1、 研究生：白 鹏 导 师：陈 建 教授南通大学附属医院神经外科随着对随着对SAHSAH后病理生理认识的提高、神后病理生理认识的提高、神经影像学的发展、神经麻醉的进步、显经影像学的发展、神经麻醉的进步、显微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接手术死亡率已下降到手术死亡率已下降到5 5以下。在我国以下。在我国颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医院正在向国际先进水平院正在向国际先进水平靠近靠近。一、历史回顾：一、历史回顾：17611761年年MorgagniMorgagn
2、i发现颅内动脉瘤破裂引起发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。1809 1809年年TraversTravers用颈动脉结扎治疗用颈动脉结扎治疗1 1例海绵窦例海绵窦段动脉瘤。段动脉瘤。1900 1900年前，世界文献仅记载年前，世界文献仅记载4646例例4949个颅内个颅内动脉瘤。动脉瘤。19271927年年MonizMoniz发明脑血管造影。发明脑血管造影。19311931年年Dott Dott 首次开颅用肌肉包裹法治疗颈首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分叉动脉瘤。内动脉分叉动脉瘤。19371937年年Dandy Dandy 首次用银夹直接夹闭后交通首次用银夹直接夹闭后交通
3、支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。1950s Schwartz,Mayfield 1950s Schwartz,Mayfield 创制弹性动脉瘤创制弹性动脉瘤夹。夹。1951 1951年年Malis Malis 将双极电凝引入神经外科手将双极电凝引入神经外科手术。术。1960s 1960s 中期将手术显微镜引入动脉瘤的手中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。术。近年内镜和神经导航技术的应用，进一步近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的改善了动脉的治疗二、巨大和复杂动脉瘤的手术二、巨大和复杂动脉瘤的手术 发病率发病率 巨大动脉瘤巨大动脉瘤(直径直径
4、2.5cm2.5cm以上以上)约占全部动脉瘤的约占全部动脉瘤的5757。死残率死残率 20 20左右。左右。此类动脉瘤的治疗，此类动脉瘤的治疗，是对神经外科医生的一个挑战。是对神经外科医生的一个挑战。一般巨大动脉瘤手术常用措施一般巨大动脉瘤手术常用措施为保护脑功能，防止分离时破裂为保护脑功能，防止分离时破裂,常用常用:常温下药物降低血压。常温下药物降低血压。暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。多夹阻闭瘤颈。多夹阻闭瘤颈。切除缝合或夹闭切除缝合或夹闭 某些巨大动脉瘤手术要求高的原因某些巨大动脉瘤手术要求高的原因位置深（位后循环）、粘连重，复杂性位置深（位后循环）、粘连重，复杂
5、性巨大动脉瘤，需切除后重建动脉；巨大动脉瘤，需切除后重建动脉；动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大；动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大；手术时间长，脑保护要求高；手术时间长，脑保护要求高；一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑缺血或血管梗塞，加重或带来新的脑损害。缺血或血管梗塞，加重或带来新的脑损害。深低温停循环下深低温停循环下手术的历史手术的历史上世纪六十年代，就曾报道深低温麻上世纪六十年代，就曾报道深低温麻醉下治疗颅内病变的实验和临床经验；醉下治疗颅内病变的实验和临床经验；19741974年，年
