1、第二十六章 第一节 子宫肌瘤第二节 子宫内膜癌第三节 子宫肉瘤重点难点熟悉了解掌握掌握子宫肌瘤临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则；掌握子宫内膜癌的临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及治疗方法；掌握子宫肉瘤常见组织类型及临床特征。熟悉常见的子宫肌瘤变性；熟悉子宫内膜癌的分期；熟悉子宫肉瘤治疗原则。了解子宫肌瘤病因学；了解子宫内膜癌分型及发病高危因素；了解子宫肉瘤分期。子宫肌瘤第一节子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女。一、定义确切病因不明，发病相关因素：肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性孕激素刺激肌瘤生长遗传因素二、病因1.按肌瘤生长部位分两类子宫体肌瘤
2、（90%）子宫颈肌瘤（10%）2.按其与子宫肌壁关系分为三类肌壁间肌瘤（60%70%）浆膜下肌瘤（20%）黏膜下肌瘤（10%15%）各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤三、分类子宫肌瘤分类示意图巨检肌瘤为实质性球形包块，表面光滑质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构颜色和硬度与纤维组织多少有关四、病理镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状特殊组织学类型，包括富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等肌瘤失去其原有典型结
3、构称为肌瘤变性玻璃样变：最常见 囊性变：多继发于玻璃样变红色变:多见于妊娠期或产褥期。机制不明，常有急性腹痛、发热等症状肉瘤样变：发生率仅为0.4%0.8%，多见于年龄较大者钙化：多见于血供不足的肌瘤五、肌瘤变性子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤肉瘤样变（一）症状 临床表现主要和肌瘤部位、大小、有无变性相关。常见症状：经量增多及经期延长下腹包块白带增多压迫症状腹痛六、临床表现（二）体征 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可
4、看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血（一）诊断根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块磁共振成像（MRI）检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断七、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断妊娠子宫：妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声检查可确诊。卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别。超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可鉴别诊断。子宫腺肌病：继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，超声检查及外周血CA125检测有助于诊断。
5、但有时两者可以并存。子宫恶性肿瘤 子宫肉瘤：生长迅速，超声及MRI检查有助于鉴别 子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可鉴别。治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑观察药物治疗手术治疗：切除肌瘤、切除子宫其他治疗：子宫动脉栓塞术（UAE）、高能聚焦超声（HIFU）、宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）八、治疗子宫内膜癌第二节子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤为女性生殖道三大恶性肿瘤之一
6、，占女性生殖道恶性肿瘤20%30%近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁。I 型：雌激素依赖型，较常见，均为子宫内膜样腺癌肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好型：非激素依赖型，较少见，主要有子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良分子分型：根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（MSI）、低拷贝型（CN-low）和高拷贝型（CN-high）。该分子分型对子宫内膜癌的预后有较高的预测价值，POLE突变型预后较好，而高拷贝型预后最差一、分型巨检：不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型
7、和局灶型。弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死；癌灶也可侵入深肌层或宫颈。局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。二、病理组织类型 内膜样癌：分为三级，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化肿瘤的恶性程度高。浆液性癌 黏液性癌 透明细胞癌 癌肉瘤直接蔓延淋巴转移：为子宫内膜癌的主要转移途径血行转移三、转移途径子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）四、分期期肿瘤局限于子宫体A肿瘤浸润深度10/10HPF有凝固性坏死子宫内膜间质肉瘤 低级别子宫内膜间质肉瘤：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。复发迟，预后好。高级别
8、子宫内膜间质肉瘤：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。易子宫外转移，预后差。未分化子宫肉瘤：大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，恶性度高，预后差。腺肉瘤：指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔血行播散：较常见于平滑肌肉瘤直接蔓延：多见于子宫内膜间质肉瘤淋巴转移：较少见二、转移途径症状 无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：（1）阴道不规则流血：最常见，量多少不等。（2）腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、
9、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。（3）腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。（4）压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状。体征 早期缺乏特异体征，晚期可累及肠管及腹腔。三、临床表现临床表现：术前诊断较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似辅助检查：彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断组织病理：确诊依据为组织病理学检查四、诊断治疗原则以手术为主。低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果。期和期：行筋膜外全子宫及双侧附件切除术；强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器；是否行淋巴结切除尚有争议；根据期别和病理类型，
10、术后化疗或放疗有可能提高疗效期及期：应考虑手术、放疗和化疗综合治疗五、治疗复发率高，预后差，5年生存率20%30%预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差六、预后 子宫肌瘤是最常见子宫良性肿瘤，子宫恶性肿瘤主要是子宫内膜癌和子宫肉瘤。子宫肌瘤最常见的症状是月经改变。超声检查是常用、准确的辅助检查手段。无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗，有症状或疑肉瘤变者首选手术治疗。子宫内膜癌最常见的症状为异常阴道流血，诊断性刮宫及宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，早期患者首选手术，根据有无高危因素选择相应辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。子宫肉瘤少见，常见症状为阴道不规则流血伴腹痛，确诊依据是组织学诊断。手术是主要的治疗方法，根据手术-病理分期和病理类型，选择术后辅助治疗。预后差。
