1、急性白血病的诊疗进展急性白血病的诊疗进展是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）髓中异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增生、浸润，正常造血受抑临床表现为大量增生、浸润，正常造血受抑临床表现为贫血、出血和感染贫血、出血和感染.急急 性性 白白 血血 病病 概概 念念发病率发病率:占癌症总发病率占癌症总发病率 5%5%年发病率年发病率 2.76/10 2.76/10万万死亡率死亡率:占恶性肿瘤死亡率占恶性肿瘤死亡率 成人：成人：6 6位（男性）位（男性）8 8位（女性）位（女性）儿童：儿童：1 1位位年年 龄龄：儿童
2、急淋多见：儿童急淋多见 成人急非淋多见成人急非淋多见白白 血血 病病 概概 述述（leukemia）流行病学流行病学 Epidemiology尚未清楚尚未清楚 病毒（病毒（）放射线（放射线（遗传因素（遗传因素（）其他其他 （）病病 因因differentiation blockenhancedproliferationAcuteLeukemia+Gain of function mutations of tyrosine kinaseseg.FLT3,c-KIT mutations N-and K-RAS mutations BCR-ABL TEL-PDGFbRLoss of function
3、 of transcription factors needed for differentiationeg.AML1-ETO CBFb-SMMHC PML-RARaTwo-hit model of leukemogenesisHematopoieticstem cellNeutrophilsEosinophilsBasophilsMonocytesPlateletsRed cellsMyeloidprogenitorLymphoidprogenitorT-lymphocytesPlasmacellsnave根据主要受累的细胞系根据主要受累的细胞系:急性白血病：急性非淋巴细胞性白血病（急性白血
4、病：急性非淋巴细胞性白血病（ANLLANLL）急性淋巴细胞性白血病（急性淋巴细胞性白血病（ALLALL）分分 类类急性非淋巴细胞性白血病（急性非淋巴细胞性白血病（Acute non-Acute non-lymphocytic leukemia,ANLLlymphocytic leukemia,ANLL）分为）分为8 8个亚型个亚型 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M M 0 0 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M M 1 1 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M M 2 2 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M M 3 3 急性粒
5、急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M M 4 4 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M M 5 5 红白血病红白血病 M M 6 6 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 M M 7 7分分 类类 急性淋巴细胞性白血病（急性淋巴细胞性白血病（Acute lymphocytic Acute lymphocytic leukemia,ALLleukemia,ALL）分为）分为3 3个亚型个亚型L L1 1型型:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主,大小较一致大小较一致L L2 2型型:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主,大小较不一，大小较不
6、一，以大为主以大为主L L3 3型型:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致，大小较一致，胞浆有许多空泡，胞浆嗜碱性、染色深。胞浆有许多空泡，胞浆嗜碱性、染色深。分分 类类 分分 类类L1骨骨髓髓象象分分 类类L2骨骨髓髓象象分分 类类L3骨骨髓髓象象M M0 0急性髓胞白血病微分化型急性髓胞白血病微分化型 BMBM中原始细胞中原始细胞30%30%，无嗜天青颗粒，无嗜天青颗粒 及及AuerAuer小体。小体。过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑（-）非特异性脂酶非特异性脂酶（-）免疫分型免疫分型:CDCD1313+,CD,CD33 33+分分 类类M M1 1急性粒
7、细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原始粒细胞占骨髓中原始粒细胞占NECNEC的的90%90%极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或AuerAuer小体小体 过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑:3%3%或略多或略多 非特异性脂酶非特异性脂酶（-）免疫分型免疫分型:CDCD1313+,CD,CD3333+,CD,CD3434+,HLA-DR,HLA-DR+分分 类类分分 类类M M2 2急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 骨髓中原始粒细胞占骨髓中原始粒细胞占BMBM中中NECNEC的的30-30-89%89%单核细胞单核细胞20%30%30%,原
8、粒可原粒可30%30%30%，单核细胞，单核细胞20%20%变型变型:M M4 4EoEo伴骨髓嗜酸粒细胞增多伴骨髓嗜酸粒细胞增多5%5%过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑:(+/-)(+/-)非特异性脂酶非特异性脂酶（+）免疫分型免疫分型:CDCD1111+,CD,CD1313+,CD,CD1515+,CD,CD1414+CD CD3333+,HLA-DR,HLA-DR+M M4 4Eo:inv/del(16)(q22),CBFEo:inv/del(16)(q22),CBF/MYN11/MYN11分分 类类M M5 5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M M5 5a:a:未分化型（原单核细
