1、接诊注意事项接诊病人流程接诊病人流程门诊患者门诊患者住院患者住院患者门诊随访门诊随访转诊转诊询问病史询问病史-全、准、简、睿全、准、简、睿查体查体化验化验检查检查特检特检诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗方案治疗方案常见常见问题问题患患 者者医医 生生医患关系医患关系医院医院挂号挂号不适的诉求（冗长）不适的诉求（冗长）速求解决办法（急切）速求解决办法（急切）承受能力（金钱、时间）承受能力（金钱、时间）全好如初的期望全好如初的期望宾至如归的感觉宾至如归的感觉捕捉病史（准、简、捷）捕捉病史（准、简、捷）完善病例（低头狂草）完善病例（低头狂草）进行诊断（化验检查）进行诊断（化验检查）力追准确（多项反复
2、检查）力追准确（多项反复检查）不完美的诊断和治疗不完美的诊断和治疗医患矛盾医患矛盾智慧智慧换位原则换位原则真诚原则真诚原则详尽原则详尽原则主动原则主动原则医患沟通原则医患沟通原则接诊病人流程和常见问题解析接诊病人流程和常见问题解析吴吴 霞霞接诊病人流程接诊病人流程门诊患者门诊患者住院患者住院患者门诊随访门诊随访转诊转诊询问病史询问病史-全、准、简、睿全、准、简、睿查体查体化验化验检查检查特检特检诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗方案治疗方案常见常见问题问题患患 者者医医 生生医患关系医患关系医院医院挂号挂号不适的诉求（冗长）不适的诉求（冗长）速求解决办法（急切）速求解决办法（急切）承受能力（金钱
3、、时间）承受能力（金钱、时间）全好如初的期望全好如初的期望宾至如归的感觉宾至如归的感觉捕捉病史（准、简、捷）捕捉病史（准、简、捷）完善病例（低头狂草）完善病例（低头狂草）进行诊断（化验检查）进行诊断（化验检查）力追准确（多项反复检查）力追准确（多项反复检查）不完美的诊断和治疗不完美的诊断和治疗医患矛盾医患矛盾智慧智慧换位原则换位原则真诚原则真诚原则详尽原则详尽原则主动原则主动原则医患沟通原则医患沟通原则 一、医生必备的素质一、医生必备的素质 a、对本院的检测技术、治疗方案、治疗药品及辅助治疗、对本院的检测技术、治疗方案、治疗药品及辅助治疗措施应该措施应该熟悉熟悉。b、针对病人不同的心理特点、知
4、识水平和经济状况，灵、针对病人不同的心理特点、知识水平和经济状况，灵活应用不同方法、询问了解病人。活应用不同方法、询问了解病人。c、以、以尊重平等尊重平等方方式关心病人，但防止过于热情。注意倾式关心病人，但防止过于热情。注意倾听患者表达，不要随意打断患者叙述。安慰病人，消除其听患者表达，不要随意打断患者叙述。安慰病人，消除其恐惧心理，让病人恐惧心理，让病人信任信任医生。医生。d、医生仪表要整洁，干练。、医生仪表要整洁，干练。二、接诊流程二、接诊流程 1、初诊接诊初诊接诊程序：程序：填写填写病历的基本病历的基本资料资料询问病史询问病史检查检查（包化验（包化验、B超、超、X光光等等）讲解病情讲解病
5、情及发病及发病机理机理拟定拟定治疗治疗方案方案开处方开处方下医嘱下医嘱补补填分诊单及门诊日志本填分诊单及门诊日志本 2、复诊接诊复诊接诊程序程序 询问询问在前在前一次的一次的治疗中治疗中有那些不适，症状有那些不适，症状是否减轻，是否减轻，并作并作相应的体查相应的体查。在。在询问过程中询问过程中，态度，态度要要诚恳诚恳尊重尊重。然后然后针对症状的针对症状的轻重与轻重与病人讲解病人讲解，进行下一步诊治。，进行下一步诊治。做好初诊病人工作做好初诊病人工作 1、填写、填写基本资料基本资料时的注意事项时的注意事项 在在填写基本资料时除了姓名、性别、年龄、过敏填写基本资料时除了姓名、性别、年龄、过敏史、家
6、族史之外史、家族史之外，文化程度、职业（工作时间，文化程度、职业（工作时间）等有）等有助了解其诊治的依从性。助了解其诊治的依从性。2、在在询问病史询问病史时，医生要详细询问病史，问清症状、时，医生要详细询问病史，问清症状、发病时间、是否是初次患病，是否发病时间、是否是初次患病，是否有在有在外院治疗或检外院治疗或检查等情况查等情况。对。对患者所患的病有初步的认识患者所患的病有初步的认识，然后，然后有针有针对性的询问病史中有对性的询问病史中有无相关无相关症状症状。注意。注意询问发病时间，询问发病时间，以准确判断疾病的分期，愈后及决定治疗的方法以准确判断疾病的分期，愈后及决定治疗的方法。做辅助检查时
