1、 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎的护理干预的护理干预 陈霞萍陈霞萍 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎Ventilator-associated pneumonia,VAP是医院获是医院获得性肺炎得性肺炎Hospital-acquiredoc pneumonia,HAP中最严重的类型，发中最严重的类型，发病率为病率为15%-60%，死亡率为，死亡率为25%-76%，是造成是造成ICU患者高死亡率的重要因素之一。患者高死亡率的重要因素之一。He,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用呼吸机是指应用呼吸机辅
2、助机械通气辅助机械通气48小时后发生的肺炎。小时后发生的肺炎。临床分期临床分期早发性早发性VAP：5天天SUN,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1 承受机械通气超过天的病人，有会患承受机械通气超过天的病人，有会患有的病人，其中会因为肺炎或相关情况死亡有的病人，其中会因为肺炎或相关情况死亡不管是死亡，还是存活都会延长住院时间不管是死亡，还是存活都会延长住院时间延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能损害存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能损害 诊断标准诊
3、断标准诊诊断断传统传统综合综合 体温体温 白细胞计数白细胞计数气道分泌物气道分泌物传统标准传统标准氧和指数氧和指数痰培养痰培养/涂片涂片胸像胸像 肺部感染记分肺部感染记分CPIS分分敏感性高敏感性高特异性低特异性低特异性高特异性高He,Geriatr Health Care，Mar.2004,Vol.10,No.1外源性外源性 呼吸机管路及呼吸辅助装置带菌、无菌操呼吸机管路及呼吸辅助装置带菌、无菌操作不正规、医务人员双手、空气传播等。作不正规、医务人员双手、空气传播等。内源性内源性 84的晚发性的晚发性VAP为为胃肺胃肺感染途径，菌群感染途径，菌群失调、患者抵抗力降低等患者因素。失调、患者抵抗
4、力降低等患者因素。Chin J Nosocomiol Vol.14 No.2 2004 护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预 手部清洁手部清洁皮肤表面微生物皮肤表面微生物正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）很少致病很少致病除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中插管）进入体内组织中污染的微生物（一过性菌落）污染的微生物
5、（一过性菌落）通过交叉传染导致多数的医院感染通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除且很容易通过洗手清除 手部清洁手部清洁预防医院获得性感染的措施中预防医院获得性感染的措施中最简单最简单唯一有效唯一有效进行手部清洁进行手部清洁在接触不同患者之间在接触不同患者之间接触可能导致传染的物品（血接触可能导致传染的物品（血液、体液）后液、体液）后去除手套后去除手套后 人员短缺人员短缺缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池位置不佳洗手池数量不足洗手池数量不足认为经患者获得感染的危认为经患者获得感染的危险性较低险性较低相信使用手套后无需进行相信使用手套后无需进行手部清洁手部清
6、洁忽视操作指南或对此持不忽视操作指南或对此持不同意见同意见影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因皮肤刺激皮肤刺激缺乏相关设施缺乏相关设施影响医务人员与患者影响医务人员与患者的关系的关系优先满足患者需求优先满足患者需求佩带手套佩带手套遗忘遗忘时间紧迫时间紧迫工作负担较重工作负担较重手部清洁剂的改进手部清洁剂的改进 含有酒精的手部消毒剂的优点含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手使用肥皂和水洗手酒精擦手酒精擦手所需时间所需时间30 120秒秒10 3秒秒杀菌效果杀菌效果好好极好极好接受程度接受程度差差好或极好好或极好洗手所需时间洗手所需时间 一名护士在一名护士在8小时内小时内使用肥皂和水洗手
7、：使用肥皂和水洗手：56分钟分钟根据每小时洗手根据每小时洗手7次（每次次（每次60秒）秒）计算计算含乙醇的洗手液：含乙醇的洗手液：18分钟分钟根据每小时洗手根据每小时洗手7次（每次次（每次20秒）秒）计算计算提高洗手依从性提高洗手依从性 教育培训教育培训提供洗手设施提供洗手设施推荐常规使用含有消毒剂的洗手液推荐常规使用含有消毒剂的洗手液手套与洗手手套与洗手 使用手套可以使得手部污染降低使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 10
