1、脑膜癌病脑膜癌病概念原发病灶转移途径临床表现辅助检查治疗及预后概念 脑膜癌病为原发病灶的癌细胞在脑和脊髓蛛网膜下腔内弥漫性的播散或多数局灶性的浸润,并可随血管周围间隙侵入脑皮质,而颅内并无肿块形成。为全身肿瘤的迟发性神经系统表现,其发生率约3%-5%概念 其原发肿瘤以腺癌为多,肺癌、胃癌、乳腺癌是常见的原发癌,其次为恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌、白血病等。概念 脑膜癌病可见于原发肿瘤确诊后或原发肿瘤发现之前,有些病例则未能找到其原发病灶。原发病灶原发灶欧美以乳腺癌最多,日本以胃癌为第一,而国内以肺癌最多,其次为胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等原发肿瘤以腺癌占绝大多数,而鳞癌极为罕见。转移
2、途径血源转移到脉络膜丛血管而达蛛网膜下腔血源转移到软脑膜而达蛛网膜下腔沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散转移到静脉丛而达脑、脊膜下腔沿血管周围淋巴管向心性蔓延先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜临床表现多见于中老年人急性或亚急性起病脑膜刺激征,脑症状,颅神经及脊神经损害的症状常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤诊断同时出现33%-75%病人合并脑（脊髓）实质转移临床表现脑症状：包括头痛、头晕、呕吐、嗜睡、精神异常、癫痫发作、共济失调等颅神经症状：颅神经损害为癌细胞浸润所致,十二对颅神经均可受损脊神经症状：由癌细胞浸润脊膜和脊神经根引起。脑脊液中癌细胞因重力作用,易侵犯下位脊神经根,症状表现为:颈背痛、下肢无
3、力、腱反射减低或消失等辅助检查脑脊液脑电图头颅CT或MRI脑脊液脑脊液改变是本病特征之一白细胞增多蛋白质增高糖含量降低糖含量降低系由于脑脊液中大量循环的肿瘤细胞消耗所致,此外,脑膜广泛受损,导致糖转运减弱也是一个原因脑脊液脑脊液细胞学检查找到癌细胞是本病的主要诊断依据（金标准）有时需反复多次脑脊液检查方可确诊Fizazi 等报道,脑脊液细胞学检查诊断脑膜癌病,第一次腰穿阳性率为50%,三次腰穿后阳性率达8590%假阳性主要见于淋巴瘤时反应性淋巴细胞增生脑脊液中肿瘤标志物水平升高亦有助于诊断本病不同疾病脑脊液的改变不同疾病脑脊液的改变压力mmH2O白细胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（m
4、mol/l）正常80-1805，75%为淋巴细胞0.2-0.45血糖的75%119-129细菌性脑膜炎增高100-60,000，主要为中性粒细胞0.5-5血糖的40%(2.2mmol/l)结核性脑膜炎增高10-500，疾病早期中性细胞，后期淋巴细胞为主0.5-5或更高可能降低(2.2mmol/l)真菌性脑膜炎增高25-500，淋巴细胞为主0.5-5降低(2.2mmol/l)病毒性脑膜炎正常或增高可能增多，单核细胞为主0.5-2通常正常（血糖的75%）正常或稍低脑电图异常发现率较高主要表现为广泛弥漫性慢波改变而无特异性局灶性改变MRI 常见的几种表现形式常见的几种表现形式脑积水，伴或不伴脑膜或室