7、做辅助检查时应注意的事项应注意的事项 在在了解病人是否是初患疾病后，可以告诉病人初步了解病人是否是初患疾病后，可以告诉病人初步的诊断的诊断是是XX疾病疾病，须做进一步的，须做进一步的检查（检查（B超超、化验）、化验）才能确诊。在做检查之前必须告诉病人做才能确诊。在做检查之前必须告诉病人做检查的目的，检查的目的，得于病人理解后得于病人理解后才能才能开出检（查）验单开出检（查）验单。对于对于复发的病人应询问以前是否做过相关检查，复发的病人应询问以前是否做过相关检查，如果没有做过任何如果没有做过任何时，应时，应向其解做向其解做检查（化验检查（化验）的目）的目的的。对于对于在外院做过检查的应询问其在过
8、什么检查在外院做过检查的应询问其在过什么检查，有，有没有没有报告单报告单，必要时建议，必要时建议其重新做检查其重新做检查检查（检查（化验化验）结果）结果出来后出来后，必须，必须先向其讲解病情或先向其讲解病情或发病病理发病病理，需用，需用科学的态度向其科学的态度向其讲解讲解。在。在讲解过程讲解过程中必须先了解患者的文化程度，根据不同的文化程中必须先了解患者的文化程度，根据不同的文化程度进行解释度进行解释。根据病史、体检、辅助检查根据病史、体检、辅助检查 -诊断诊断-治疗治疗-评估评估-下一步方案下一步方案诊疗水平的体现诊疗水平的体现-病史采集病史采集+病例书写病例书写 病历书写是医生的病历书写是
9、医生的基本功基本功病历质量能够反映医疗质量病历质量能够反映医疗质量 病病历历-是是指指医务人员医务人员在医疗活动过程中在医疗活动过程中形成的文字形成的文字;符号符号;图象图象;影象影象;病理报告等病理报告等能够反映能够反映医务人员医务人员诊疗行为诊疗行为的资料的总合。的资料的总合。(不是所有资料不是所有资料,如申请单如申请单;病理切片病理切片)病历病历在经有关人员整理归档后才成为在经有关人员整理归档后才成为病案病案 病历（病案）的定义病历（病案）的定义 何为何为一份一份好好的病的病历？历？“谁谁何部位何部位-是什么是什么-为什么为什么-怎么怎么办办啥结果啥结果”等问题等问题 病病历历除了能够回
10、答上述问题外，记录除了能够回答上述问题外，记录时还要强调时还要强调完整完整性性、及时性、及时性和和准确性准确性 医疗过程中的每一次活动都应有记录医疗过程中的每一次活动都应有记录病历（病案）的定义病历（病案）的定义病病历历质量质量的的重要性重要性 一、一、医疗作用医疗作用 医疗是一个整体行医疗是一个整体行为为,病病历历（案）资料可以维系医疗团体的案）资料可以维系医疗团体的信息传递信息传递。病人。病人的健康历史，患过什么病，吃过什么药，做过什的健康历史，患过什么病，吃过什么药，做过什么治疗，对什么药物过敏，么治疗，对什么药物过敏，这些这些记录对参与医疗记录对参与医疗的人员至关重要。的人员至关重要。
11、二、临床研究二、临床研究与与教学作用教学作用 病病历（历（案）被誉案）被誉为活的为活的教材教材。病案作为教材的优点还在于他的实。病案作为教材的优点还在于他的实践性践性,它记录人们对疾病的认识、它记录人们对疾病的认识、分分析、治疗的成析、治疗的成功与失败的过程。功与失败的过程。三三、医院管理作用、医院管理作用 病历（病历（案）案）既反映了既反映了医师对病人是否能及时、正确采取医师对病人是否能及时、正确采取诊诊疗措疗措施，施，医院及科室的医疗护理水平；也反映医院及科室的医疗护理水平；也反映出医院和科室的出医院和科室的管理水平管理水平.四、医疗付款凭证作用四、医疗付款凭证作用 医疗医疗付款付款方方面
12、面-凭证作用。凭证作用。保险机构理赔的依据保险机构理赔的依据 病病历历质量质量的的重要性重要性五五、法律、法律属性属性作用作用 医疗是高危医疗是高危行行为为 ,极容易出现医疗意外、事故极容易出现医疗意外、事故 ,或或产生纠纷和法律事件。病案中产生纠纷和法律事件。病案中的一些的一些文件如：住院需知、手术同意书、危文件如：住院需知、手术同意书、危重病情通知书等，这些具有病人或家重病情通知书等，这些具有病人或家属签字的文件赋予医属签字的文件赋予医务工作者某种务工作者某种权权力，具有法律作用力，具有法律作用，也是医院内部监，也是医院内部监管的需要，还将接受患者、社会的挑管的需要，还将接受患者、社会的挑
