1、慢性间质性肾病伴肾小管酸中毒肾脏的酸碱平衡调节:HCO3-重吸收H+分泌 NH4+的产生与分泌 HPO42-与H2PO4-的比例调节肾脏对酸碱平衡的调节 肾脏对酸碱平衡的调节主要有碱（HCO3-）的重吸收和可滴定的酸（H+）的排泄两方面。无论是碱的重吸收还是可滴定的酸的排泄都需要有H+排入管腔，每一份H+的排出都同时有一份HCO3-入血，使体液pH值上升。H2O+CO2 HCO3-+H+肾脏对酸碱平衡的调节 近端小管近端小管 碱的重吸收：碱的重吸收：重吸收8590的HCO3-远端小管和集合管远端小管和集合管 可滴定酸的排泌：可滴定酸的排泌：可滴定酸的排泄：Na2HPO4+H+NaH2PO4+N
2、a+NH3+H+NH4+重吸收剩余的HCO3-HCO3-的重吸收 近曲小管近曲小管 管腔管腔 管周管周 Na+Na+HCO3-Na-K -ATPase H+K+CA HCO3-CA CO2 Na+H20H2O HCO3-的重吸收 远端小管和集合管：远端小管和集合管：管腔管腔 管周管周 HCO3-Cl-H+-ATPase H+HCO3-CA CACO2 H20H2O 可滴定酸的排泄 磷酸盐的酸化 磷酸盐主要来自于肾小球的滤过作用，HPO42-与H2PO4-的比例与血浆相同（4：1，主要为碱性磷酸盐）。当原尿流经远曲小管和集合管时，上皮细胞不断向管腔内分泌H+，使尿液pH值降低。作用有限。当尿液p
3、H值低于5.0时，尿中所有的磷酸盐都已转化为H2PO4-，进一步增加的排泄就要通过NH3来完成。可滴定酸的排泄 NH4+的分泌 NH3由上皮细胞中的谷氨酰胺分解产生，能通过细胞膜自由地向浓度较低的小管液中扩散。NH3的排泌与H+的排泌密切相关，两者相互促进。NH3与H+结合生成NH4+，小管液中NH3的浓度下降，使更多的NH3进入小管液中。代酸时，代偿性改变的90%由增加NH4+的排泄来完成。慢性间质性肾病病因多种机制多样肾小管间质炎症损伤 肾脏外观缩小，瘢痕化 肾间质纤维化 肾小管萎缩、功能损伤病因：感染 免疫 药物 代谢 遗传 血液疾病 其他临床表现：严重贫血 肾小管功能损伤诊断：肾小管功
4、能评估 肾活检治疗：消除诱因 支持对症 血液净化肾小管酸中毒概念病因：近端肾小管HCO3-重吸收障碍远端肾小管功能H+分泌障碍或二者同时存在共同表现血浆AG正常 AG=Nac1-HCO3高氯性代谢性酸中毒分类 根据受损部位及临床特点：1型RTA：远端小管远端小管 泌H+障碍 2型RTA：近端小管近端小管 重吸收HCO3-障碍 3型RTA：兼有1型和2型特征 4型RTA：高钾血症性肾小管酸中毒，醛固酮分泌减少/肾小管对醛固酮反应差1型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy,4th edition氯化铵负荷试验 机理：口服一定量的酸性药物氯
5、化铵，人为地使机体产生酸血症(NH4Cl+H2CO3 (NH2)2CO+2HCl+2H2O)。正常情况下，远端肾小管可主动分泌过多的H+，使血液pH维持正常。此时，尿液的pH值明显下降。dRTA者无法处理这种额外的酸负荷，因此血液pH值下降而尿液却无明显变化。氯化铵负荷试验 方法：1.试验日早餐后给氯化铵(0.3g/片)按0.1g/kg体重，一次顿服。2.服药前查尿pH，服药后2h,4h,6h及8h分别留尿测pH。3.服药后23h之间测血气。氯化铵负荷试验 参考值：（当血PH 7.35时）正常人 尿pH 5.5 dRTA 尿pH 5.5 氯化铵负荷试验注意：1.此试验仅用于不完全性肾小管酸中毒
6、者，（血HCO3-为20mmol/L左右）。已有酸中毒者禁做。2.服氯化铵可有恶心、上腹不适等，故在饭后服用。3.有肝病者可用氯化钙代替（氯化铵在肝中代谢）。2型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy,4th edition诊断 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 低钾血症，尿钾增多 酸中毒不严重时尿液呈碱性，酸中毒严重时尿液呈酸性 疑似病例可行碳酸氢盐排泄试验碳酸氢盐重吸收试验 机理：正常人经肾小球滤出的HCO3-几乎可100%被重吸收，以保证体内有足够的NaCO3起缓冲作用。pRTA者，近端肾小管HCO3-阈值降低，而远端肾小管对HCO
7、3-的重吸收能力有限，大量HCO3-自尿中排出。患者血液中因NaCO3不足导致酸中毒，但尿液却因为排出过多的HCO3-而偏碱性。HCO3-肾阈值 当尿中开始出现HCO3-时(pH=6.2)时的血HCO3-浓度 正常值：25-26mmol/L 尿pH6.2，此时血HCO3-即为肾阈值 尿pH6.2，予碳酸氢钠口服或静点，至尿pH达6.2，测血气，血气HCO3-即为肾阈值 pRTA患者HCO3-肾阈值降低碳酸氢盐重吸收试验 方法：1.试验前测血气，若HCO3-25mmol/L，予5%NaHCO3静脉点滴(1ml/min)2.定期(30min)测血HCO3-浓度 3.至HCO3-为2527mmol/
8、L时，留血尿分别测二者的Cr和HCO3-，计算HCO3-滤过部分排泄率(FEHCO3-)：(UHCO3-x BCr)(BHCO3-x UCr)FEHCO3-=x100碳酸氢盐重吸收试验 参考值：正常人 FEHCO3-15%有诊断意义注：1.FEHCO3-8-10提示pRTA。2.FEHCO3-在28%之间，提示轻中度pRTA。3.FEHCO3-小于35%，支持dRTA的诊断。AG正常高氯性酸中毒低钾血症IV型RTA尿PH5.5，尿NH4+减少高钾血症尿PH5.5，尿HCO3-增多兼有两者I型RTAII型RTAIII型RTA治疗：纠正酸中毒 2型RTA：10-20mmol/(kgd)，首选枸橼酸钠、枸橼酸钾混合物；限钠饮食 1型RTA：所需碱量较少，1-2mmol/(kgd)，可用枸橼酸钠钾或碳酸氢钠纠正血钾防治并发症：肾结石、肾钙化、骨病