6、，McMurtryMcMurtry等曾报道开胸心停等曾报道开胸心停跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复苏技术尚存在问题，并发症较多，未苏技术尚存在问题，并发症较多，未能广泛开展能广泛开展。随着对深低温停循环病理生理知识深随着对深低温停循环病理生理知识深化，心肺分流仪器的完善，心血管外化，心肺分流仪器的完善，心血管外科积累的丰富经验。自科积累的丰富经验。自8080年代中期以年代中期以来，国外神经外科医生，对深低温停来，国外神经外科医生，对深低温停循环下手术处理某些巨大和复杂动脉循环下手术处理某些巨大和复杂动脉瘤，又寄予了很大希望。瘤，又寄予了很大希望。深深低温停循环手
7、术指征低温停循环手术指征 由三种因素决定。由三种因素决定。（1 1）动脉瘤的特殊因素）动脉瘤的特殊因素 粥样硬化的巨大动脉瘤；粥样硬化的巨大动脉瘤；部分栓塞的巨大动脉瘤；部分栓塞的巨大动脉瘤；与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤；与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤；需要切除重建血管的复杂动脉瘤。需要切除重建血管的复杂动脉瘤。（2 2）载瘤动脉的相关因素）载瘤动脉的相关因素 眼动脉或床突上巨大动脉瘤；眼动脉或床突上巨大动脉瘤；椎基底动脉巨大动脉瘤；椎基底动脉巨大动脉瘤；大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。（3 3）病人的相关因素）病人的相关因素 动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难，动脉瘤显露后
8、常规方法夹闭太困难，预期预期1 1周内采取深低温停循环下手术者；周内采取深低温停循环下手术者；无深低温停循环手术的禁忌症。无深低温停循环手术的禁忌症。深低温停循环下深低温停循环下手术优点手术优点血压为零，脑温血压为零，脑温1818o oC C，用显微神经外，用显微神经外科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或复杂动脉瘤，有以下优点复杂动脉瘤，有以下优点无血、手术野清楚，副损伤少；无血、手术野清楚，副损伤少；脑压缓解好，不需过分牵拉；脑压缓解好，不需过分牵拉；动脉瘤张力小，破裂机会少；动脉瘤张力小，破裂机会少；脑代谢低，脑保护好。脑代谢低，脑保护好。但循环停止时候间不宜超
9、过但循环停止时候间不宜超过60分钟。分钟。深低温停循环的并发症深低温停循环的并发症（1）手术中并发症，有两类：）手术中并发症，有两类：与分流有关占与分流有关占13；与夹血管有关占与夹血管有关占23（2）深低温停循环固有并发症）深低温停循环固有并发症 血栓静脉炎；血栓静脉炎；延迟性清醒；延迟性清醒；体温不稳定；体温不稳定；凝血病；凝血病；液体转移等。液体转移等。深低温停循环手术效果深低温停循环手术效果（1 1）ConnollyConnolly等汇集等汇集5 5个病组共个病组共140140例例 总死亡率总死亡率13%13%（两个病组死亡率为（两个病组死亡率为0 0）病残率病残率21%21%。（2
10、2）Connolly Connolly等在低温停循环下手术等在低温停循环下手术5555例巨大或复杂性动脉瘤例巨大或复杂性动脉瘤 3 3个月个月GOS GOS、级占级占7575 ；死亡死亡 9 9例例 （16.4%16.4%）病残病残1818例，例，7 7例好转，例好转，11 11例无改善。例无改善。注意事项注意事项ConnollyConnolly等强调那样，这一技术目前等强调那样，这一技术目前只能在大的医疗中心进行，即使有量只能在大的医疗中心进行，即使有量SAHSAH病人的医院，也仅有病人的医院，也仅有1 15%5%采采用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的手术。且宜