13、剔以及法律的约束。剔以及法律的约束。病病历历质量质量的的重要性重要性 病历书写的原则病历书写的原则 客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应经本院应经本院合法合法执业医务人员审阅、修改并签名。执业医务人员审阅、修改并签名。上级上级医务人员有审查修改下级医务人员医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任书写的病历的责任。修改时应注明日期并修改时应注明日期并签名，并保持原记录清晰可辨。签名，并保持原记录清晰可辨。凡未在本院办理执业注册的进修医师含凡未在本院办理执业注册的进修医师含研究生所书写的病历
14、，包括病程记录均应研究生所书写的病历，包括病程记录均应有有本院本院医师审阅签名。医师审阅签名。病历书写人员的资格病历书写人员的资格门门(急急)诊病历格式和内容诊病历格式和内容 (1)(1)初初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间（诊病历记录书写内容应当包括就诊时间（急急诊记录具体到诊记录具体到分钟分钟）、科别、主诉、现病史、既、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、往史、阳性体征、必要必要的阴性体征和辅助检查结的阴性体征和辅助检查结果果,诊断及治疗意见和诊断及治疗意见和医师签名医师签名等等。(2)(2)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史
15、、别、主诉、病史、上次就诊治疗效果、上次就诊治疗效果、必要的体必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名医师签名等等。(3)(3)抢救危重病人时抢救危重病人时及时及时书写书写抢救记录抢救记录，留观期间，留观期间书写书写观察记录观察记录。主诉要求写出促使患者来医院就诊的主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间续时间。主要症状（部位）时间主要症状（部位）时间 +(+(伴随伴随症状症状),),能导出第一诊断能导出第一诊断 妇科常见症状妇科常见症状:外阴瘙痒外阴瘙痒;阴道出阴
16、道出血血;白白带带增多增多;闭经闭经;下腹下腹痛痛;下腹包下腹包块块;不孕等不孕等病例病例记录记录-主诉主诉 现病史要求写出患者现病史要求写出患者此次疾病此次疾病从起病到就诊时疾从起病到就诊时疾病的病的发生、发展及其演变、诊疗发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。现等方面的详细情况。现病史的内容大致包括：病史的内容大致包括：(1)(1)发病情况发病情况：包括发病日期包括发病日期,起病缓急起病缓急,最初的最初的症状、体征及其严重程度症状、体征及其严重程度,可能的可能的原因与诱因原因与诱因。(2)(2)主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按其发生先后按其发生先后有层次写出
17、主要症状的有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素演变发展以及症状缓解或加剧的因素 ,慢性病及旧慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况情况。病例病例记录记录-现病史现病史(3)(3)伴随症状伴随症状：应突出其特点，与主要症状之间的应突出其特点，与主要症状之间的联系联系，后来后来的的演变等。演变等。(4)(4)诊疗经过及结果诊疗经过及结果：发病后曾接受检查与治疗的发病后曾接受检查与治疗的经过经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗包括检查方法、时间、结果、
