1、恶性肿瘤患者 血液学表现河北医科大学第二医院 徐世荣 张学军 第一类 肿瘤相关性贫血 1.1.慢性疾病贫血（慢性疾病贫血（ACDACD）是非血液肿瘤疾病最常见类型，是肿瘤患是非血液肿瘤疾病最常见类型，是肿瘤患者的早期表现，呈轻度或中等度贫血。者的早期表现，呈轻度或中等度贫血。ACDACD系正细胞性、正色素性贫血，网织红系正细胞性、正色素性贫血，网织红细胞（细胞（RetRet）减少，骨髓贮铁正常或增加，）减少，骨髓贮铁正常或增加，铁利用障碍，血清铁（铁利用障碍，血清铁（SLSL）及总铁结合率）及总铁结合率（TIBCTIBC）减低，血清铁蛋白（）减低，血清铁蛋白（SFSF）正常或）正常或增高。增高
2、。1.1.慢性疾病贫血（慢性疾病贫血（ACDACD）血清红细胞生成素（血清红细胞生成素（EPO）水平减）水平减低低肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介）、白细胞介素素-1（IL-1）等负调控因子增加）等负调控因子增加EPO生成生成血清血清EPORBC生成生成 影响铁代谢影响铁代谢TNF IL-1 IFN 贫血贫血ACD的贫血机制的贫血机制 1.1.慢性疾病贫血（慢性疾病贫血（ACDACD）Glaspy等报道等报道1047例肿瘤伴发例肿瘤伴发ACD患者，患者，应用人类基因重组应用人类基因重组EPO（rHuEPO）治）治疗，结果血红蛋白（疗，结果血红蛋白（Hb）上升）上升2.0g/dl者
3、者占占54.4%，1.0g/dl者占者占75.1%，输血量，输血量减少，治疗后所有患者生活质量和一般减少，治疗后所有患者生活质量和一般情况均明显改善。情况均明显改善。2.2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓转移可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓转移小细胞肺癌小细胞肺癌乳腺癌乳腺癌肝癌肝癌前列腺癌前列腺癌胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤淋巴瘤淋巴瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤2.2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）临床可有骨骼疼痛临床可有骨骼疼痛中等度或重度贫血，中等度或重度贫血，Ret轻度增加，外周轻度增加，外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒
4、细胞，血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，俗称俗称“幼红幼红-幼粒细胞性贫血幼粒细胞性贫血”，白细胞，白细胞（WBC）数正常或增加，血小板（）数正常或增加，血小板（BPC）数呈中等度或轻度增高亦可减少，数呈中等度或轻度增高亦可减少，2.2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓穿刺或活检：可见成团或成簇的转骨髓穿刺或活检：可见成团或成簇的转移瘤细胞，此种细胞形态特征虽依原发移瘤细胞，此种细胞形态特征虽依原发肿瘤而异，但通常具有细胞体积大，胞肿瘤而异，但通常具有细胞体积大，胞浆嗜碱性强，胞核大而圆，核仁清楚，浆嗜碱性强，胞核大而圆，核仁清楚，成团聚集等特征，如并有骨髓纤维化更
5、成团聚集等特征，如并有骨髓纤维化更加重贫血。加重贫血。主要治疗原发病，亦可用主要治疗原发病，亦可用rHuEPO治疗治疗。3 3、获得性单纯红细胞再生、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（障碍性贫血（PRCAPRCA）主要继发于以下疾病主要继发于以下疾病胸腺瘤胸腺瘤淋巴瘤淋巴瘤小细胞肺癌小细胞肺癌慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）乳腺癌乳腺癌胃癌胃癌 3 3、获得性单纯红细胞再生、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（障碍性贫血（PRCAPRCA）实验室检查实验室检查血常规除贫血外血常规除贫血外,白细胞及血小板数正常白细胞及血小板数正常骨髓象幼稚红细胞显著减少（骨髓象幼稚红细胞显著减少（
