1、多发伤病人的院前急救急诊专科班 韦乔1 定定 义义多发伤多发伤（multiple trauma）是指单一致伤因素是指单一致伤因素造成集体两个以上部位同时收到严重造成集体两个以上部位同时收到严重损伤，如不进行紧急处理可能会危及损伤，如不进行紧急处理可能会危及生命的创伤，常伴有大出血，休克，生命的创伤，常伴有大出血，休克，严重的生理功能紊乱。具体来讲，将严重的生理功能紊乱。具体来讲，将身体分成头颈部，面部，胸部，腹部，身体分成头颈部，面部，胸部，腹部，骨盆和四肢骨盆和四肢6 6个部分，有两个部位以上个部分，有两个部位以上的损伤。的损伤。2YY 定定 义义还有一种定义的方法是根据创伤的还有一种定义的
2、方法是根据创伤的严重程度将其分为：伴有意识障碍严重程度将其分为：伴有意识障碍的颅脑创伤；伴有呼吸功能不全的的颅脑创伤；伴有呼吸功能不全的胸部创伤；失血性休克或处于休克胸部创伤；失血性休克或处于休克前期前期3 3种情况。具有种情况。具有2 2种以上的损伤种以上的损伤称为多发伤。称为多发伤。3 区 别与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。多发伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤；联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。4 常常 见见 原原 因因多发伤最常见的原因为：交通事故，高处坠伤，爆炸伤，跌打
3、等。Regel等对3406个多发伤病例（其中85%为交通事故引起的外伤）进行了回顾性分析。5 常常 见见 原原 因因四肢创伤86%，颅脑创伤69%，胸部创伤62%，腹部创伤36%，骨盆创伤28%；合并脊髓损伤14%，合并损伤部位以颅脑创伤+四肢创伤（63%），胸部创伤+四肢创伤（52%）为最常见，合并腹部创伤的几率较低。67 病病 理理 生生 理理多发伤对机体的损害在诊断和治疗时要考虑它的病理生理的复杂性。无论受伤轻重，伤后数小时局部即产生炎症反应。创伤的炎症起源于组织断裂，胶原纤维暴露和细胞破坏，临床上表现为局部的红.肿.热.痛等。8 病 理 生 理 伤后2448小时达到高峰，创伤性炎症对组
4、织修复功能有利，但较广泛或剧烈的创伤性炎症对机体又有不利影响。较早出现的提问反应是由于受伤后部分炎症介质作用于体温中枢导致发热。而休克晚期有时体温反应反而受抑制，因此，体温中枢受累严重时可发生高热，或体温过低。9 机体应激反应剧烈创伤刺激，失血，失液，精神紧张等可引起神经内分泌方面的变化.特别是：1.通过中枢兴奋交感肾上腺髓质系统，是心跳加快加强，心输出量增加，以保证心，脑，等器官得到较好的血液灌注。10机体应激反应剧烈机体应激反应剧烈 2.低血容量又使肾血流量减少，激活肾素血管紧张素醛固酮系统。促使肾小管对钠的重吸收，增加排钾，促进水分的重吸收。3.下丘脑垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远
5、端肾小管对水的重吸收，与醛固酮协同维持血容量。11免疫功能抑制。易继发感染免疫功能抑制。易继发感染 机体遭受严重创伤后，受损的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎症反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。出血性休克引起肠黏膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能抑制，出现“细菌移位”、易继发感染。12高代谢状态和多器官功能衰竭高代谢状态和多器官功能衰竭 常在伤后第三天出现高代谢状态和多器官功能衰竭，体液，血糖，蛋白质，血清钾，血清钙等都会引起相应的变化，最终随着免疫抑制细胞活性增高和大量炎症介质的释放，各个脏器相继出现功能障碍，很容易发生多器官功能衰竭。除
6、了各种致伤因素引起的原发病表现以外，最常见的有休克，严重低氧血症，组织感染以及多器官功能衰竭，但在早起尤以前两者多见。13最常见的并发症：最常见的并发症：（一）休克发生率高多发伤损伤范围广，失血量大。损伤的应激反应剧烈。易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克并存。（二）严重的低氧血症早期发生率高，可达90%。尤其颅脑创伤，胸部创伤伴有休克或昏迷，动脉血氧分压可降至3040mmhg。分为：1.呼吸困难型 患者明显缺氧，呼吸极度可难，辅助呼吸肌收缩明显，如明显的腹式呼吸。2.隐蔽型患者临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快，但没有呼吸困难表现。14 感染发生率高感染发生率高创伤后机体免疫