5、管膜强化，此多为病变侵犯软脑膜而不是硬脑膜，使脑脊液的吸收通道闭塞而致脑积水硬脑膜-蛛网膜强化型，为硬脑膜和硬脑膜反折的强化，表现为颅骨内板下弧状节段强化，不随脑沟回起伏，可在连续3个以上层面见到，应与正常脑脊液强化鉴别（正常强化一般不超过3CM）MRI软脑膜-蛛网膜下腔强化型，典型者表现为与脑表面曲度一致的细线状强化，但有时也和硬脑膜-蛛网膜下腔强化型表现相似；未强化者可表现为脑沟和脑池的模糊室管膜下强化，脑膜和室管膜强化可以是局部或弥漫的，也可以是光滑或结节样的MRI 鉴别：颅内感染的脑膜强化，多为软脑膜-蛛网膜下腔及全脑膜强化模式，波及范围大，一般不会出现结节性强化有时结核杆菌在颅底形成
6、结合球，可类似结节性强化，一般只见于颅底，不会出现在脑膜表面或脑室膜下感染直接蔓延引起的脑膜炎、颅脑外伤或手术引起的反应性脑膜增厚通常表现为硬脑膜-蛛网膜下腔强化混合型强化（同时具备线形强化和结节型强化）为区分脑膜癌病人最具特征性的表现。图图1 1 肺癌硬脑膜型转移A.平扫横轴位T1WI 见枕部颅骨内板下结节状病灶,向内突入脑实质,向外侵犯颅骨形成软组织肿块,呈稍低信号;B.增强横轴位T1WI,枕骨内板下硬膜增厚呈结节状强化,局部枕骨及其皮下软组织亦明显强化图图2 2 胸部非何杰金淋巴瘤硬脑膜型转移增强横轴位T1WI,左顶部硬膜明显增厚呈不规则条带状强化,该强化不深入脑沟。可见邻近脑水肿图图3
7、 3 肺癌软脑膜型转移增强矢状位T1WI,额颞顶叶蛛网膜下腔内见多发结节状强化灶,同时脑实质内亦可见多发结节状强化灶图图4 4 乳腺癌全脑膜型转移增强横轴位T1WI(A)和矢状位T1WI(B)见侧脑室室管膜及室管膜下呈线状、结节状强化,顶枕部硬膜增厚呈连续线状强化治疗鞘内注射鞘内注射治疗的同时全身化疗放射治疗糖皮质激素生物制剂治疗对引起症状的病灶进行放疗放疗常能有效改善症状最常需要放射治疗的区域是马尾和大脑脑神经和神经根病变的病人常需对累及区域放疗局部放疗仅能缓解症状，但不能治疗整个蛛网膜下腔的肿瘤；全脑全脊髓放疗易伴高死亡率和严重的骨髓抑制，且不能根治肿瘤，顾极少在临床中引用治疗目前鞘内注射
8、尚无最佳治疗方案 可选择化疗药物：甲氨蝶呤（MTX）-适用于白血病和实体瘤阿糖胞苷（Ara-c）-适用于血液系统肿瘤噻替哌于MTX疗效相似，毒性较小注：MTX单药于MTX+Ara-c+氢化可的松三药联合疗效无差别治疗 鞘内化疗疗效不高的原因：可选择的供蛛网膜下腔给药的药物有限常用的药物对血液肿瘤有效，但对多数实体瘤效果差鞘内药物分布依赖正常的脑脊液循环，而脑膜转移时脑脊液循环多数遭破坏治疗近年来全身化疗作为脑膜转移的治疗手段被重新认识IL-2，a-IFN、LAK等免疫抑制剂在治疗恶性黑色素瘤来源、脑瘤和舌鳞癌来源的转移癌起到一定疗效靶向治疗药物（吉非替尼等）大剂量的皮质激素能暂时改善和缓解临床症状，但不延长生存期预后恶性肿瘤发生脑膜转移后预后极差无治疗病人，中位生存时间一般为46周治疗后，中位生存期仅为36个月预后 预后差原因分析：血脑屏障使水溶性药物难以通过血脑屏障肿瘤细胞可在脑脊液中自由流动或在神经表面形成单细胞层黏着物，无需血液供应给养，全身化疗无法到达病灶肿瘤细胞脑脊液中流动，可随机进出放射治疗区域，或隔离与鞘内化疗药物不能到达的区域脑脊液循环遭破坏，鞘内注射药物不能均匀分布于整个蛛网膜下腔脑膜转移出现较晚，转移瘤可能来自于相对耐药的亚克隆