6、5%）血清存在抗血清存在抗EPO抗体抗体 3 3、获得性单纯红细胞再生、获得性单纯红细胞再生 障碍性贫血（障碍性贫血（PRCAPRCA）治疗治疗治疗原发病治疗原发病应用应用rHuEPO肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素环孢菌素环孢菌素A（CsA）雄性激素雄性激素 4 4、失血性贫血或营养性贫血、失血性贫血或营养性贫血失血性贫血原因失血性贫血原因胃肠道肿瘤的消化道出血胃肠道肿瘤的消化道出血肾癌，膀胱癌的泌尿道出血肾癌，膀胱癌的泌尿道出血妇科恶性肿瘤的生殖道出血而致铁缺乏。妇科恶性肿瘤的生殖道出血而致铁缺乏。4 4、失血性贫血或营养性贫血、失血性贫血或营养性贫血原因原因消化吸收障碍，摄入不足消化吸收障碍
7、，摄入不足恶病质状态恶病质状态化疗、放疗反应化疗、放疗反应 使叶酸、维生素使叶酸、维生素B12及铁缺乏及铁缺乏 4 4、失血性贫血或营养性贫血、失血性贫血或营养性贫血实验室检查实验室检查小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 SL降低，降低，TIBC增加，增加，SF增高增高 骨髓贮铁减少骨髓贮铁减少巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血 4 4、失血性贫血或营养性贫血、失血性贫血或营养性贫血治疗治疗补充铁补充铁剂剂维生素维生素B12叶酸叶酸输浓缩红细胞输浓缩红细胞 5 5、治疗相关性贫血、治疗相关性贫血恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血功能受恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血功能受抑制引起贫血。抑制引起贫
8、血。贫血较粒细胞和血小板减少恢复慢，常呈慢性贫血较粒细胞和血小板减少恢复慢，常呈慢性和持续性，有时出现大红细胞性和骨髓红系病和持续性，有时出现大红细胞性和骨髓红系病态造血。态造血。rHuEPO治疗有效，可改善病人生活质量治疗有效，可改善病人生活质量。6、肿瘤相关、肿瘤相关 性溶血性贫血性溶血性贫血（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）温抗体型温抗体型AIHA病因病因霍奇金氏病霍奇金氏病(HD)非霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)CLL血管免疫母细胞淋巴结病血管免疫母细胞淋巴结病多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM)，巨球蛋白血症，巨球蛋白血症(WM)卵巢癌卵巢癌,乳腺
9、癌乳腺癌,肺癌肺癌,结肠癌结肠癌,肾癌肾癌Kaposi肉瘤肉瘤（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）冷抗体型冷抗体型AIHA，即冷凝集素综合征，即冷凝集素综合征（CAS）病因）病因HD，NHL，CLL，MM，WM慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML），类癌），类癌（Carcinoid Tumor）肾上腺皮质肿瘤等肾上腺皮质肿瘤等（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）温抗体型温抗体型AIHA实验室检查实验室检查直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，主）阳性，主要抗体是要抗体是IgG，其次是，其次是IgA、IgM。（1）自身免疫
