1、20172017发热待查诊治专家共发热待查诊治专家共识识 重庆市急救医疗中心 张 杰2017发热待查诊治共识 统一将“fever of unknow”命名为“发热待查”。将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。一、经典型发热病因归类 1、感染性 细菌性、真菌性、寄生虫性、其它 2、非感染性炎症性疾病 自身免疫性、自身炎症性 3、肿瘤性 血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤 4、其它 包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等续表2-1续表2-21、判断是否属于经典型发热待查2、第一阶段初筛3
2、、第二阶段特异性检查4、治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）1、判断是否属于经典型发热待查 经典型发热待查：发热持续三周以上，口腔体温至少3次38.3C（或至少3次体温在1天内波动1.2C），既往无免疫缺陷相关疾病史、无免疫抑制药物应用史，经过至少周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。体温不超过38.3C为低热待查。低热待查与发热待查病因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能。在
3、做病因寻找时，先考虑常见疾病的常见临床表现；其次，考虑常见疾病的少见临床表现；再次，考虑少见疾病的常见临床表现；最后，慎重鉴别少见疾病的少见临床表现。完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。2、第一阶段初筛病史采集（）判断是否为持续发热 患者必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。有些患者虽病程长，但发热仅为一次，不能以发热待查的诊断思路来考虑。（）记录热程 热程长短对发热待查的病因分类诊断具有极大的参考价值。一般来说，热程短（数周），有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用、病灶切除、脓肿引流后发
4、热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。如热程中等（数月），呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见。热程长（数年），无毒性症状，发作与缓解交替出现，有利于结缔组织病的诊断。（）判断热型 随着临床上解热镇痛药、糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用，典型的热型例如：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。一一些特殊热型有一定的诊断提示意义。（）按系统顺序询问伴随症状 常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变；呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛；消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便；循环系
5、统：心悸、早搏、水肿；泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿；内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育；血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大；运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬；神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。根据症状与体征的特点做出相应的诊断，阴性症状也需记录，可起到鉴别诊断的作用。获取所有外院相关检查结果 根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化。了解相关病史 患者的既往史与个人史非常重要，特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键。续表3 体温监测应保证每天至少4次，
6、考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。全面的体格检查 需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。诊断与鉴别诊断思路 鉴别感染性疾病与非感染性疾病；感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。建议第一阶
7、段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。特殊临床表现可提供的诊断线索（）伴皮疹 ：感染性疾病，如 病毒感染、伤寒、感染性心内膜炎等；非感染性炎症性疾病，如、皮肌炎、成人病等；肿瘤，如淋巴瘤等；其他，如药物热等。（）伴淋巴结脾肿大 临床上将脾脏肿
8、大分为轻、中、高度肿大。肋缘下刚触及至肋下以内属轻度肿大，至脐水平位置为中度肿大，超过脐水平则为高度肿大或称巨脾。引起脾大的机制有感染性、充血性、免疫反应、血液系统疾病、局部占位类。（）伴肝功能异常：以发热伴转氨酶异常：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、慢性活动性 病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、热，钩端螺旋体病和血行播散性结核可以表现为发热伴肝酶异常；非感染性疾病常见为自身免疫性肝炎、物性肝炎（如超敏反应综合征）、淋巴瘤和朗格汉斯组织细胞增生症。以发热伴胆红素升高（）伴血小板减少 急性发热伴血小板减少的病例以感染性疾病为多见，包括流行性脑膜炎和其他细菌引起的败血症，钩端螺旋体感染，立克次体感
9、染，疟疾以及病毒感染（包括登革热，新型布尼亚病毒感染，肾综合征出血热，黄热病，拉撒热，裂谷热以及埃博拉和马尔堡病毒感染）。肿瘤、非感染性炎症疾病病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多发性骨髓瘤，病毒感染，感染，酒精性肝硬化，药物热（例如万古霉素既是药物热的常见原因，也是免疫性血小板减少的常见原因），结节性多动脉炎小动脉炎，巴贝虫病，埃利希体病，布鲁菌病，回归热，粟粒性结核，组织胞浆菌病，内脏利什曼原虫病等。（）伴关节肌肉病变续表10-1续表10-2 第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。不推荐PET-CT/
10、PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。3、针对性检查阶段（第二阶段）续表114、发热待查的治疗原则（）体温控制 体温 的发热 对于体温的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。对于体温在 的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 以下；同时维持水电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。对于体温 的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。（）诊断性治疗 诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。（）抗感染药物的
11、使用 抗感染药物的使用应严格基于临床病原学证据。在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，临床医师需分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把握抗感染药物使用指征。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。（）糖皮质激素的应用 糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。此外，激素还可扩张血管，改善微循环，增强心肌收缩力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，可用于休克、多器官功能衰竭及严重炎症反应综合征等治疗。原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。（）长期随访 谢 谢