18、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号号 “”“”。(5)(5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料(6)(6)一般情况一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神、包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况况。病例病例记录记录-现病史现病史病例病例记录记录-既往史既往史 既往史是记录患者在住院以前的健康状况和既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病疾病情况，一般指与本次发病无直接无直接关联，或关联，或
19、有所关联但能有所关联但能独立成病独立成病的。的。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、性史、预防接种史、手术外伤史、输血史、性病史、局部病灶史、药物病史、局部病灶史、药物(食物食物)过敏史等过敏史等。大病历包括大病历包括8 8个个系统的回顾。系统的回顾。q输血史输血史是病历书写基本规范（试行）新增是病历书写基本规范（试行）新增加的内容，请大家注意不要遗漏。加的内容，请大家注意不要遗漏。病例记录-个人史个人史 个人史包括个人史包括:出生地、所到地出生地、所到地方、居住时间方、居住时间;职业性质、劳动条职业性质、劳动条件
20、、生活习惯、嗜好件、生活习惯、嗜好(有烟酒嗜好有烟酒嗜好者应注明时间和量者应注明时间和量););高危行为、高危行为、有有无无毒物及疫水接触史，有无重大精神毒物及疫水接触史，有无重大精神创伤史创伤史。婚育史包括婚育史包括:结婚年龄、初孕年龄、结婚年龄、初孕年龄、妊娠妊娠和分和分娩情况娩情况,有无流产、早产、难产、死产、产后有无流产、早产、难产、死产、产后出血史出血史,有有无无产褥热产褥热,节育及绝育情况节育及绝育情况,配配偶健康情况偶健康情况。有无高危性行为史。有无高危性行为史。病例病例记录记录-婚育史、女性月经史婚育史、女性月经史月经史包括月经史包括:初潮年龄初潮年龄，经期日数经期日数/周期日
21、数周期日数，闭经年龄闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间未闭经者记录末次月经时间，经量多经量多少、色泽及性状少、色泽及性状，有无痛经、血块、白带有无痛经、血块、白带(量、量、气气味味、性状、性状)。家族史包括家族史包括:父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况,有有无无传染病、遗传有关疾病或与患者类似疾传染病、遗传有关疾病或与患者类似疾病的病史病的病史;如如已死亡说明死因和日期。必已死亡说明死因和日期。必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出应于
22、充分调查后画出家系图家系图谱谱。病例记录-家族史家族史(1)(1)体格检查应当体格检查应当按照系统循序进行书写按照系统循序进行书写，每一部位特别每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。(2)(2)阳性体征阳性体征应详细记录应详细记录。对于对于有意义的有意义的阴性体征阴性体征亦应记亦应记录录。(3)(3)表述要准确表述要准确。如。如“皮肤巩皮肤巩膜膜轻度黄轻度黄疸疸”,”,应写为应写为 “皮肤巩膜轻度黄染皮肤巩膜轻度黄染”；例如；例如“淋巴结无肿大淋巴结无肿大”,”,应应书写为书写为“浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结无肿大”。(4)(
23、4)用词不能模棱两可用词不能模棱两可：如不可描述为：如不可描述为“心浊音界扩大心浊音界扩大不明显不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显腹部压痛、反跳痛不明显”等等；又如又如“肝肝脾触及不满意脾触及不满意”,”,正确书写应为正确书写应为“肝脾触诊不满意肝脾触诊不满意”。病例病例记录记录-体格检查体格检查注意点注意点 病例记录-辅助辅助检查注意点 应当写明检查日期应当写明检查日期。如系在其他医疗机构所作检如系在其他医疗机构所作检查查,应当写明该应当写明该 机构名称机构名称。如初步诊断为多项时如初步诊断为多项时,应当主次分明应当主次分明 主要诊断主要诊断 并发症并发症 合并症合并症病例记录-初步诊断(1
