1、慢性肾衰竭查房慢性肾衰竭查房此PPT下载后可自行编辑修改自古无不效之方，而世医不识之病。11开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！11 慢性肾衰竭慢性肾衰竭定义定义：指各种慢性肾脏病持续性进展的共同结局指各种慢性肾脏病持续性进展的共同结局，以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。11 分期分期 11CKDCKD患者：患者：10.8%10.8%透析患者：透析患者：3030万万每年新增每年新增ESRDESRD：1010万万中国慢性肾脏病（中国慢性肾脏病（CKDCKD）的
2、现状）的现状11Colleater1病史汇报病史汇报2护理查体护理查体U i n t a g e 3护理诊断、措施护理诊断、措施4健康宣教健康宣教11基本情况基本情况姓名：黄洪生姓名：黄洪生 性别：男性别：男年龄：年龄：7171岁岁 文化程度文化程度:小学小学入院时间：入院时间：2012019 9-1-28 -1-28 住院号：住院号：1357205135720511简要病史 主诉主诉：泡沫尿伴间断下肢水肿泡沫尿伴间断下肢水肿1010余年，余年，胸闷胸闷1010余天余天现病史现病史：患者患者1010余年前出现泡沫尿，伴间断双下肢余年前出现泡沫尿，伴间断双下肢水肿，未诊治。水肿，未诊治。2-32
3、-3年前出现夜尿增多。年前出现夜尿增多。1010余天前无余天前无诱因出现胸闷，呼吸困难，双下肢浮肿加重，来我院诱因出现胸闷，呼吸困难，双下肢浮肿加重，来我院急诊就诊，查急诊就诊，查“肌酐肌酐632mol/L,BNP1140pg/ML632mol/L,BNP1140pg/ML”为为求进一步诊治，拟求进一步诊治，拟“慢性肾衰竭、慢性肾衰竭、型糖尿病、糖尿型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、心功能不全病肾病、高血压病、心功能不全”收入我科。收入我科。11患者步行入院，神志清，情绪稳定，患者步行入院，神志清，情绪稳定，呼吸平稳，呼吸平稳，诉有诉有胸闷胸闷，偶有偶有咳嗽，咳咳嗽，咳少量少量白色黏痰，白色黏痰
4、，小便自解，色清黄，小便自解，色清黄，泡沫尿，泡沫尿，夜尿增多，夜尿增多，尿量自觉无明显减少，尿量自觉无明显减少，双下肢双下肢轻度凹陷性轻度凹陷性浮肿浮肿，胃纳欠佳胃纳欠佳，双手有麻木感，双手有麻木感。查：查：体温：体温：3737C C，脉搏：脉搏：7878次次/分，分，呼吸：呼吸：2020次次/分分，血压：血压：161/81mmHg161/81mmHg，托马斯跌倒风险评分：托马斯跌倒风险评分：5 5分分 BradenBraden评分：评分：2020分分，ADLADL评分评分:95:95分分，疼痛评分疼痛评分:0:0分分 入院情况入院情况 11糖尿病病史糖尿病病史2020余年，长期服用达美康及
5、二甲双胍余年，长期服用达美康及二甲双胍降糖治疗。降糖治疗。高血压病高血压病2020余年，长期服用拜新同降压治疗。余年，长期服用拜新同降压治疗。吸烟吸烟5050余年，平均余年，平均3 3包包/天，现已天，现已劝劝戒。戒。饮酒饮酒5050余年，现已余年，现已劝劝戒。戒。2020年前年前左锁骨骨折史，已愈。左锁骨骨折史，已愈。5050年年 前前右手肱骨骨折史，已愈。右手肱骨骨折史，已愈。既往史既往史 U i t g e 护理查体护理查体11辅助检查辅助检查1-1-2929CTCT检查：两肾囊肿；检查：两肾囊肿；两肾结石；两侧胸腔两肾结石；两侧胸腔积液伴两下肺受压改积液伴两下肺受压改变；两下肺少许炎性
