1、急诊急诊PCIPCI操作及规范操作及规范程自平程自平 急性心肌梗死急性心肌梗死再灌注治疗再灌注治疗 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好药物溶栓的缺点药物溶栓的缺点 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI级 血管再通的中位数为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血 急诊急诊PCIPCI的方式的方式p直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCIp补救（rescue，salvage）PC
2、I：溶栓失败后行PCIp即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCIp延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急诊急诊PCIPCI的优势的优势 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMI 级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 高危患者存活率较高 致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数急诊急诊PCIPCI适应症适应症转运转运PCIPCIpSTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于
3、1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。pPRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42，再梗死的发生率降低了68，中风的发生率降低了56。特别对于发病3h、年龄75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。急诊急诊PCIPCI术前用药术前用药p 抗血小板（基石）抗血小板（基石）阿司匹林阿司匹林300mg(300mg(非肠溶片，嚼服非肠溶片，嚼服)+)+氯吡氯吡格雷格雷300-600mg/300-600mg/替格瑞洛替格瑞洛180mg1
4、80mg没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量与与300 mg300 mg氯吡格雷负荷量相比，氯吡格雷负荷量相比，600 mg600 mg负荷量负荷量使主要不良心脏事件发生率下降使主要不良心脏事件发生率下降3434，而不增加，而不增加严重出血风险。严重出血风险。新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊PCI
5、PCI使用中具有优势。使用中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接受体拮抗剂在直接PCIPCI中的作用目前尚中的作用目前尚无明确答案，但无明确答案，但2019ACCF/AHA Guidelines2019ACCF/AHA Guidelines推推荐对于预期进行直接荐对于预期进行直接PCIPCI的的STEMI STEMI 患者，在进导患者，在进导管室前给予静脉注射管室前给予静脉注射GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂可能受体拮抗剂可能是合理的。是合理的。(IIb(IIb、B)B)
6、p抗凝抗凝2019 ESC Guidelines2019 ESC Guidelines：必须应用一种可：必须应用一种可 以注射的抗凝药物以注射的抗凝药物。比伐卢定优于肝素+GPb/a受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普通肝素严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30 ml/min)建议优先选用普通肝素磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（III、B）p调脂调脂稳定斑块稳定斑块2019 ACCF/AHA 2019 ACCF/AHA STEMI GuidelinesSTEMI Guidelines20192019中国专家共识中国专家共识2
7、019ESC2019ESCSTEMI GuidelinesSTEMI Guidelines所有所有STEMISTEMI患者，患者，急诊室或急诊室或PCIPCI术术前，只要没有禁前，只要没有禁忌证和不能耐受忌证和不能耐受史，均应立即启史，均应立即启动大剂量他汀治动大剂量他汀治疗，如阿托伐他疗，如阿托伐他汀钙汀钙 80mg/d80mg/d。pBRB/ACEIBRB/ACEI2019ACCF/AHA Guidelines2019ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24 小时内开始口服阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性休克风险，或其它使用口服阻
8、滞剂的禁忌症（PR 间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）(I、B)对于所有前壁位置、HF 或射血分数(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(I，A)急诊急诊PCIPCI术中术中n术中抗凝nGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂nIABP的使用的使用n 血栓抽吸及远端辅助装置血栓抽吸及远端辅助装置n球囊扩张还是支架植入球囊扩张还是支架植入n靶血管及非靶血管的鉴别及处理靶血管及非靶血管的鉴别及处理p术中抗凝术中抗凝1.普通肝素普通肝素：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通
9、肝素应用普通肝素剂量的建议：与GPb/a受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 ukg，使活化凝血时间(ACT)200s；如未与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250-350 s或300-350s。（I、C）p术中抗凝术中抗凝2.2.低分子肝素：低分子肝素：若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12 h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素不推荐普通肝素与低分子肝素
10、混用及不同低分子肝素之间交叉使用pGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂行直接行直接PCIPCI的患者无论是否置入支架，出现下列的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药。推荐剂量。推荐剂量500750pug/500750pug/次，每次间隔次，每次间隔3
11、 35min5min，总量，总量15002250pdg15002250pdg。pIABPIABP的应用的应用p IABP的应用急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI：增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。IABP应用越早越好，获益：预见性补救性。对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做推荐：2019 ACCF/AHA STEMI Guidelines 2019 ESCSTEMI Guidelines2019 中国中国STEMI指南指南推荐级别 a b 证据水平 B B Cp IABP的应用 IABP IABP的适应证的适应证 1.