10、性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）冷抗体型冷抗体型AIHA实验室检查实验室检查冷凝集素（冷凝集素（CA）阳性，）阳性，4效价可高达效价可高达1：1000，1：10000或更高，主要为或更高，主要为IgM，可以是可以是IgG，也可以是，也可以是IgM和和IgG混合性混合性CA，其，其CA有抗红细胞有抗红细胞I或或i。（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）我院曾见到一例我院曾见到一例62岁（女性）岁（女性）NHL伴发伴发CAS患者，因面色苍黄，乏力，发热患者，因面色苍黄，乏力，发热（38）半个月，重度贫血外貌，巩膜）半个月，重度贫血外貌，巩膜轻度黄染，颌下、颈
11、部、腋下及腹股沟轻度黄染，颌下、颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大，有的融合，肝肋缘下淋巴结肿大，有的融合，肝肋缘下4cm，脾大平脐，中等硬。实验室检查：脾大平脐，中等硬。实验室检查：Hb 45g/L,WBC 13.8109，BPC 210109 Ret 10，骨髓象示增生性贫血。，骨髓象示增生性贫血。（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）DAT（）。耳垂血（）。耳垂血RBC有自身凝集，有自身凝集，多次配血未成。血库报告：（多次配血未成。血库报告：（1）患者血）患者血清凝集自身清凝集自身RBC；（；（2）患者）患者RBC在盐水在盐水中凝集；（中凝集；（3）RBC 223745
12、盐水中洗涤以后与抗盐水中洗涤以后与抗A、抗、抗B血血 清凝集；清凝集；（4）患者血清凝集）患者血清凝集O型型RBC；（；（5）无）无法鉴定血型和配血。法鉴定血型和配血。CA：4效价为效价为 1：8089（正常（正常4 1：32）。颈部淋巴结病）。颈部淋巴结病理活检提示理活检提示NHL，胸片示两肺点状阴影。，胸片示两肺点状阴影。（1）自身免疫性溶血性贫血）自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）诊断为诊断为NHL肺部浸润，继发性肺部浸润，继发性CAS。用。用CHOP方案（长春新碱、环磷酰胺、阿方案（长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）霉素、泼尼松）2个疗程，个疗程，1个月以后病个月以后病情好转，体温正
13、常，全身淋巴结缩小，情好转，体温正常，全身淋巴结缩小，肝脾回缩，肝脾回缩，RBC自身凝集消失。自身凝集消失。CA效价效价4 1：32，复查血型为，复查血型为O型，型，Hb 100g/L,Ret降至降至1，住院，住院1个月病情缓解出院。个月病情缓解出院。（2）微血管病溶血性贫血）微血管病溶血性贫血 microangiopathic hemolytic anemia（）（）详见血栓性微血管疾病详见血栓性微血管疾病 （3）药物诱发溶血性贫血）药物诱发溶血性贫血丝裂霉素丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长春新碱，长，顺铂，博莱霉素，长春新碱，长春花碱，氟脲嘧啶，环磷酰胺，阿霉素等可诱春花碱，氟脲嘧啶，环磷酰
14、胺，阿霉素等可诱发发MAHA。DDP、马法兰、甲氨喋呤、鬼臼噻、马法兰、甲氨喋呤、鬼臼噻吩甙等可以引起温抗体型吩甙等可以引起温抗体型AIHA，类似于大剂，类似于大剂量青霉素半抗原型。量青霉素半抗原型。6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷患者，应用患者，应用ADR可出现类似氧化剂作用致溶血可出现类似氧化剂作用致溶血性贫血，停药后可恢复性贫血，停药后可恢复。肿瘤相关性红细胞增多症肿瘤相关性红细胞增多症病因病因肾癌肾癌肝癌肝癌小脑血管母细胞瘤小脑血管母细胞瘤肿瘤切除后，红细胞可以恢复正常。肿瘤切除后，红细胞可以恢复正常。肿瘤相关性红细胞增多症肿瘤相关性红细胞增多症国内魏贤文等报道国内魏贤文等
15、报道1例原发性肝癌患者伴例原发性肝癌患者伴发真性红细胞增多症（发真性红细胞增多症（PV），行肝动脉），行肝动脉内灌注化疗药物及栓塞治疗，随着癌肿内灌注化疗药物及栓塞治疗，随着癌肿组织的缩小，血常规恢复正常组织的缩小，血常规恢复正常 第三类 肿瘤相关性白 细胞异常 1、中性粒细胞增多或、中性粒细胞增多或 类白血病样反应类白血病样反应引起轻度至中度中性粒细胞增多引起轻度至中度中性粒细胞增多胃癌，肝癌，胰腺癌胃癌，肝癌，胰腺癌肺癌肺癌淋巴瘤，淋巴瘤，MM黑色素瘤黑色素瘤 1、中性粒细胞增多或、中性粒细胞增多或 类白血病样反应类白血病样反应中性粒细胞类白血病样反应中性粒细胞类白血病样反应 肿瘤广泛转移