6、变；两下肺少许炎性灶灶尿素氮尿素氮 18.9mmol/L 18.9mmol/L肌酐肌酐 654mol/L 654mol/L 尿酸尿酸435mol/L 435mol/L 血清钙血清钙1.83mmol/L1.83mmol/L1-30 1-30 尿素氮（急诊）尿素氮（急诊）14.1mmol/L14.1mmol/L肌酐（急诊）肌酐（急诊）645mol/L 645mol/L 红细胞红细胞 2.512.51*1012/L1012/L血红蛋白血红蛋白 77g/L 77g/L2-01 2-01 肌酐（酶法）肌酐（酶法）690mol/L 690mol/L 24h24h尿蛋白量尿蛋白量 4.53g/24h4.53
7、g/24h肌酐清除率肌酐清除率 11%11%11U i n t a g e 血压监测血压监测1U i n t a g e 11U i n t a g e 尿量监测尿量监测2U i n t a g e 11U i n t a g e 体重监测体重监测3U i n t a g e 11U i n t a g e 血糖监测血糖监测4U i n t a g e 11治疗治疗1-301-30患者诉偶有胸闷，双下肢患者诉偶有胸闷，双下肢轻度凹陷性浮肿轻度凹陷性浮肿，进食后进食后出现呕吐，呕吐物为胃内出现呕吐，呕吐物为胃内容物，予胃复安肌注容物，予胃复安肌注后缓后缓解解。查血钙低，予查血钙低，予葡萄糖葡萄糖
8、酸钙针静注酸钙针静注。1-281-28医嘱予内科二级护理，医嘱予内科二级护理，糖尿病低盐优质低蛋白饮糖尿病低盐优质低蛋白饮食，记食，记24h24h尿量，测体重尿量，测体重qmqm，测血压，测血压bidbid，予降压，予降压，利尿，排毒，保肾，降糖，利尿，排毒，保肾，降糖，营养支持等对症治疗。营养支持等对症治疗。11治疗治疗2-032-03 患者无诉胸闷气促，患者无诉胸闷气促，无无咳嗽咳痰，咳嗽咳痰，双下肢凹陷性双下肢凹陷性浮肿浮肿减轻，胃纳较前稍有减轻，胃纳较前稍有好转。好转。2-012-01 患者诉胸闷较前缓解患者诉胸闷较前缓解，胃纳胃纳差，差，医嘱医嘱予康彼申、为力苏改善予康彼申、为力苏改
9、善胃胃纳纳；查查“血红蛋白血红蛋白77g/L”,77g/L”,予予益比奥针、森铁能益比奥针、森铁能纠正贫血纠正贫血；血压偏高，加用血压偏高，加用高特灵降压；高特灵降压；患者诉手麻，予弥可保、新患者诉手麻，予弥可保、新B1B1营养神经营养神经111.1.健康认识健康认识健康管理形态健康管理形态患者患者有糖尿病、高血压病史有糖尿病、高血压病史2020余年年，余年年，吸烟，饮酒吸烟，饮酒5050余年余年。2.2.营养营养代谢形态代谢形态患者患者近近三个月三个月食欲减退食欲减退，体型，体型偏偏瘦瘦。3.3.排泄形排泄形态态患者平素大便患者平素大便黄软黄软，小便自解，黄，清，小便自解，黄，清，泡沫尿泡沫
10、尿，诉尿量无明显减少。，诉尿量无明显减少。4.4.活动活动运动形态运动形态患者患者四肢活动自如。四肢活动自如。5.5.睡眠睡眠休息形态休息形态患者平日睡眠患者平日睡眠安。安。戈登型态戈登型态 11戈登型态戈登型态 6.6.角色角色关系形态关系形态 家庭和睦，与病友相处融洽。家庭和睦，与病友相处融洽。7.7.认知认知感知形态感知形态患者患者精神可，能够识别周围人和事，精神可，能够识别周围人和事，对对自身自身疾病疾病了解了解较少较少。8.8.性性生殖形态生殖形态 患者已婚，育有患者已婚，育有1 1子子2 2女女。9.9.自我感觉自我感觉自我概念形态自我概念形态患者情绪稳定，能积极配合医护人员的治疗