24、)(1)文字简明扼要高度概括反映疾病的本质文字简明扼要高度概括反映疾病的本质，不超过不超过 20 20 个个汉字。如汉字。如“痛经进行性加重痛经进行性加重3 3年年”提示提示子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。(2)(2)至于可能诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现至于可能诱因、演变、已采用过的治疗措施等应放在现病史部分描述病史部分描述 ，不重要的症状，更不必写不重要的症状，更不必写入入主诉主诉“IVFIVF术后术后5 5天，天，腹胀腹胀3 3天，夜间不能平卧天，夜间不能平卧1 1天天”(3)(3)主诉一般用主诉一般用症状学名词症状学名词，避免使用避免使用诊断用语诊断用语，也不宜用也不宜用检验
25、结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患有的患者在健康检查中者在健康检查中发发现了异常现了异常，而此时患者确而此时患者确无无临床症状时临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如也可将异常结果作为主诉。如可写为：可写为：体检发现子宫肌瘤体检发现子宫肌瘤2 2月月。-主诉主诉注意点注意点(4)(4)主诉多于一项时主诉多于一项时，应按发生应按发生时间先后时间先后顺序分顺序分别列出，但别列出，但 3 3 个，例如个，例如 ，“停经天，停经天，阴道出血阴道出血 4 4 天天伴下腹痛伴下腹痛1 1 天天”(5)(5)在描述时间时，要尽量明确避免用在描述时间时，要
26、尽量明确避免用“数天数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内人这种含混不清的概念。急性起病、短时间内人院院 ，主诉时限应以小时计算主诉时限应以小时计算。-主诉主诉注意点注意点(1)(1)内容要全面、完整、系统内容要全面、完整、系统：不要漏掉与本次发病不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容，尤其不能遗漏那些与诊断、鉴或治疗有关的重要内容，尤其不能遗漏那些与诊断、鉴别诊断以及今后治疗有关的内容。例如描述腹痛时应阐别诊断以及今后治疗有关的内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与月经月经的的关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解
27、等关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等 ).).(2)(2)描述要确切，用词要恰当描述要确切，用词要恰当：例如例如阴道阴道出血是出血是妇妇科科病的主要表现，现病史中不能只写病的主要表现，现病史中不能只写“有有不规则不规则出出血血”，应详细描述出血应详细描述出血的时间的时间、出血量出血量、是否伴有腹痛是否伴有腹痛等。等。注意点注意点-现病史现病史(3)(3)搜集和记录现病史时，搜集和记录现病史时，不要先入为主，不要先入为主，主观臆断，更主观臆断，更不能不能杜撰杜撰症状，以免造成误诊。症状，以免造成误诊。(4)(4)语言要精炼，尽量予以归纳，避免重复语言要精炼，尽量予以归纳，避免重复。例如反复发
28、。例如反复发作的慢性作的慢性腹痛腹痛，除首次发病要详细写之外，以后每次发，除首次发病要详细写之外，以后每次发作，雷同作，雷同 的地方归纳一起写（但需说明每次发作时的地方归纳一起写（但需说明每次发作时间间 ），），有特征性的地方则突出写有特征性的地方则突出写。(5)(5)记述病程不宜期限和月份混用记述病程不宜期限和月份混用，例如病历中前面记录例如病历中前面记录 “8“8 月前月前”,”,后面又接着写后面又接着写“6 “6 月初月初”,”,两者不两者不 一一致致，阅读者只有经过思考计算后才能理解阅读者只有经过思考计算后才能理解；又如将症状又如将症状出现时间写为出现时间写为“国庆前后国庆前后”或或“