16、或坏死时可出现肿瘤广泛转移或坏死时可出现外 周 血 白 细 胞 外 周 血 白 细 胞 5 0 1 09/L，有 时 高 达，有 时 高 达100200109/L，并出现幼稚粒细胞，并出现幼稚粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶（中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高，其）积分增高，其机制可能由于某些肿瘤细胞分泌集落刺激因子机制可能由于某些肿瘤细胞分泌集落刺激因子（CSFs）刺激骨髓造血。）刺激骨髓造血。2、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多病因病因HD，NHL，MM，CML脑瘤脑瘤上皮肿瘤，黑色素瘤，肺癌上皮肿瘤，黑色素瘤，肺癌嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 2、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多发生机制发
17、生机制肿瘤细胞分泌某些嗜酸性粒细胞生成因子和嗜肿瘤细胞分泌某些嗜酸性粒细胞生成因子和嗜酸性粒细胞趋化因子样作用的多肽，一方面动酸性粒细胞趋化因子样作用的多肽，一方面动员骨髓产生嗜酸性粒细胞；另一方面动员嗜酸员骨髓产生嗜酸性粒细胞；另一方面动员嗜酸性粒细胞从骨髓释放到外周血；性粒细胞从骨髓释放到外周血；局部受到持续刺激，如局部放疗，使组织胺不局部受到持续刺激，如局部放疗，使组织胺不断释放入血，引起骨髓和血液中嗜酸性粒细胞断释放入血，引起骨髓和血液中嗜酸性粒细胞增多。增多。2、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多我院见到我院见到1例例NHL（期期B）患者以长期）患者以长期发热（发热（37.838）嗜
18、酸性粒细胞增多）嗜酸性粒细胞增多（4.07.0109L。4050）三个）三个月为首发表现。月为首发表现。3、中性粒细胞减少、中性粒细胞减少病因病因某些肿瘤骨髓转移某些肿瘤骨髓转移肿瘤相关脾功能亢进肿瘤相关脾功能亢进大剂量放疗和强力化疗后的骨髓抑制期大剂量放疗和强力化疗后的骨髓抑制期可致中性粒细胞缺乏可致中性粒细胞缺乏 3、中性粒细胞减少、中性粒细胞减少实验室检查实验室检查 外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞；胞；治疗治疗 严重粒细胞缺乏可应用粒细胞严重粒细胞缺乏可应用粒细胞-巨噬细胞巨噬细胞集落刺激因子（集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集）或粒细胞集落刺
19、激因子（落刺激因子（G-CSF），使造血恢复），使造血恢复。4、治疗相关性骨髓增生异常综合、治疗相关性骨髓增生异常综合 /冶疗相关性急性髓系白血病冶疗相关性急性髓系白血病 （t-MDS/t-AML）病因病因恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤乳腺癌，睾丸癌，卵巢癌乳腺癌，睾丸癌，卵巢癌肺癌等长期接受放化疗肺癌等长期接受放化疗造血干细胞移植数月或数年后发生。造血干细胞移植数月或数年后发生。t-MDS/t-AML能引起能引起t-MDSt-AML的化疗药物包括，的化疗药物包括，左旋丙氨酸氮芥，苯丁酸氮芥，环磷酰左旋丙氨酸氮芥，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，塞替派，长春花碱，硫唑嘌呤，甲胺，塞替派