11、及护理。患者情绪稳定，能积极配合医护人员的治疗及护理。10.10.应对应对应激耐受形态应激耐受形态患者患者有医保，经济负担轻。有医保，经济负担轻。11.11.价值价值信仰形态信仰形态 患者无患者无宗教宗教信仰信仰。11030201P1P1 体液过多体液过多P2P2心输出量减少心输出量减少P3P3组织灌注量异常组织灌注量异常P4P4有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险P5P5营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量P6P6知识缺乏知识缺乏P7P7活动无耐力活动无耐力P8P8潜在并发症潜在并发症：药物的不良反应：药物的不良反应 护理诊断111 1、告知患者和家属出现水肿的原因告知患
12、者和家属出现水肿的原因，解释限制水钠对水肿消退的重要性。解释限制水钠对水肿消退的重要性。2 2、遵医嘱使用利尿药遵医嘱使用利尿药，并且密切观察并且密切观察浮肿消退情况浮肿消退情况和和有无药物有无药物副作用副作用。3 3、记录、记录2424小时尿量，每天晨起测量体重。小时尿量，每天晨起测量体重。P1P1体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。1-28 1-28 护理目标护理目标 患者水肿程度减轻或消失。患者水肿程度减轻或消失。2-03 2-03 效果评价效果评价 水肿减轻水肿减轻 111 1、观察生命体征的变化，重视患者的主诉，必要时给予吸氧。
13、、观察生命体征的变化，重视患者的主诉，必要时给予吸氧。2 2、告知患者胸闷的原因及加重的因素，严格控制输液量，输液滴速及饮水量，、告知患者胸闷的原因及加重的因素，严格控制输液量，输液滴速及饮水量，注意保暖，避免肺部感染注意保暖，避免肺部感染3 3、监测电解质变化。、监测电解质变化。P2P2心输出量减少心输出量减少 与心功能下降有关与心功能下降有关1-28 1-28 护理目标护理目标 患者胸闷缓解患者胸闷缓解 2-03 2-03 效果评价效果评价 无诉胸闷无诉胸闷 111 1、向患者阐明保持良好的心理状态、遵医嘱服药、低盐饮食和戒烟酒对、向患者阐明保持良好的心理状态、遵医嘱服药、低盐饮食和戒烟酒
14、对于控制高血压的重要意义。于控制高血压的重要意义。2 2、监测血压，遵医嘱予降压药物治疗，观察药物疗效及有无药物的副作、监测血压，遵医嘱予降压药物治疗，观察药物疗效及有无药物的副作用。用。3 3、指导家属参与患者的治疗，给患者以情感支持，使保持稳定积极的情、指导家属参与患者的治疗，给患者以情感支持，使保持稳定积极的情绪状态。绪状态。P3P3组织灌注量异常组织灌注量异常与血压控制欠佳有关与血压控制欠佳有关1-28 1-28 护理目标护理目标 血压控制平稳血压控制平稳 2-03 2-03 效果评价效果评价 血压控制尚平稳血压控制尚平稳 111 1.保持床单位的整洁，保持皮肤清洁干燥，穿棉质衣服。保
15、持床单位的整洁，保持皮肤清洁干燥，穿棉质衣服。2 2.每日观察水肿部位的皮肤，每日观察水肿部位的皮肤，避免皮肤受损的因素。避免皮肤受损的因素。3 3.增加营养的摄入。增加营养的摄入。P4P4有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿有关，与营养缺乏有关与水肿有关，与营养缺乏有关1-28 1-28 护理目标护理目标 患者皮肤保持完整患者皮肤保持完整 2-03 2-03 效果评价效果评价 皮肤完整，无破损皮肤完整，无破损 111 1、提供整洁、舒适的进食环境，调整就餐心情，进食前休息片刻，饮食少量多、提供整洁、舒适的进食环境，调整就餐心情，进食前休息片刻，饮食少量多餐，嘱患者保持口腔清洁