29、春节前春节前”都是都是不可取的不可取的。注意点注意点-现病史现病史(6)(6)现病史应与主诉一致现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相，不能各说各的或互相矛盾。例如：主诉矛盾。例如：主诉“月经月经过多过多 2 2 个月个月”，现现病史却写的是病史却写的是“阴道不规则出血阴道不规则出血2 2个月个月”主主诉不相干诉不相干。或如。或如“卵巢癌晚期卵巢癌晚期”收入院，收入院，主诉主诉为为“纳差、腹胀纳差、腹胀两周两周”，现病史写，现病史写“8 8个月前个月前外外院行卵巢癌根治术院行卵巢癌根治术”该主诉及现病史应从八个该主诉及现病史应从八个月前开始写；如果病人月前开始写；如果病人8 8个月前在本院做的
30、手术，个月前在本院做的手术，可以写再入院志。可以写再入院志。注意点注意点-现病史现病史病史询问要点病史询问要点 主诉：主诉：阴道出血或月经异常阴道出血或月经异常初潮年龄；既往月经周期、经量、经期；有初潮年龄；既往月经周期、经量、经期；有无痛经；阴道出血与月经的关系；末次月经情无痛经；阴道出血与月经的关系；末次月经情况及近况及近-3-3个月月经情况；是否用药治疗，效个月月经情况；是否用药治疗，效果如何；做过何种特殊检查，结果如何。果如何；做过何种特殊检查，结果如何。主诉：主诉：闭经闭经起病日期及持续时间；以往月经情况及伴随起病日期及持续时间；以往月经情况及伴随症状；曾用药物（避孕药或激素制剂）如
31、：原症状；曾用药物（避孕药或激素制剂）如：原发（继发）闭经发（继发）闭经6 6个月个月 主诉：主诉：白带增多白带增多发病时间；白带性状、量、色、臭味；有无发病时间；白带性状、量、色、臭味；有无伴随症状（外阴瘙痒、下腹痛、泌尿系症状）；伴随症状（外阴瘙痒、下腹痛、泌尿系症状）；白带量与月经、孕产关系等白带量与月经、孕产关系等 主诉：主诉：腹部包块腹部包块发病时间；原发部位；包块大小、生长速度、发病时间；原发部位；包块大小、生长速度、活动度、硬度及有无伴随症状（月经变化；急、活动度、硬度及有无伴随症状（月经变化；急、慢性腹痛；膀胱或直肠压迫症状）；曾作过什慢性腹痛；膀胱或直肠压迫症状）；曾作过什麽
32、特殊检查，结果如何。麽特殊检查，结果如何。病史询问要点病史询问要点 主诉主诉腹痛腹痛发作时间、部位、性状、严重程度、频率、演变发作时间、部位、性状、严重程度、频率、演变情况、发作诱因、与月经的关系或其他症状（闭经、情况、发作诱因、与月经的关系或其他症状（闭经、早孕反应）；腹痛部位有无转移；有无发热、呕吐、早孕反应）；腹痛部位有无转移；有无发热、呕吐、腹胀、休克、尿频、腹泻、阴道出血、便血等；治腹胀、休克、尿频、腹泻、阴道出血、便血等；治疗情况，以及以往有无发作史或手术史等。疗情况，以及以往有无发作史或手术史等。病史询问要点病史询问要点注意点注意点(1)(1)一般健康状况写健康或虚弱一般健康状况
33、写健康或虚弱。(2)(2)系统回顾系统回顾8 8个系统的顺序个系统的顺序不能随意颠倒不能随意颠倒，名称也不能名称也不能自行改动自行改动。(3)(3)每个系统都应每个系统都应先写出阳性症状先写出阳性症状，再写阴性症状，诊断再写阴性症状，诊断已经明确的已经明确的,可写病名可写病名,但须在病名上冠以引号但须在病名上冠以引号，还需记还需记录患病日期、病情录患病日期、病情、诊疗、诊疗情况及结果等情况及结果等；作过特殊检查作过特殊检查者者，应写明检查日期、检查应写明检查日期、检查发现发现及结论及结论。(4)(4)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术日期及手术
34、结果手术结果；外伤；外伤日期、部位、程度、诊疗及日期、部位、程度、诊疗及结果结果等等。(5)(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。度、结果等。-既往史既往史(1)(1)体格检查应当体格检查应当按照系统循序进行书写按照系统循序进行书写，每一部位特别每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。(2)(2)阳性体征阳性体征应详细记录应详细记录。对于对于有意义的有意义的阴性体征阴性体征亦应记亦应记录录。(3)(3)表述要准确表述要准确。如。如“皮肤巩皮肤巩膜膜轻度黄轻