20、，长春花碱，硫唑嘌呤，甲基苄肼，基苄肼，5氟脲嘧啶，瘤可宁，马法兰，氟脲嘧啶，瘤可宁，马法兰，卡氮芥，环已亚硝脲，马利兰，博兰霉卡氮芥，环已亚硝脲，马利兰，博兰霉素，阿霉素，米托蒽醌以及素，阿霉素，米托蒽醌以及DNA拓朴异拓朴异构酶抑制剂，如构酶抑制剂，如VP16、VM26等。等。t-MDS/t-AMLt-MDSt-AML中位潜伏期为中位潜伏期为45年，年，风险最高时间是接受治疗后风险最高时间是接受治疗后2460个月，个月，此后，平稳下降，约此后，平稳下降，约6的的t-MDSt-AML的发生于开始治疗后一年，的发生于开始治疗后一年，7年后年后发生率仅占发生率仅占16。t-MDS/t-AMLt-
21、MDS的的FAB亚型可以是亚型可以是RA、RARS、RAEB。实验室检查呈全血细胞减少或大红细胞性贫血，实验室检查呈全血细胞减少或大红细胞性贫血，骨髓象有粒系、红系、巨核系三系病态造血，骨髓象有粒系、红系、巨核系三系病态造血，以红系病态造血最为显著。以红系病态造血最为显著。t-AMLt-AML的的FABFAB亚型，继发于烷化剂者为亚型，继发于烷化剂者为M6M6M7M7，继发于继发于DNADNA拓朴异构酶抑制剂者为拓朴异构酶抑制剂者为M4M4M5M5，少，少数为急性淋巴细胞白血病。数为急性淋巴细胞白血病。t-MDS/t-AMLt-MDSt-MDSt-AMLt-AML发生机制：发生机制：骨髓干细胞
22、染色体损伤，骨髓干细胞染色体损伤，76769090t-MDSt-MDSt-AMLt-AML有克隆性染色体异常，主要为有克隆性染色体异常，主要为5 55q5q，7 77q7q，也可累计，也可累计11q 11q 2323或或21q21q2323；免疫监护缺陷，未冶疗的恶性肿瘤患者，已伴免疫监护缺陷，未冶疗的恶性肿瘤患者，已伴有免疫缺陷，放化疗的免疫抑制，更加重损有免疫缺陷，放化疗的免疫抑制，更加重损伤的机体免疫系统；伤的机体免疫系统；放化疗对骨髓的直接毒性等。放化疗对骨髓的直接毒性等。t-MDS/t-AML我院曾见到我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受塞替例乳腺癌患者分别接受塞替派治疗派治疗2年、年、
23、5年后发生年后发生t-MDS（1例例 RA，1例例RAEB），），1例例RA24个月以后演变为个月以后演变为t-AML（M5b），（此），（此2例均死亡）。例均死亡）。第四类 肿瘤相关性血 小板异常 1、血小板增多、血小板增多病因病因卵巢癌，乳腺癌卵巢癌，乳腺癌NHLNHL，HDHD，CMLCML等等 常伴有高凝状态，易引起血栓栓塞并常伴有高凝状态，易引起血栓栓塞并发症。发症。1、血小板增多、血小板增多机制机制 可能由于某些肿瘤患者体内存有刺可能由于某些肿瘤患者体内存有刺激巨核细胞生长的因子，使骨髓巨激巨核细胞生长的因子，使骨髓巨核细胞增殖而使血小板产生增加核细胞增殖而使血小板产生增加 1、血
24、小板增多、血小板增多我院见到我院见到1例结肠癌伴发血小板增多例结肠癌伴发血小板增多征（征（BPC 1400109L）患者，经）患者，经手术肿瘤切除和化疗后血小板逐渐手术肿瘤切除和化疗后血小板逐渐下降。下降。2 2、血小板减少、血小板减少病因病因肿瘤患者应用一般剂量细胞毒药物后肿瘤患者应用一般剂量细胞毒药物后大剂量放疗或强烈化疗后的骨髓抑制大剂量放疗或强烈化疗后的骨髓抑制某些化疗药物，如某些化疗药物，如MMC、亚硝基脲可引、亚硝基脲可引起长期血小板减少起长期血小板减少肿瘤相关性脾肿大使血小板破坏增加。肿瘤相关性脾肿大使血小板破坏增加。2 2、血小板减少、血小板减少病因病因肿瘤浸润骨髓肿瘤浸润骨髓
25、血小板消耗过多，如血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等、伴发感染等以及以及MAHA。免疫性血小板减少性紫癜（免疫性血小板减少性紫癜（ITP）常见于）常见于NHL、HD、CLL，亦可见于肺癌、乳腺，亦可见于肺癌、乳腺癌及睾丸肿瘤等。癌及睾丸肿瘤等。2 2、血小板减少、血小板减少最近我们见到最近我们见到1例例70岁（男性）恶性淋巴岁（男性）恶性淋巴瘤伴发瘤伴发ITP，BPC3.0109骨髓象示巨核骨髓象示巨核细胞成熟受阻，血小板抗体阳性。还可细胞成熟受阻，血小板抗体阳性。还可见于肿瘤浸润骨髓，血小板消耗过多，见于肿瘤浸润骨髓，血小板消耗过多，如如DIC、伴发感染等以及、伴发感染等以及MAHA。3、