8、4在接触不同患者之间在接触不同患者之间必须更换手套必须更换手套使用酒精擦手液进行手部消毒使用酒精擦手液进行手部消毒手套手套 可能接触血液或其他有传染性物品可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套时应佩带手套一名患者照顾结束后应摘掉手套一名患者照顾结束后应摘掉手套不要佩带同一副手套照顾多名患者不要佩带同一副手套照顾多名患者不要戴着手套洗手不要戴着手套洗手隔离衣隔离衣 在的防治中，不常规推荐与患者在的防治中，不常规推荐与患者接触时穿隔离衣但当患者携带对抗生接触时穿隔离衣但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物如时，素耐药的病原微生物如时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑与患者接触或处理气道分泌物时
9、应考虑穿隔离衣穿隔离衣空气消毒与净化空气消毒与净化病室设置有良好的通风设备病室设置有良好的通风设备设置单独的隔离病房正、负压病设置单独的隔离病房正、负压病房房净化病房的空气过滤网应定期清洗净化病房的空气过滤网应定期清洗定期进展空气监测定期进展空气监测 护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预呼吸装置的消毒与处理呼吸装置的消毒与处理人工通气辅助装置的消毒
10、与处理人工通气辅助装置的消毒与处理人工气道加温加湿装置的消毒与处理人工气道加温加湿装置的消毒与处理无菌吸痰法无菌吸痰法呼吸气路的无菌化呼吸气路的无菌化呼吸装置的消毒与处理呼吸装置的消毒与处理呼吸机消毒方法选择环氧乙烷呼吸机消毒方法选择环氧乙烷、过氧过氧乙酸乙酸、有效氯有效氯、呼吸机消毒机呼吸机消毒机呼吸机管路的更换最好采用一次性的呼吸机管路的更换最好采用一次性的呼吸机管道；重复使用的管道每周更换呼吸机管道；重复使用的管道每周更换一次；重复使用的管道最好用高压蒸气一次；重复使用的管道最好用高压蒸气消毒；也可以用有效氯消毒；也可以用有效氯、戊二醛浸泡或戊二醛浸泡或环氧乙烷熏蒸环氧乙烷熏蒸人工通气辅
11、助装置的消毒与处理人工通气辅助装置的消毒与处理人工呼吸囊和模拟肺人工呼吸囊和模拟肺 高压蒸气灭菌高压蒸气灭菌气管切开内导管的更换与消毒气管切开内导管的更换与消毒 气切套管气切套管窦道形成后每周更换一次窦道形成后每周更换一次,金属内导管每金属内导管每48小时煮沸消毒小时煮沸消毒.纤维支气管镜纤维支气管镜 戊二醛浸泡戊二醛浸泡,无菌水冲洗无菌水冲洗,悬挂凉干悬挂凉干.气管插管导丝与喉镜气管插管导丝与喉镜 导丝一次性或高压导丝一次性或高压灭菌灭菌,喉镜处理同纤支镜喉镜处理同纤支镜.人工气道加温加湿装置的消毒与处理人工气道加温加湿装置的消毒与处理加温加湿方法：主动法：加湿罐；被动加温加湿方法：主动法：
12、加湿罐；被动法：人工鼻；混合法：人工鼻加湿罐法：人工鼻；混合法：人工鼻加湿罐加湿罐冷凝水的倾倒与消毒；滴注式加湿罐冷凝水的倾倒与消毒；滴注式添加湿化液添加湿化液人工鼻无污染的条件下，天更人工鼻无污染的条件下，天更换一次，最大限度的减少呼吸机管道的换一次，最大限度的减少呼吸机管道的冷凝水，减少的发生冷凝水，减少的发生系系统统设设定定1.将水罐嵌入湿化器然后将蓝色盖子拔走2.将水袋挂起3.把管道连接好4.连接好温度探头5.连接好加热丝插头6.按上湿化器启动开关无菌吸痰法无菌吸痰法开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰吸痰顺序吸痰顺序接负压接负压接呼吸机接呼吸机人工气道人工气道呼吸气路的无菌化呼吸
13、气路的无菌化主机内气体回路的精细配件采用环氧乙主机内气体回路的精细配件采用环氧乙烷熏蒸烷熏蒸压缩空气过滤网每日除尘，有效氯浸泡压缩空气过滤网每日除尘，有效氯浸泡消毒消毒吸气阀及呼气阀高压蒸气灭菌吸气阀及呼气阀高压蒸气灭菌 护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预插管途径插管途径经鼻气管插管经鼻气管插管、经口气管经口气管插管，经口气管插管有助于防止插管，经
14、口气管插管有助于防止的发生的发生。再次气管插管再次气管插管也是发生的高危因也是发生的高危因素素 原因：意外拔管原因：意外拔管、拔管时机不当拔管时机不当。人工气道气囊管理人工气道气囊管理声门下吸引技术声门下吸引技术 预防意外拔管预防意外拔管每班检查并及时更换固定用胶布和固定带每班检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度保持病人脸部的清洁，保持胶布的粘附度每班检查气管插管的深度并记录每班检查气管插管的深度并记录对于烦躁或意识不清的病人应适当约束，并给对于烦躁或意识不清的病人应适当约束，并给予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先
