1、1中国急性胰腺炎多学科共识（草案）中国急性胰腺炎多学科共识（草案）10/2/2022目 录一急性胰腺炎的现状二急性胰腺炎的分类和诊断三急性胰腺炎的分期治疗四后期并发症的处理210/2/2022一 急性胰腺炎的诊治现状 急性胰腺炎（）是临床常见急症，尤其重度急性胰腺炎起病凶险、病死率高。的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，近年来我国颁布了内科、外科、急诊医学以及中西医结合专业的诊治指南，对规范的临床救治起到了重要作用。但目前还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善的问题310/2/2022 2015年，中国医师协会胰腺病学专业委员会组织相关领域专家，结合最新的循证医学
2、依据，制订国内首个多学科（）诊治共识意见（草案），旨在对的救治开展多学科指导，充分体现救治的多学科协作理念，最终提高的救治成功率410/2/2022二 急性胰腺炎的分类和诊断510/2/2022（一）急性胰腺炎的分类6按照最新的分类标准按照最新的分类标准10/2/2022（二）病情严重程度的判断1.症状和体征2.实验室检查3.影像学检查4.AP严重度评分710/2/20221.症状和体征810/2/20222.实验室检查910/2/20223.影像学检查胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选影像学方法10发病发病12h12h内内：急诊患者完成急诊患者完成CTCT平扫，可平扫，可以评估胰腺炎
3、症的渗出以评估胰腺炎症的渗出范围，同时亦可鉴别其范围，同时亦可鉴别其他急腹症。他急腹症。建议建议发病发病72h72h内内：增强增强CTCT检查可有效区分胰周检查可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范液体积聚和胰腺坏死范围围10/2/2022严重度评分判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用 如：APACHEA 评分；BISAP评分；MCTSI评分等1110/2/2022MDT 建议首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫建立多学科协调、会诊和转科机制SAP患者，不具备ICU条件的单位，建议尽快完成转院治疗1210/2/2022三
4、急性胰腺炎的分期治疗1310/2/2022（一）轻症急性胰腺炎的分期治疗 MAP通常在周内恢复，CT显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好14MAP分期治疗分期治疗急性期治疗：急性期治疗：重点在缓解症状、阻止病情加重等方面重点在缓解症状、阻止病情加重等方面恢复期治疗：恢复期治疗：重点应放在寻找病因、防止复发等方面重点应放在寻找病因、防止复发等方面10/2/2022（1）急性期治疗1510/2/20221610/2/2022MDT建议17l MAPMAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要
5、多学科的干预师完成，基本不需要多学科的干预 10/2/2022（2）恢复期治疗1.胆源性胰腺炎：MRCP，超声内镜(EUS)有助于发现胆总管结石合并急性胆管炎AP患者应在入院24 72内行ERCP治疗胆源性MAP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防AP复发胆源性MSAP或SAP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施1810/2/20222.酒精性胰腺炎：建议补充维生素和矿物质，包括静脉补充复合维生素、叶酸等。劝患者戒酒，并给予健康指导193.3.高脂血症性胰腺炎：高脂血症性胰腺炎：三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应，因三酰甘油的代谢产物会加重炎症反应，因此需要尽快将三
6、酰甘油降至此需要尽快将三酰甘油降至5.65mmol5.65mmolL L以下。对于重度高脂血症以下。对于重度高脂血症可用可用低分子肝素低分子肝素5000IU5000IU每日次或每每日次或每1212皮下注射次，增加脂皮下注射次，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要时可采用血脂吸附和血浆血脂吸附和血浆置换疗法置换疗法迅速有效降低血浆三酰甘油浓度迅速有效降低血浆三酰甘油浓度10/2/2022204.4.ERCPERCP术后胰腺炎：术后胰腺炎：在高危患者当中，使用胰管支架、术前或术在高危患者当中，使用胰管支架、术前或术后给予非甾体抗炎药（后给予非甾体抗炎药
7、（NSAIDNSAID）栓剂纳肛可以预防）栓剂纳肛可以预防PEPPEP。近期我国。近期我国一项大样本量多中心随机对照研究证实生长抑素也有明确的预防一项大样本量多中心随机对照研究证实生长抑素也有明确的预防作用作用10/2/2022MDT建议21l 胆源性胰腺炎需要胆道引流时胆源性胰腺炎需要胆道引流时l 部分患者可行经皮经肝胆囊引流、部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCPERCP或外科手术或外科手术l 胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度，避免患者在恢复期等待胆囊手术期间者在恢复期等待胆囊手术期间APAP复发复发10/2/2022（二）中度重
8、症急性胰腺炎的分期治疗 MASP 可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并发症。因此，MASP 的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症2210/2/2022（二）中度重症急性胰腺炎的分期治疗23MSAPMSAP分期治疗分期治疗急性期治疗：急性期治疗：发病一周左右，以发病一周左右，以SIRSSIRS为主要表现。为主要表现。重点在重点在加强监护、对加强监护、对抗炎症反应抗炎症反应，另需密切注意，另需密切注意MASP向向ASP 演变演变的迹象的迹象恢复期治疗：恢复期治疗：发病发病2 2周以后，以胰周液体或坏死物积聚为主周以后，以胰周液体或坏死
9、物积聚为主要表现。重点是肠道功能维护和感染的防治要表现。重点是肠道功能维护和感染的防治10/2/2022（1）急性期治疗24除采用MAP的基础治疗措施之外，还可采取一下措施：10/2/20222510/2/20222610/2/2022MDT 建议27l MSAPMSAP的急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要的急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要适时采取多学科干预措施，如补液管理可能需要ICUICU医师的指医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下