11、首先选择青年和中年病人手术。且宜首先选择青年和中年病人治疗。治疗。三、动脉性三、动脉性SAHSAH后的手术时机后的手术时机 争 议 日本学者，日本学者，70 70年代末即主张早期手术。年代末即主张早期手术。倡议倡议 Hunt Hunt和和HessHess、级病例，级病例，7272小时内手术小时内手术 。可预防再出血，有可预防再出血，有利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑血管痉挛。血管痉挛。有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破裂机率高，且不一定能有效防止血管
12、痉挛。裂机率高，且不一定能有效防止血管痉挛。KassellKassell等（等（19901990年）总结年）总结35213521例颅内动例颅内动脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二者之间并无明显差别。者之间并无明显差别。近年趋向早期手术的原因近年趋向早期手术的原因 基于：基于：SAHSAH后再出血后再出血24h24h内发生率最高。内发生率最高。显微手术技术的提高。显微手术技术的提高。血管内治疗的应用血管内治疗的应用。早期手术的效果明显提改善。早期手术的效果明显提改善。Laidlaw(2019y)Laidlaw(2019y)报道报道391391例动脉瘤性例动脉
13、瘤性SAHSAH，均在均在2424小时内手术，其中小时内手术，其中8585在在12h12h内手内手术。作者认为，术。作者认为，SAHSAH后最大危险是再出血，后最大危险是再出血，因此主张早期手术。本组病例因此主张早期手术。本组病例88%88%手术手术治疗，治疗，HuntHunt和和HessHess、级占级占4545，年，年龄龄15931593岁（岁（7070岁以上岁以上19%19%）。）。LaidlawLaidlaw病组随访病组随访 （术后（术后3 3个月个月GOSGOS）、级良好者占级良好者占8484，死亡率死亡率9 9；、级良好者达级良好者达4040，死亡死亡4545。国内国内SAHSAH
14、后后3 3天内手术者报道渐多，天内手术者报道渐多，近年两篇报道中，一个病组近年两篇报道中，一个病组9797例，例，术中动脉瘤破裂术中动脉瘤破裂1818例（例（17.217.2），），破裂动脉瘤破裂动脉瘤3 3例死亡（例死亡（16.6%16.6%）。另）。另一组一组8484例，术中动脉瘤破裂例，术中动脉瘤破裂1414例例（16.6%16.6%），全组死亡率），全组死亡率6 6（系（系、级）。均取得良好成绩。级）。均取得良好成绩。近年，对早期（近年，对早期（SAHSAH后后3 3天内）手天内）手术，在国内外逐渐取得共识术，在国内外逐渐取得共识 。都。都认为认为HuntHunt和和HessHess、
15、级应积极级应积极手术，手术，、级力争早期手术。级力争早期手术。用用GDCGDC栓塞治疗急性期动脉瘤，优于手栓塞治疗急性期动脉瘤，优于手术夹闭。国内一组术夹闭。国内一组326326例颅内动脉瘤，例颅内动脉瘤，104104例（例（31.9%31.9%）在）在SAHSAH后后3 3天栓塞，术天栓塞，术中仅中仅3 3例破裂，经致密填塞止血，病人例破裂，经致密填塞止血，病人完全康复。完全康复。101101例得到远期随访无死亡。例得到远期随访无死亡。另一病组另一病组100100例，分别于例，分别于SAHSAH后后3737天进天进行栓塞治疗，死亡行栓塞治疗，死亡5 5例，例，2 2例死于术中破例死于术中破裂
16、出血。裂出血。急性期手术方式的选择急性期手术方式的选择直接手术和介入各有优缺点。直接手术和介入各有优缺点。血管内治疗适用于：血管内治疗适用于：小型、颈较细的动脉瘤；小型、颈较细的动脉瘤；后循环动脉瘤；后循环动脉瘤；难以耐受手术的高龄、体弱病人；难以耐受手术的高龄、体弱病人；经济条件允许。经济条件允许。因属于微创手术，更易为病人接受。因属于微创手术，更易为病人接受。直接手术：直接手术：在技术熟练、经验丰富的医生操在技术熟练、经验丰富的医生操作下，无明显禁忌证者，手术夹作下，无明显禁忌证者，手术夹闭前循环动脉瘤，同样能取得良闭前循环动脉瘤，同样能取得良好结果。后循环动脉瘤则应选用好结果。后循环动脉