15、将呼吸机管道从固定架上取下操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下气囊压力在气囊压力在mmHg时能减少误吸降低时能减少误吸降低的发生又不影响局部血液循环最小闭合技术的发生又不影响局部血液循环最小闭合技术在在VAP的控制中，气囊的管理是关键，的控制中，气囊的管理是关键，在松气囊前，一定要对气囊上区域进展吸引；在松气囊前，一定要对气囊上区域进展吸引；如果要气囊放气，在喂养后如果要气囊放气，在喂养后12小时进展。小时进展。声门下吸引技术声门下吸引技术 声门下吸引技术声门下吸引技术压力压力:mmHg持续吸引优于连续吸引持续吸引优于连续吸引可用生理盐水冲洗吸引管保持通可用生理盐水冲洗吸引管保持通畅畅声门下吸
16、引可以降低误吸量，减少细菌声门下吸引可以降低误吸量，减少细菌的接种量，可以降低的发病率的接种量，可以降低的发病率 护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预 卧位卧位半卧位半卧位25%卧位与卧位与VAP的关系的关系平卧位平卧位5%。体体 位位 美国美国CDC规定：规定：无半坐卧位禁忌症无半坐卧位禁忌症床头抬高床头抬高3045度度皮肤护理？皮肤护理？护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气
17、有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预 鼻胃管影响食管下段括约肌功能，使鼻胃管影响食管下段括约肌功能，使胃内含细菌的胃内容物返流至口鼻咽腔，胃内含细菌的胃内容物返流至口鼻咽腔，是的高危因素鼻胃管是医院获是的高危因素鼻胃管是医院获得性鼻窦炎的危险因素得性鼻窦炎的危险因素短期使用；每短期使用；每周更换；另一鼻孔插入周更换；另一鼻孔插入经口留置胃管经口留置胃管经皮内镜下胃造瘘经皮内镜下胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘鼻空肠管鼻空
18、肠管h泵控营养泵控营养针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预 全胃肠动力药应用全胃肠动力药应用监测胃残留量监测胃残留量 持续持续 每每4h查一次，连续查一次，连续 每次查，每次查，200ml，过，过1h再查，仍再查，仍200ml通知医生通知医生限制镇静镇痛药物应用限制镇静镇痛药物应用监测肠鸣音，排便通畅监测肠鸣音，排便通畅 监测胃液监测胃液PH无创通气时可安置胃肠减压以减少反流和误吸无创通气时可安置胃肠减压以减少反流和误吸鼻饲后床头抬高鼻饲后床头抬高3045度，保持度，保持3060min,合理合理安排鼻饲时间和吸痰时间，充分吸痰，鼻饲后安排鼻饲时间和吸痰时间，充分吸痰，鼻饲后1h不吸痰不吸痰
19、 口腔卫生与吸入性肺炎口腔卫生与吸入性肺炎 牙菌斑牙菌斑 微生物菌落微生物菌落 口腔内局部免疫力口腔内局部免疫力机械去除机械去除 刷牙软毛儿童牙刷刷牙软毛儿童牙刷 冲洗冲洗局部抗菌药物局部抗菌药物 洗必泰洗必泰 护理干预护理干预 一般的护理干预一般的护理干预与机械通气有关的与机械通气有关的 护理干预护理干预与人工气道有关的护理干预与人工气道有关的护理干预体位干预体位干预针对消化道的护理干预针对消化道的护理干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预 传统的胸肺物理治疗传统的胸肺物理治疗 体位引流体位引流、胸部扣击胸部扣击、胸部震颤胸部震颤、呼吸及呼吸及 咳痰运动
20、咳痰运动 当代的胸肺物理治疗当代的胸肺物理治疗传统的胸肺物理治疗传统的胸肺物理治疗 加上加上 体位体位、运动治疗运动治疗、康复治疗康复治疗胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预 物理治疗的目标物理治疗的目标保证肺泡充气保证肺泡充气矫正肺不张矫正肺不张去除痰液去除痰液改善通气血流比例改善通气血流比例使骨骼肌方面的功能发挥最大效益使骨骼肌方面的功能发挥最大效益胸肺部物理治疗干预胸肺部物理治疗干预 胸肺物理治疗方法胸肺物理治疗方法 体位法体位法 呼吸的控制呼吸的控制 深呼吸运动深呼吸运动 体位引流法体位引流法 扣击振动法扣击振动法 充气法充气法 咳痰运动吸痰咳痰运动吸痰A surgical patie
21、nt performing deep breathing exerciseA surgical patient practising deep breathing with an incentive spirometer右肺下葉外側段頭低45o左側臥左肺下葉外側段右肺下葉內側段頭低45o右俯臥肺下葉後段頭低45o俯臥左肺上葉後段右半側臥Instillation of normal saline via the swivel adaptorTracheostomy suction via the re-sealed diaphragm机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的重要治疗手段。患者的重要治疗手段。VAP是机械通气的严重并发症，各级监护人员是机械通气的严重并发症，各级监护人员均要转变观念，在治疗手段和设备均要转变观念，在治疗手段和设备 消毒上采取有效措施控制内消毒上采取有效措施控制内 源性和外源性的感染。源性和外源性的感染。小结小结What do you think?What do you think?