10、完成专科医师的指导下完成10/2/20221.肠道功能维护：及早给予促肠道动力药物谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障尽早恢复饮食或实施肠内营养酌情给予益生菌类药物28（2 2）恢复期治疗）恢复期治疗10/2/20222.感染预防：MSAP的胰周液体积聚是否会合并感染很难预测，可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关，且胰周积液范围越大越容易感染对于MSAP 患者合理使用抗生素避免抗生素使用等级过高、时间过长导致肠道菌群失调2910/2/20223.感染治疗：一旦MSAP患者出现持续高热血白细胞计数显著升高等迹象，应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症。脓毒血症可引起感染性休克，必须采取积极措施加以
11、干预3010/2/20223110/2/2022324.4.胰酶替代治疗：胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上研究数据显示，在中度重症以上 恢复期恢复期 周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（PEIPEI），），MSAPMSAP患患者开始肠内营养时可早期补充胰酶，可有效治疗者开始肠内营养时可早期补充胰酶，可有效治疗PEIPEI，提高患者生，提高患者生活质量活质量10/2/2022MDT建议33l MSAPMSAP的恢复期治疗是以非手术的恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合
12、，严密观察病情变化，及时采取有效需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机干预以防错过最佳手术时机10/2/2022（三）重症急性胰腺炎的分期治疗 SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。SAP急性期除采用针对MAP和MSAP的基础治疗之外，还需采取下列措施3410/2/20221.早期液体复苏：SAP一经诊断应立即进行液体复苏。通常建议第一个24输注的液体总量占发病72输液总量的
13、33.3%。输液种类：胶体、平衡液或0.9%NaCl。液体复苏的目标为患者平均动脉压6585mmHg，心率120次min，血乳酸显著下降，尿量 mlkg-1-1，HCT下降到30%35%。SIRS 消失也是液体复苏成功的标志3510/2/20222.呼吸功能支持：SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气363.3.肾功能支持：肾功能支持：持续性肾脏替代疗法（持续性肾脏替代疗法（CRRTCRRT）的）的指征指征是是SAPSAP伴急性伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续肾功能衰竭，或经积极液体复
14、苏后、持续1212以上尿量以上尿量0.5mlkg0.5mlkg-1-1-1-110/2/2022373.3.腹腔高压腹腔间隔室综合征处理（腹腔高压腹腔间隔室综合征处理（IAH/ACSIAH/ACS）处理：）处理：10/2/20223810/2/2022MDT建议39l SAPSAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDTMDT救治救治小组，通过定期组织内科、外科和小组，通过定期组织内科、外科和ICUICU等学科的会诊讨论，力争等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之提高救治成功率。早期目标引导的液体
15、复苏是治疗的关键措施之一，出现一，出现ACSACS时需要积极干预，必要时外科手术时需要积极干预，必要时外科手术10/2/2022四 后期并发症的处理4010/2/2022MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预411.1.胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿：大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自周内自行消失，无需干预无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径行吸收，少数直径cmcm且有压迫症状且有压迫症状等临床表现，
16、或持续观察见等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术10/2/2022422.2.胰周血管并发症：胰周血管并发症：大有大有20%20%的的APAP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压，可考虑行脾切除术胰源性门脉高压，可考虑行脾切除术炎性假性动脉瘤并非罕见，会在炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%4%10%10%的病例中引起严重并的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影动脉栓塞是一发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影动脉栓塞是一线治疗手段线治疗手段10/
17、2/2022433.消化道瘘：消化道瘘：大以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，基本治疗原则大以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘腹腔污染严重，通常高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈需要肠造口转流手术，较少自愈10/2/2022444.4.胰瘘：胰瘘：治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过长抑素应用等措施，大多
18、数患者经过3 36 6个月的引流可以自愈。个月的引流可以自愈。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术10/2/2022MDT建议45l APAP后期并发症的治疗以非手术治后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗疗10/2/2022总 结 AP因为临床表现的多样性和可变性，整个救治过程需要急诊科、内科、外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等多学科医师的通力合作，才能充分发挥MDT的优势，最大程度地提高救治成功率4610/2/202247THE END10/2/2022