26、血小板功能异常、血小板功能异常骨髓增生性疾病（骨髓增生性疾病（MPD），部分），部分MM或或WM等伴发出血，血小板数不减少，甚等伴发出血，血小板数不减少，甚至增多，可能与血小板功能异常，血小至增多，可能与血小板功能异常，血小板促凝活性下降，板促凝活性下降，ADP、肾上腺素或、肾上腺素或5-羟色胺（羟色胺（Serotonin，5-HT）释放减少有）释放减少有关关。第五类 肿瘤相关性噬血 细胞综合征 噬血细胞综合征噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）病因病因胃癌胃癌HD，NHL，CLL，MMMDS，AL恶性组织细胞病（恶性组织细胞病（MH）胸腺瘤胸腺瘤免疫异常
27、免疫异常恶性肿瘤恶性肿瘤细胞免疫系统细胞免疫系统异常激活如异常激活如Th1、Tc高细胞因子血症高细胞因子血症肿瘤前状态肿瘤前状态造血受抑造血受抑巨噬细胞、组织细巨噬细胞、组织细胞活化、增生胞活化、增生骨髓浸润骨髓浸润有或无诱发因素，如有或无诱发因素，如EB病毒感染病毒感染IL-1、2、6TNF-TNF-TNF-TNF-全血细胞减全血细胞减少少发热、肝功发热、肝功能、凝血异能、凝血异常、高脂血常、高脂血症症DIC吞噬作用吞噬作用M-CSF、TNF-、IL-1、6TNF-TNF-IL-1肿瘤相关性HPS发生机制噬血细胞综合征噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）
28、临床特点临床特点发热，皮疹，面色苍白，消瘦，消化道发热，皮疹，面色苍白，消瘦，消化道出血，黄疸，淋巴结、脾脏肿大及神经出血，黄疸，淋巴结、脾脏肿大及神经系统症状（抽搐、颈项强直、共济失调、系统症状（抽搐、颈项强直、共济失调、颅神经麻痹、肢体瘫痪等）颅神经麻痹、肢体瘫痪等）噬血细胞综合征噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）实验室检查实验室检查两系或三系血细胞减少，骨髓噬血细胞两系或三系血细胞减少，骨髓噬血细胞（吞噬红细胞、白细胞、血小板）增多（吞噬红细胞、白细胞、血小板）增多（2%），肝功能异常，转氨酶和胆红），肝功能异常，转氨酶和胆红素增高。如不及时治疗，
29、病死率高达素增高。如不及时治疗，病死率高达80%。噬血细胞综合征噬血细胞综合征 （Hemophagocytic Syndrome，HPS）治疗治疗主要包括主要包括VP16等化疗药物，配合大剂等化疗药物，配合大剂量静脉输注丙种球蛋白（量静脉输注丙种球蛋白（IVIG），糖皮），糖皮质激素、环孢菌素质激素、环孢菌素A，细胞因子，根据临，细胞因子，根据临床情况选用抗生素，抗霉菌药物，抗病床情况选用抗生素，抗霉菌药物，抗病毒药物。毒药物。第六类肿瘤相关性凝血异常 1、播散性血管内凝血、播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）病因病因恶性肿瘤
30、肿瘤晚期或有广泛转移者恶性肿瘤肿瘤晚期或有广泛转移者前列腺癌，膀胱癌，肾癌，乳腺癌，卵前列腺癌，膀胱癌，肾癌，乳腺癌，卵巢癌巢癌肺癌，胃癌，胰腺癌，胆囊癌，结肠癌，肺癌，胃癌，胰腺癌，胆囊癌，结肠癌，肝癌，食管癌肝癌，食管癌 1、播散性血管内凝血、播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）病因病因 平滑肌肉瘤，黑色素瘤，血管内皮细胞平滑肌肉瘤，黑色素瘤，血管内皮细胞瘤及神经母细胞瘤瘤及神经母细胞瘤各型各型AL化疗前后，主要为急性髓系白血化疗前后，主要为急性髓系白血病（病（AML），急性淋巴细胞白血病），急性淋巴细胞白血病（ALL）和
31、）和CML急变。其中以急性早幼急变。其中以急性早幼粒细胞白血病（粒细胞白血病（APL）最多见）最多见 2、血栓微血管疾病、血栓微血管疾病（thrombotic microangiopathy，TMA）主要为栓塞性血小板减少性紫癜（主要为栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒性综合征（和溶血性尿毒性综合征（HUS），均有），均有血小板减少和血小板减少和MAHA伴循环内血小板聚伴循环内血小板聚集综合征，同属集综合征，同属TMA或多发性微血管血或多发性微血管血栓。栓。2、血栓微血管疾病、血栓微血管疾病（thrombotic microangiopathy，TMA）病因病因胃癌，乳腺癌胃癌，乳腺