16、，餐后漱口。餐，嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口。2 2、改良烹调方式，给予高热量、高维生素、低磷、优质低蛋白饮食，、改良烹调方式，给予高热量、高维生素、低磷、优质低蛋白饮食，采用麦淀采用麦淀粉作为主食，每日蛋白质摄入粉作为主食，每日蛋白质摄入0.6-0.8g/kg,0.6-0.8g/kg,其中其中2/32/3为优质蛋白，如牛奶、瘦肉、为优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡肉等鸡肉等。限制钠、磷的摄入，每日盐量应控制在。限制钠、磷的摄入，每日盐量应控制在3 3g/dg/d，避免含磷高的食物，如，避免含磷高的食物，如花生、动物内脏、豆类及其制品等。花生、动物内脏、豆类及其制品等。3 3、积极纠正贫血，纠正电解
17、质紊乱。、积极纠正贫血，纠正电解质紊乱。P5P5营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。碍有关。1-28 1-28 护理目标护理目标 患者营养状况得到改善患者营养状况得到改善 111 1、向患者解释疾病的病因及治疗方案。、向患者解释疾病的病因及治疗方案。2 2、告知患者诱发和加重疾病的因素有哪些，以及控制血压、血糖的重要性。、告知患者诱发和加重疾病的因素有哪些，以及控制血压、血糖的重要性。3 3、强调合理饮食对本病的重要性。、强调合理饮食对本病的重要性。P6P6知识缺乏知识缺乏 与患者文化程度低有关与患者文化程度低有关1
18、-28 1-28 护理目标护理目标 患者了解掌握疾病相关知识患者了解掌握疾病相关知识2-03 2-03 效果评价效果评价 患者疾病知识较前有所了解患者疾病知识较前有所了解111.1.鼓励适当活动，如室内散步、在力所能及的情况下自理生活，但应避免鼓励适当活动，如室内散步、在力所能及的情况下自理生活，但应避免过度劳累和受凉。活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。过度劳累和受凉。活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。2.2.每日给予足够的热量的饮食。每日给予足够的热量的饮食。3.3.积极纠正贫血。积极纠正贫血。4.4.予透析前准备。予透析前准备。P7P7活动无耐力活动无耐力 与毒
19、素蓄积，营养缺乏，贫血等有关与毒素蓄积，营养缺乏，贫血等有关1-28 1-28 护理目标护理目标 患者轻体力活动后无乏力感患者轻体力活动后无乏力感2-03 2-03 效果评价效果评价 患者自我感觉良好患者自我感觉良好 111 1、避免危险因素、避免危险因素向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药的意义。向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药的意义。2 2、监测血压、血糖、电解质等指标，关注患者的主诉，有异常及时处理。、监测血压、血糖、电解质等指标，关注患者的主诉，有异常及时处理。P8P8潜在并发症潜在并发症：药物的不良反应：药物的不良反应 1-28 1-28 护理目标护理目标 患者未出现药物