9、胞未分化型（原单核细胞80%80%）M M5 5b:b:分化型分化型 （原单核细胞（原单核细胞80%80%）过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑:(-)(-)非特异性脂酶非特异性脂酶（+）免疫分型免疫分型:CDCD1111+,CD,CD1313+,CD,CD1414+,CDCD1515+,CD CD3333+,HLA-DR,HLA-DR+t/del(11)(q23),MLL/ENL t/del(11)(q23),MLL/ENL分分 类类M M5 5M5骨骨髓髓象象M M6 6 急性红白血病急性红白血病 BMBM中中50%50%有核细胞为幼红细胞。有核细胞为幼红细胞。在在BMBM的的NECNEC中原始
10、细胞中原始细胞30%30%过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑:(+/-)(+/-)糖原染色糖原染色（PASPAS）:(+)(+)免疫分型免疫分型:CDCD3333+,HLA-DR,HLA-DR+,CD,CD3636+,血血 型糖蛋白型糖蛋白A A和和B B(+)(+)分分 类类分分 类类M6骨骨髓髓象象M M7 7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 原始巨核细胞原始巨核细胞30%30%以上以上 过氧化酶过氧化酶/苏丹黑苏丹黑:(-)(-)非特异性脂酶非特异性脂酶（-）免疫分型免疫分型:CDCD3333+,CD,CD1313+,CD,CD4141+,CD,CD6161+分分 类类分分 类类M7骨
11、骨髓髓象象分分 类类 MICMMICM分类：分类：形态学形态学(Morphology)(Morphology)免疫学免疫学(Immunology)(Immunology)细胞遗传学细胞遗传学(Cytogenetics)(Cytogenetics)分子生物学分子生物学（Molecular biologyMolecular biology）FABFAB亚型亚型 免疫学亚型免疫学亚型 细胞遗传学异常细胞遗传学异常L L1 1,L,L2 2 前前B ALLB ALL t(9;22),t(4;11)t(9;22),t(4;11)L L1 1,L,L2 2 T ALL T ALL 14q14q或或7q34
12、7q34L L3 3 B ALL B ALL t(8;14),(q24;q32)t(8;14),(q24;q32)急性淋巴细胞白血病分类（急性淋巴细胞白血病分类（ALLALL）分分 类类临临 床床 表表 现现贫贫 血血 （发发 热热 （）出出 血血 （）v 器官与组织浸润器官与组织浸润 (infiltrate organs and tissues)v 肝脾及淋巴结肿大：肝脾及淋巴结肿大：急淋多见急淋多见v 中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病:急淋多见急淋多见v 骨和关节：骨和关节：胸骨压痛胸骨压痛v 眼部：绿色瘤眼部：绿色瘤v 齿龈和皮肤：急单和急粒单白血病多见齿龈和皮肤：急单和急粒单白血病
13、多见v 睾丸：急淋多见睾丸：急淋多见临临 床床 表表 现现 Leukemic hematopoiesis Normal hematopoiesisGum hypertrophyGingival Infiltration in Monocytic(AML M4 eos)Variant of AMLMani,A,Lee,DA.Leukemic Gingival Infiltration.N Engl J Med 2008;358(3):274.Copyright 2008 Massachusetts Medical Society 临临 床床 表表 现现皮肤浸润皮肤浸润 白血病的症状和体征消失白血
14、病的症状和体征消失Pictures Of BloodNormal human bloodWhite CellRed CellPlateletBlood with leukemiaBlastsRed CellPlateletWhite CellSources from Arginine.umdnj.eduSources from 实实 验验 室室 检检 查查血血涂涂片片 骨髓象骨髓象 FAB:FAB:原始和（早）幼细胞原始和（早）幼细胞30%30%为为ALAL的诊断标准。的诊断标准。增生明显增生明显/极度活跃极度活跃 “裂孔裂孔”现象现象 正常造血细胞正常造血细胞 Auer Auer小体小体:见
15、于见于急非淋白血病细胞浆中，而急淋无急非淋白血病细胞浆中，而急淋无 少数为低增生急性白血病少数为低增生急性白血病 实实 验验 室室 检检 查查实实 验验 室室 检检 查查骨骨髓髓象象实实 验验 室室 检检 查查裂裂孔孔现现象象Auer rods in AML细胞化学染色细胞化学染色 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化物酶（过氧化物酶（POX)POX)-+糖原染色（糖原染色（PAS)PAS)+粗大颗粒粗大颗粒 -+-+非特异性酯酶（非特异性酯酶（NSE)NSE)-+NaF抑制抑制 注：注：PAS PAS 鉴别鉴别M6(+)M6(+)与巨幼红细胞贫血（与巨幼红细胞贫血（-）实实 验验 室室 检检
16、查查过氧化物酶（过氧化物酶（POX)POX)实实 验验 室室 检检 查查实实 验验 室室 检检 查查非特异性酯酶非特异性酯酶(阳性阳性)氟化钠抑制氟化钠抑制实实 验验 室室 检检 查查PAS(+)PAS(-)免疫学检查：免疫学检查：用单抗可鉴别急淋和急非淋，用单抗可鉴别急淋和急非淋，急淋中可鉴别急淋中可鉴别T,B急淋急淋 M 0,M 6,M 7的诊断有决定性意义的诊断有决定性意义染色体和基因改变：染色体和基因改变：如前所述如前所述血液生化改变：血液生化改变：实实 验验 室室 检检 查查v 临床表现临床表现 v 血象血象 v 骨髓象骨髓象:原始和幼稚（早）细胞原始和幼稚（早）细胞 30%30%,
17、结合细胞组化染色，结合细胞组化染色，免疫学检查及细胞遗传学特免疫学检查及细胞遗传学特 征进行征进行MICMIC分类分类.诊诊 断断急性白血病的治疗策略急性白血病的治疗策略诱导缓解诱导缓解完全缓解完全缓解未缓解未缓解复发复发按难治性白血病治疗按难治性白血病治疗造血干细胞移植造血干细胞移植缓解后治疗缓解后治疗（巩固（巩固/强化）强化）造血干细胞移植造血干细胞移植长期缓解、治愈长期缓解、治愈年龄年龄60岁岁?预后分层预后分层?诊断诊断CRlPB和BM无白血病细胞（原始细胞6个月难治难治/复发复发AML移植治疗：移植前是否移植治疗：移植前是否CR与疗效无关与疗效无关移植后移植后DLI治疗具有重要意义治疗具有重要意义难治难治AMLAML移植时机：化疗诱导缓解是否必须移植时机：化疗诱导缓解是否必须细胞治疗：细胞治疗：DLI/mDLI DC-CIK NK 低甲基化药物：低甲基化药物：azacytidine/decitabine 联合治疗联合治疗移植后治疗移植后治疗