32、癌小细胞肺癌，鳞癌小细胞肺癌，鳞癌HD，NHL胸腺瘤胸腺瘤前列腺癌前列腺癌转移瘤转移瘤 2、血栓微血管疾病、血栓微血管疾病（thrombotic microangiopathy，TMA）临床特点临床特点典型典型TTP患者有血小板减少，患者有血小板减少，MAHA，神经系统症状，肾功能不全及发热五联神经系统症状，肾功能不全及发热五联征。表现进行性贫血、出血加重、黄疸、征。表现进行性贫血、出血加重、黄疸、呼吸困难。呼吸困难。2、血栓微血管疾病、血栓微血管疾病（thrombotic microangiopathy，TMA）实验室检查实验室检查Hb、Plt减少、减少、Ret增高，外周血涂片可增高，外周血
33、涂片可见幼稚红细胞、钢盔状红细胞、破碎红见幼稚红细胞、钢盔状红细胞、破碎红细胞等。而细胞等。而HUS更多见于肾功能衰竭，更多见于肾功能衰竭，有时两者重叠称有时两者重叠称TTP/HUS。2、血栓微血管疾病、血栓微血管疾病（thrombotic microangiopathy，TMA）发病机制发病机制可能是抗原与抗体免疫复合物损伤血管内皮细可能是抗原与抗体免疫复合物损伤血管内皮细胞，释放血管假性血友病因子（胞，释放血管假性血友病因子（vWF）多聚体）多聚体（ULvWF）与血小板表面糖蛋白（）与血小板表面糖蛋白（Gp）结合，）结合，使血小板聚集及纤维蛋白原沉积，透明血栓闭使血小板聚集及纤维蛋白原沉积
34、，透明血栓闭塞毛细血管和前毛细血管小动脉，塞毛细血管和前毛细血管小动脉，50%肿瘤相肿瘤相关关TMA合并合并DIC。3、肿瘤相关血栓性并发症、肿瘤相关血栓性并发症发生率发生率恶 性 肿 瘤 患 者 血 栓 形 成 发 生 率恶 性 肿 瘤 患 者 血 栓 形 成 发 生 率111%尸检发生率可达尸检发生率可达50%3、肿瘤相关血栓性并发症、肿瘤相关血栓性并发症病因病因胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌胃癌，结肠癌胃癌，结肠癌卵巢癌，胆囊癌卵巢癌，胆囊癌原发性脑瘤原发性脑瘤MPD等等 3、肿瘤相关血栓性并发症、肿瘤相关血栓性并发症病理病理深部静脉血栓形成和肺栓塞深部静脉血栓形成和肺栓塞肝静脉和门静脉血栓，动脉
35、血栓肝静脉和门静脉血栓，动脉血栓非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎上腔静脉血栓形成等。上腔静脉血栓形成等。3、肿瘤相关血栓性并发症、肿瘤相关血栓性并发症发病机制发病机制某些肿瘤细胞释放组织因子（某些肿瘤细胞释放组织因子（TF）激活）激活凝血因子凝血因子、，如果伴发，如果伴发DIC可以引可以引起抗凝血酶起抗凝血酶（AT-）、蛋白）、蛋白C、蛋白、蛋白S消耗，更加重血栓形成；消耗，更加重血栓形成；某些肿瘤患者体内血浆凝血因子某些肿瘤患者体内血浆凝血因子、增加；增加；3、肿瘤相关血栓性并发症、肿瘤相关血栓性并发症发病机制发病机制血管通透因子（血管通透因子（Vascular permeabl
36、y Vascular permeably factor,VPFfactor,VPF）和血管内皮生长因子）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth vascular endothelial growth factor,VEGFfactor,VEGF）表达增加，刺激血管内）表达增加，刺激血管内皮细胞增殖，纤维蛋白沉积。皮细胞增殖，纤维蛋白沉积。4、获得性血管假性血友病、获得性血管假性血友病 （von Willebrand disease,vWD）病因病因肾脏肿瘤，肾脏肿瘤，NHL，HD，MPD临床表现临床表现轻度至严重程度出血，包括皮肤、内脏轻度至严重程度出血，包
37、括皮肤、内脏出血或女性月经过多，少数患者有关节出血或女性月经过多，少数患者有关节腔、肌肉和其它部位出血，无家族史。腔、肌肉和其它部位出血，无家族史。4、获得性血管假性血友病、获得性血管假性血友病 （von Willebrand disease,vWD）实验室检查实验室检查 出血时间（出血时间（BT）和凝血时间（）和凝血时间（CT）延长，）延长，：C（因子（因子促凝活性）、促凝活性）、：RAg（vWF抗原）和抗原）和vWF-Rc（vWF-瑞斯托瑞斯托霉素辅因子）减少或接近正常。霉素辅因子）减少或接近正常。5、获得性血友病、获得性血友病 （aquired hemophilia,AH）是指由于体内产
