到使血管再通的用或与药物溶栓联用以达到使血管再通的作用作用 对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选择的选择 急诊颅内血管成形术和急诊颅内血管成形术和/或支架置入的效果或支架置入的效果尚不肯定尚不肯定 非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术和动脉血管成形术和/或支架的效果尚不肯定或支架的效果尚不肯定。阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定 病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急病灶同
26、侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝治疗的效果尚不明确抗凝治疗的效果尚不明确 不推荐不推荐预防早期卒中复发、阻断神经功能预防早期卒中复发、阻断神经功能恶化或改善缺血性卒中临床转归，恶化或改善缺血性卒中临床转归，不推荐不推荐中重度卒中患者使用紧急抗凝治疗中重度卒中患者使用紧急抗凝治疗处理非脑血管疾病处理非脑血管疾病 不推荐不推荐rtPA静脉溶栓后静脉溶栓后24小时内开始抗凝小时内开始抗凝治疗治疗 发病后发病后24-48小时内口服阿司匹林，初始剂量小时内口服阿司匹林，初始剂量325mg氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定不肯定静脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚静
27、脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚不肯定不肯定不推荐不推荐其他阻断糖蛋白其他阻断糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血受体的静脉用抗血小板药物小板药物不推荐不推荐静脉溶栓静脉溶栓24小时内给予阿司匹林小时内给予阿司匹林 对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，可以处方血管加压药物以改善脑血病例，可以处方血管加压药物以改善脑血流流 对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白蛋白的效果尚量白蛋白的效果尚不肯定不肯定 使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者的疗效尚者的疗效尚不肯定不肯定 药物诱导
28、高血压治疗急性缺血性卒中的效药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的效果尚果尚不肯定不肯定 不推荐不推荐扩容治疗扩容治疗 不推荐不推荐血管扩张药物（如己酮可可碱）血管扩张药物（如己酮可可碱）对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，继续在急性期进行他汀类药药物的患者，继续在急性期进行他汀类药物治疗是合理的选择物治疗是合理的选择 诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯定定 急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激光治疗的效果不肯定光治疗的效果不肯定 现有的所谓具有神经保护作用的药物都不现有的所谓
29、具有神经保护作用的药物都不能有效改善缺血性卒中的预后能有效改善缺血性卒中的预后，因此，不，因此，不推荐其他神经保护药物推荐其他神经保护药物 高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可能有害。除非卒中继发于空气栓塞，否则，能有害。除非卒中继发于空气栓塞，否则，不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者 严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指征严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指征或影像学检查提示小范围梗死核心伴大范或影像学检查提示小范围梗死核心伴大范围风险区（如半暗带），或颈动脉内膜切围风险区（如半暗带），或颈动脉内膜切除术（除术（CEA）术后出现急
30、性神经功能缺损，）术后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位血栓形成时，怀疑手术部位血栓形成时，进行急诊进行急诊CEA的证据不充分的证据不充分 进展性卒中或频繁进展性卒中或频繁TIA，进行急诊进行急诊CEA的证的证据不充分据不充分入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗 包含康复的综合专业卒中护理包含康复的综合专业卒中护理 可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗 对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防深静脉血栓形成深静脉血栓形成；无法使用抗凝药物者，无法使用抗凝药物者，阿司匹林是合理的选择阿司匹林是合理的选择，可使用间断体
31、表可使用间断体表加压设备治疗加压设备治疗 推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前进行吞咽功能评估进行吞咽功能评估 不能经口进食固体食物和液体食物的患者不能经口进食固体食物和液体食物的患者可以使用鼻饲管、鼻十二指肠管或经皮内可以使用鼻饲管、鼻十二指肠管或经皮内镜胃造瘘管喂食镜胃造瘘管喂食 较轻的患者早期进行运动及采取预防卒中较轻的患者早期进行运动及采取预防卒中亚急性并发症的措施亚急性并发症的措施 推荐早期干预，预防卒中复发推荐早期干预，预防卒中复发入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗 常规进行营养补充尚未发现获益常规进行营养补充尚未发现获益 常规使用
32、预防性抗生素尚未发现获益常规使用预防性抗生素尚未发现获益 不推荐常规留置尿管不推荐常规留置尿管入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗 大面积脑梗死患大面积脑梗死患者推荐卒中后第者推荐卒中后第一天采取减低水一天采取减低水肿风险的措施肿风险的措施急性神经并发症的治疗急性神经并发症的治疗卧床，避免和处理引卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等、咳嗽便秘等 去骨瓣减压能够有效预防和治疗占位性小脑梗去骨瓣减压能够有效预防和治疗占位性小脑梗死引起的脑疝和脑干压迫
33、死引起的脑疝和脑干压迫 减压手术治疗大脑半球的恶性脑水肿有效，可减压手术治疗大脑半球的恶性脑水肿有效，可能因此挽救生命能因此挽救生命 卒中后癫痫卒中后癫痫者，者，抗癫痫药物应个体化抗癫痫药物应个体化 继发急性脑水肿采用脑室引流有效继发急性脑水肿采用脑室引流有效 虽然推荐对病情逐渐恶化的大面积脑梗死虽然推荐对病情逐渐恶化的大面积脑梗死后恶性脑水肿患者进行强化药物治疗，但后恶性脑水肿患者进行强化药物治疗，但是这些治疗方法的效果还不肯定是这些治疗方法的效果还不肯定 不推荐预防性使用抗惊厥药物不推荐预防性使用抗惊厥药物急性神经并发症的治疗急性神经并发症的治疗“中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”切记:时间就是大脑！Step 1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step 2Step 3“三步走”策略二级预防二级预防他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2019;38:1110-1112二级预防二级预防