20、的不良反应患者未出现药物的不良反应 2-06 2-06 效果评价效果评价 未出现药物的不良反应未出现药物的不良反应11 患者神志清，情绪稳定，能较好地配合治疗，呼吸平稳，患者神志清，情绪稳定，能较好地配合治疗，呼吸平稳，无明显咳嗽咳痰，无明显咳嗽咳痰，无诉胸闷胸痛，无诉胸闷胸痛，胃纳较前有所好转，胃纳较前有所好转，无恶心呕吐，双下肢水肿无明显浮肿，双手麻木感已缓解。无恶心呕吐，双下肢水肿无明显浮肿，双手麻木感已缓解。已予保护左上肢，择日行动静脉造瘘术。已予保护左上肢，择日行动静脉造瘘术。阶段小结阶段小结11宣教宣教-造瘘造瘘11U i n t a g e U i n t a g e 血液透析血
21、液透析 血液透析（血液透析（HemodialysisHemodialysis），简称血透），简称血透 ，即血液和透，即血液和透析液在透析器内利用半透膜原理，使体内各种有害的代析液在透析器内利用半透膜原理，使体内各种有害的代谢废物和过多的电解质水分移出体外，达到净化血液、谢废物和过多的电解质水分移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的过程。纠正水电解质及酸碱平衡的过程。动静脉瘘作为血液透析病人动静脉瘘作为血液透析病人首选首选的血管通路的血管通路。1111自身自身动静脉内瘘11腕部标准动静脉内瘘（端端）腕部标准动静脉内瘘（端端）11U i n t a g e U i n t a g e 造
22、瘘前护理造瘘前护理 1 1、术前评估患者的血管条件是否适宜建立内瘘术前评估患者的血管条件是否适宜建立内瘘 尽早向病人和家属讲明血管保护的重要性和必要性尽早向病人和家属讲明血管保护的重要性和必要性,学学会自我保护。会自我保护。2 2、选择一侧上肢血管，一般是左上肢、选择一侧上肢血管，一般是左上肢,左惯用者选左惯用者选择右上肢择右上肢 ,避免外伤和穿刺避免外伤和穿刺,如抽血、输液、注射药物。如抽血、输液、注射药物。即使对末梢小血管也应避免上述操作。即使对末梢小血管也应避免上述操作。3 3、长期药物及液体刺激可致静脉的无菌性炎症。长期药物及液体刺激可致静脉的无菌性炎症。可适当地进行备用肢体的锻炼可适
23、当地进行备用肢体的锻炼,以使其表浅静脉更好地以使其表浅静脉更好地充盈和有较好弹性。充盈和有较好弹性。11U i n t a g e U i n t a g e 造瘘后护理造瘘后护理1.1.观察有无伤口渗血、疼痛等情况，保持敷料清洁干燥，观察有无伤口渗血、疼痛等情况，保持敷料清洁干燥，必要时遵医嘱使用止痛剂必要时遵医嘱使用止痛剂2.2.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素3 3天，预防伤口感染天，预防伤口感染3.3.抬高手术侧肢体，避免压迫、屈曲、衣袖宽松，确保抬高手术侧肢体，避免压迫、屈曲、衣袖宽松，确保血流畅通血流畅通4.4.触诊有较明显的震颤及搏动，听诊能听到动脉分流产触诊有较明显的震颤及搏动
24、，听诊能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音生的粗糙吹风样血管杂音5.5.术后三天后即可开始造瘘肢锻炼，如握空心拳运动、术后三天后即可开始造瘘肢锻炼，如握空心拳运动、握弹性压力圈，避免提抬重物，避免压迫造瘘肢握弹性压力圈，避免提抬重物，避免压迫造瘘肢11U i n t a g e U i n t a g e 造瘘后护理造瘘后护理6.6.两周后视伤口愈合情况，可考虑拆线两周后视伤口愈合情况，可考虑拆线7.7.内瘘的成熟至少需要四周，最好等待内瘘的成熟至少需要四周，最好等待812812周后再行穿周后再行穿刺刺8.8.积极防治低血压，避免内瘘闭塞积极防治低血压，避免内瘘闭塞9.9.术后若无特殊禁忌，遵医嘱使用抗血小板聚集药物术后若无特殊禁忌，遵医嘱使用抗血小板聚集药物10.10.经常检查内瘘处，如震颤消失或减弱提示内瘘闭塞经常检查内瘘处，如震颤消失或减弱提示内瘘闭塞感谢聆听感谢聆听