38、生抑制因子是指由于体内产生抑制因子（F）的）的特异性自身抗体引起的出血性疾病。特异性自身抗体引起的出血性疾病。约约10的的AH患者有潜在的恶性肿瘤（实患者有潜在的恶性肿瘤（实体瘤或血液肿瘤尤其是淋巴增殖性疾体瘤或血液肿瘤尤其是淋巴增殖性疾病）。病）。5、获得性血友病、获得性血友病 （aquired hemophilia,AH）实体瘤患者与实体瘤患者与F抗体是否出现之间无一抗体是否出现之间无一定因果关系，因为免疫抑制可消除大多定因果关系，因为免疫抑制可消除大多数患者体内的抗体，而手术切除肿瘤仅数患者体内的抗体，而手术切除肿瘤仅使得部分患者抗体消失，治疗肿瘤不能使得部分患者抗体消失，治疗肿瘤不能有
39、效地清除抗体。有效地清除抗体。5、获得性血友病、获得性血友病 （aquired hemophilia,AH）治疗治疗治疗肿瘤可以清除抗体；如抗体持续存在，则治疗肿瘤可以清除抗体；如抗体持续存在，则是因为肿瘤处于晚期或转移，是一种副肿瘤综是因为肿瘤处于晚期或转移，是一种副肿瘤综合征表现，用免疫治疗也无效。合征表现，用免疫治疗也无效。在决定是否对伴在决定是否对伴AH的肿瘤患者应用免疫抑制的肿瘤患者应用免疫抑制剂时应考虑患者的年龄、肿瘤类型、出血的严剂时应考虑患者的年龄、肿瘤类型、出血的严重程度等一些其他因素。重程度等一些其他因素。6、治疗相关性血栓性并发症、治疗相关性血栓性并发症曾报道乳腺癌患者联
40、合化疗或单用三氧苯胺曾报道乳腺癌患者联合化疗或单用三氧苯胺（tamoxifen）治疗，易发生深部静脉血栓形成）治疗，易发生深部静脉血栓形成或肺栓塞；氮烯眯胺（或肺栓塞；氮烯眯胺（Darcarbazine，DTIC）单用或联用可引起单用或联用可引起Budd-Chiari综合征；综合征；AL患患者单独应用者单独应用6-硫鸟嘌呤（硫鸟嘌呤（6-TG）或与阿糖胞苷）或与阿糖胞苷（Ara-C）联合使用，可发生脾脏静脉闭塞性）联合使用，可发生脾脏静脉闭塞性疾病。疾病。CTX、5-FU可引起蛋白可引起蛋白C、蛋白、蛋白S减少。减少。门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（L-ASP）可引起纤维蛋白溶解酶）可引起纤维蛋白溶解
41、酶原、蛋白原、蛋白C、AT-水平下降，均可引起血栓形水平下降，均可引起血栓形成。成。第 七 类肿瘤相关性骨髓坏死(BMN)多见于血液恶性疾病和骨髓转移瘤，主多见于血液恶性疾病和骨髓转移瘤，主要表现全身骨骼疼痛，发热，乏力及贫要表现全身骨骼疼痛，发热，乏力及贫血。全血细胞减少，血。全血细胞减少，X线检查无特殊。线检查无特殊。BMN常被误诊。骨髓穿刺典型者有黄棕常被误诊。骨髓穿刺典型者有黄棕色粘液性液体或淡黄色液体或黄色干酪色粘液性液体或淡黄色液体或黄色干酪样物质，甚至干穿。骨髓涂片有无定型样物质，甚至干穿。骨髓涂片有无定型的嗜酸性物质，很少有完整的有核细胞，的嗜酸性物质，很少有完整的有核细胞，有
42、散在的淋巴细胞。骨髓活检结构消失，有散在的淋巴细胞。骨髓活检结构消失，其它与涂片相似。如不及时确诊和治疗，其它与涂片相似。如不及时确诊和治疗，死亡率很高。死亡率很高。恶性肿瘤患者血液学表现恶性肿瘤患者血液学表现 肿瘤相关性红肿瘤相关性红细胞增多症细胞增多症肿瘤相关性贫肿瘤相关性贫血血 肿瘤相关性噬肿瘤相关性噬血血细胞综合症细胞综合症肿瘤相关性血小板肿瘤相关性血小板异常异常肿瘤相关性白细胞肿瘤相关性白细胞异常异常肿瘤相关性凝血异肿瘤相关性凝血异常常慢性病贫血慢性病贫血骨髓病性贫血骨髓病性贫血纯红再障纯红再障失血性贫血或营养性失血性贫血或营养性贫血贫血溶血性贫血溶血性贫血血小板增多血小板增多血小板减少血小板减少血小板功能异常血小板功能异常中性粒细胞增多或类中性粒细胞增多或类白血病反应白血病反应嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少治疗相关性治疗相关性MDS治治疗相关性疗相关性AML DICTMA肿瘤相关血肿瘤相关血栓性并发症栓性并发症VWDAH治疗相关血治疗相关血栓性并发症栓性并发症