12、急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）2.难治性不稳定性心绞痛 3.血流动力不稳定的高危PCI患者（左主干病变 、严重多支病变或重度左心室功能不全）4.PCI失败需过渡到外科手术 p IABP的应用p IABP的应用 IABP脱机标准临床标准：临床标准：精神状况改善，四肢温暖组织灌注好：尿量30ml/h无心衰（无啰音、无S3无恶性心律失常）血液动力学标准：血液动力学标准：心脏指数2.0L/（minm2）心律70mmHg,已经停止或用少量升压药血栓抽吸与远端保护装置血栓抽吸与远端保护装置Diver CE快速交换血栓抽吸导管Guardwire Plus装置p 血栓清除装置的分类血栓清除装置的
13、分类1.普通抽吸导管：2.机械抽吸导管：3.血栓保护装置：p 血栓保护装置血栓保护装置1.远端滤过：2.近端阻塞：3.远端阻塞：p循证医学证据循证医学证据 迄今规模最大的前瞻性随机对照试验TAPAS研究表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，1年全因死亡减少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指标改善与预后改善相关。2019年的一项荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使术后6个月死亡减少39，而机械性抽吸使术后5个月死亡增加89，采用血栓保护装置对术后4个月死亡率无影响。专门对普通抽吸导管策略荟萃分析(9项随机试验2417例患者,
14、STEMI50 的残余狭窄，此时冠脉血流正常（TIMI3 级血流）p 急性闭塞的处理急性闭塞的处理 应当是稳定血流动力学状态和恢复血运同时进行：1.稳定血流动力学状态：予以静脉输液、升压药物、正性肌力药物，必要时应用 IABP 以维持血压和组织灌注；安置心脏临时起搏器维持心率及心律 2.恢复血运：(1)冠脉内注射硝酸甘油，以除外冠脉痉挛 (2)药物不能缓解者，可重新送入球囊再次扩张闭塞部位，使血管再通，并植入支架 (3)一旦出现冠状动脉夹层，应立即于病变部位植入支架以覆盖损伤的血管内膜，稳定冠状动脉血管壁。注意：支架直径不宜过大，不宜以过高压力充盈球囊。标准以造影下，支架充盈后直径与病变近端血
15、管直径一致为宜 (4)经以上处理效果不好时考虑急诊 CABG 治疗p冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔 冠状动脉穿孔可分为3型:I型穿孔：血管腔外龛影但无造影剂外渗;型穿孔：心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗;型穿孔：造影剂从血管穿孔处(1 mm)渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室、其他解剖腔室(-CS型)I型和型穿孔一般不会导致致命后果，在经过延时球囊扩张处理后，患者的死亡与心肌梗死发生率较低。然而，大部分型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术p 穿孔的处理穿孔的处理 1.持续低压力球囊扩张:冠状动脉穿孔一经确定，立即将手边的球囊（多选用直径 2.0mm、2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2
16、6atm 压力持续 10 分钟充盈球囊封堵破孔。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张 15 45 分钟，此时可应用灌注球囊以防止因长时间扩张使远端血管血流灌注不足导致心肌缺血 p 穿孔的处理穿孔的处理 2.若球囊扩张后仍出血不止，可以鱼精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。术前应用 阿昔单抗 患者，可输注血小板 6 10 单位来中和 3.冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞。X 线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生，应立即采用 X 线透视造影剂指导下心包穿刺引流，此法见效快、可靠。若仍出血不止，需紧急手术治疗。p 穿孔的处理穿孔的处理 4.若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉灌注液体增加血压，必要时可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压。若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处植入 PTFE 带膜支架（JOMED）成功率 100。植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。5.外科手术修复穿孔或结扎血管，同时搭桥。