17、瘤则应选用血管内治疗。血管内治疗。不论手术与介入均不论手术与介入均应向病人及家属说明手术的必要应向病人及家属说明手术的必要性和术中可能发生的意外情况，性和术中可能发生的意外情况，以求得病人和家属理解和配合。以求得病人和家属理解和配合。四、未破裂动脉瘤的治疗四、未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤指颅内其他疾病检未破裂动脉瘤指颅内其他疾病检查时偶然发现的动脉瘤，或多发查时偶然发现的动脉瘤，或多发动脉瘤中未破裂的动脉瘤。动脉瘤中未破裂的动脉瘤。发病率发病率尸检资料为平均尸检资料为平均2.7%2.7%；影像学资料平均为影像学资料平均为0.4%0.4%；人群中的发病率还不清楚人群中的发病率还不清楚 ，如按，
18、如按未破裂颅内动脉瘤国际研究组织未破裂颅内动脉瘤国际研究组织（ISUIAISUIA）材料计算（）材料计算（WierWier 20192019），），北美每北美每1010人有人有1 1个直径个直径 10mm10mm未破未破动脉瘤。但根据动脉瘤。但根据WierWier等对等对36843684例例非非SAHSAH和动脉瘤病人血管造影，未和动脉瘤病人血管造影，未破裂动脉瘤为破裂动脉瘤为0.65%0.65%，相差很大。，相差很大。未治的动脉瘤年破裂率未治的动脉瘤年破裂率 ISUIAISUIA报道直径报道直径 10mm10mm未破动脉未破动脉瘤年破裂率为瘤年破裂率为0.05%0.05%(2019)(201
19、9)；这一这一结果曾引发不同看法，结果曾引发不同看法，JuvelaJuvela等等（20002000）和和Tsutsumi Tsutsumi（20002000）对未破裂对未破裂动脉自然史和危险性研究发现，年动脉自然史和危险性研究发现，年破裂率在破裂率在1212。WinnWinn等等（20192019）分析分析45684568例血管造影后也认为，例血管造影后也认为，年出血率应在年出血率应在1 2%1 2%以内。以内。破裂动脉瘤直径大小破裂动脉瘤直径大小以往认为动脉直径在以往认为动脉直径在6 6 1010 mmmm易易破裂，但研究发现并非如此，破裂，但研究发现并非如此，OrzOrz等报道一组等报道
20、一组12481248例破裂动脉例破裂动脉瘤（其中未破动脉瘤瘤（其中未破动脉瘤310310例），破例），破裂动脉瘤中裂动脉瘤中38%38%直径直径6mm4mm4mm，或有压迫症状；，或有压迫症状；（2 2）观察发现残留部分增大；）观察发现残留部分增大；（3 3）发生再出血，身体状况良好。）发生再出血，身体状况良好。治疗：宜先用血管内栓塞，治疗：宜先用血管内栓塞，或联合手术治疗。或联合手术治疗。改变改变SAHSAH病人的传统处理病人的传统处理 模式模式SAHSAH病人，传统上收入内科或神经科，病人，传统上收入内科或神经科，经保守处理病情稳定后，即按治愈出经保守处理病情稳定后，即按治愈出院，不或很少
21、进一步检查。结果部分院，不或很少进一步检查。结果部分病人死于再出血。有经验的内科医生病人死于再出血。有经验的内科医生则将病人介绍到神经外科，才得到确则将病人介绍到神经外科，才得到确定性检查和病因治疗。定性检查和病因治疗。要改变动脉瘤性要改变动脉瘤性SAHSAH传统治疗，尚传统治疗，尚须做大量工作，提高非专科医生、须做大量工作，提高非专科医生、病人及家属对病人及家属对SAHSAH的认识，了解其的认识，了解其危害性和正确治疗。有专科条件的危害性和正确治疗。有专科条件的医院，要团结协作，对怀疑有医院，要团结协作，对怀疑有SAHSAH者首先行者首先行CTCT扫描或扫描或CTACTA。明确。明确SAHSAH后由神经外科进行后由神经外科进行DSADSA和治疗。在和治疗。在三级医院再按传统方法治疗，应视三级医院再按传统方法治疗，应视为违犯医疗规程。为违犯医疗规程。