35、度黄疸疸”,”,应写为应写为 “皮肤巩膜轻度黄染皮肤巩膜轻度黄染”；例如；例如“淋巴结无肿大淋巴结无肿大”,”,应应书写为书写为“浅表淋巴结无肿大浅表淋巴结无肿大”。(4)(4)用词不能模棱两可用词不能模棱两可：如不可描述为：如不可描述为“心浊音界扩大心浊音界扩大不明显不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显腹部压痛、反跳痛不明显”等等；又如又如“肝肝脾触及不满意脾触及不满意”,”,正确书写应为正确书写应为“肝脾触诊不满意肝脾触诊不满意”。-体格检查体格检查注意点注意点举例举例1 1 痛经痛经1010年进行性加重年进行性加重4 4年。年。3 3年前体检发现右附件囊肿年前体检发现右附件囊肿4cm4cm
36、未诊治。未诊治。2 2天前月经来天前月经来潮后下腹隐痛，潮后下腹隐痛，3 3小时前无诱因下腹剧烈绞痛伴肛门小时前无诱因下腹剧烈绞痛伴肛门坠痛及恶心呕吐急来医院就诊。既往体健，月经正坠痛及恶心呕吐急来医院就诊。既往体健，月经正常，个末次月经于两天前。查体：血压常，个末次月经于两天前。查体：血压110/70mmHg110/70mmHg，心率心率9898次次/分，腹平软，右下腹压痛（分，腹平软，右下腹压痛（+）反跳痛）反跳痛（+），移动性浊音（），移动性浊音（-）。阴道中量月经血，后穹）。阴道中量月经血，后穹隆空虚，可触及多个质硬触痛结节，宫颈举痛（隆空虚，可触及多个质硬触痛结节，宫颈举痛（+），）
37、，子宫正常大，右附件区增厚，压痛（子宫正常大，右附件区增厚，压痛（+）。）。B B超提示：超提示：子宫正常，右附件区不规则弱光团，盆腔少量积液。子宫正常，右附件区不规则弱光团，盆腔少量积液。Hb9.9g/dl,wbc1.3X10Hb9.9g/dl,wbc1.3X104 4 ca125 66;ca125 66;尿尿HCG(-)HCG(-)月经？月经？LMPLMP？生育？体检结果？既往病史？药敏史？生育？体检结果？既往病史？药敏史？等等病历病历 生育期女性，痛经进行性加重及右附件囊肿史，后穹隆生育期女性，痛经进行性加重及右附件囊肿史，后穹隆多个质硬触痛结节，支持多个质硬触痛结节，支持“子宫内膜异位
38、症子宫内膜异位症”诊断。诊断。月经期无诱因突发右下腹绞痛，有月经期无诱因突发右下腹绞痛，有“子宫内膜异位囊肿子宫内膜异位囊肿破裂破裂”可能。可能。应进一步除外应进一步除外“异位妊娠异位妊娠”，血，血/尿尿hcGhcG检查有利于鉴别，检查有利于鉴别，完善血常规、凝血象、传染病各项等化验后完善血常规、凝血象、传染病各项等化验后 可行腹腔镜探查术；病理诊断后继续进行药物治疗预防可行腹腔镜探查术；病理诊断后继续进行药物治疗预防复发复发 因病历记录不详引发的纠纷因病历记录不详引发的纠纷 张张，“右腹股沟斜右腹股沟斜疝疝”行行疝疝修补术修补术，术后发现右术后发现右睾睾丸不在阴囊丸不在阴囊，又，又行右腹股沟
39、、盆腔探查及右行右腹股沟、盆腔探查及右睾睾丸固定术。丸固定术。以医院第以医院第一一次手术违反操作规程而导致次手术违反操作规程而导致睾睾丸移位到腹腔丸移位到腹腔为由为由，起诉至法院要求起诉至法院要求赔偿赔偿 按常规手术时按常规手术时应注意精索的位置应注意精索的位置以免以免误伤。由于本例手误伤。由于本例手术记录中未详细记载在找到及分离术记录中未详细记载在找到及分离疝疝囊时囊时，是否找到是否找到并并分分离精索离精索，因此不能因此不能除外除外将右侧将右侧睾睾丸误认为丸误认为疝疝内容而给内容而给予还纳的可能予还纳的可能，同时同时入院病历中也未记载病人是否原本入院病历中也未记载病人是否原本存在右侧隐睾。存
40、在右侧隐睾。医院不能提供证据医院不能提供证据证明证明张右侧张右侧睾睾丸移位丸移位不不是医院技术原因所造成是医院技术原因所造成而败诉而败诉 因病历记录不详引发的纠纷因病历记录不详引发的纠纷 王某王某38岁岁,因阴道不规则出血因阴道不规则出血8天，突发右下腹痛天，突发右下腹痛3小时，小时，B超提示宫腔内强光团、右卵巢囊肿破裂急诊入院后超提示宫腔内强光团、右卵巢囊肿破裂急诊入院后剖腹探察，证实右卵巢巧克力囊肿破裂行右附件切除剖腹探察，证实右卵巢巧克力囊肿破裂行右附件切除术术.术后服内美通半年。术后术后服内美通半年。术后10个月阴道不规则出血个月阴道不规则出血20天天,至中度贫血，子宫黏膜下肌瘤脱入阴道，再次住院至中度贫血，子宫黏膜下肌瘤脱入阴道，再次住院手术而引发纠纷。第一次手术前、后病历中没有分析手术而引发纠纷。第一次手术前、后病历中没有分析和解决宫腔内强光团，也没有向病人交代。和解决宫腔内强光团，也没有向病人交代。