7、功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位以及侵入性导管的使用，致感染发生率高，且多为混合感染。后期由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌感染。15 易发生多器官功能易发生多器官功能衰竭衰竭由于休克，感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。一般从一个脏器功能衰竭开始累及其他脏器。通常发生的顺序依次是肺脏，肝脏，胃黏膜与肾脏。16 辅 助 检 查诊断性穿刺诊断性穿刺 引流引流 诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗，胸腔穿刺和引流在院前急救过程中有相当大的作用。前者在诊断腹腔伤情中起着决定性的作用。而胸腔穿刺和引流在胸部闭合性损伤的诊断和救治中必不可少。17 辅 助 检 查 移动超生检查移动超生
8、检查 腹部创伤超生重点评估方案：一般指由临床医生操作，对创伤患者进行床边超生快速评估。根据腹腔及心包有无游离气液体，判断是否存在腹部及心脏损伤。具有快速，无创，方便。可重复性等特点。可以在三分钟内及时识别严重腹腔出血及心包积液，有助于早期诊断，针对性治疗。18 辅 助 检 查放射影像放射影像 院前急救配备移动X线检查。对于隐形腹部创伤有极大的帮助。在腹部拍片之前。应先拍摄颈椎片，以免在搬运患者过程中出现意外。腹部平片包括两次膈肌，两侧肋部及盆腔。上腹部损伤往往合并有下胸部的损伤，必须同时拍片。观察有无肋骨骨折，血气胸或外伤性膈疝等，肋骨骨折的部位往往可以间接地提示腹腔脏器损伤的部位。反之，通过
9、脏器损伤也可提示骨折部位。19 现 场 评 估 现场评估：包括气道，呼吸。循环，神经系统损伤程度，全身检查。根据评估将救治预警分为（1）绿色预警：生命体征基本稳定，没有生命危险(2)黄色预警：生命体征不稳定，不救治患者就会死亡。20 现 场 评 估（3）红色预警：生命体征极其部稳定，不迅速处置4小时内将死亡，或难以逆转的频死状态。21 现 场 评 估应用ABCD法快速检伤分类的流程指引只要记住ABCD，凭肉眼一看就可快速作出判断。建议对每一位伤员检伤分类所花时间最好控制在510秒内完成A:判断伤员有无呼吸困难（限时12秒）如果有，则属于重伤。如果没有.不是重伤B:判断伤员有无大出血或休克（限时
10、12秒）如果有，属于重伤。如果没有.不是重伤22 现 场 评 估 C：判断伤员有无昏迷（限时12秒）如果有，属于重伤。如果没有.不是重伤。D判断伤员有无呼吸心跳限时5秒内完成）如果说没有并且在10分钟以内：属于重伤 如果没有并且已经超过10分钟，或者出现头颈胸腹部碎裂甚至断离伤则属于死亡 如果没有并且保持正常：不是重伤。23 现 场 评 估 ABCD分别代表着创伤的各种危重症情况，只要其中任何一项以上出现明显异常，即快速分类为重伤员（异常的项目越多说明伤情越严重。ABCD四项重要生命情况如果全部保持正常，则为轻伤员。2425 救 治 原 则 确定救治的轻重缓急。即先确定救治的轻重缓急。即先救命
11、后治伤。救命后治伤。对于颅脑创伤引起的颅压升高，胸部创伤引起的换气性呼吸障碍以及胸部创伤，腹部创伤，大出血损伤等引起的出血性休克，究竟哪个优先处理。26 救 治 原 则 需要根绝每个患者受伤的具体情况进行判断，一般治疗顺序是胸部创伤，腹部创伤，颅脑创伤，四肢脊柱和骨盆创伤。27 救 治 原 则 生命救治，评估创伤部位的出血量，有出血可以根据血压脉搏等判断出血量，没有明显出血反而更加密切注意隐蔽的症状和体征。尽快把握致命伤的情况。如上呼吸道堵塞，张力性气胸，出血性休克，脑疝，心包压塞等。28 救 治 方 法 脱离危险环境：抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全地脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的
12、原因。但搬运伤员时动作要轻稳，切记将伤肢从重物下硬拉下来，避免再度损伤或继发性损伤29 救 治 方 法解除呼吸道梗阻:呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应立刻采取如下措施:松开领带、衣扣，置伤员于侧卧位，或头转向一侧，以保持呼吸道通畅；迅速清除口、鼻、咽、喉部的异物、血块、呕吐物、痰液及分泌物等；对颅脑损伤而有深昏迷及舌后坠的伤员，可牵出后坠的舌，下颌向前托起；30 救 治 方 法对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员可将颈项部托起，头后仰，使气道开放；对喉部损伤所致呼吸不畅者，可用大号针头做环甲膜穿刺或环甲膜切开；心跳骤停伤员做心肺复苏的同时应尽快做气管插管，以保证呼吸道通畅及充分供氧，有利于循
13、环复苏。31 救 治 方 法 创伤患者出血控制前的液体复苏目标：收缩压80mmhg，平均动脉呀5060mmhg，心率小于120次/分。动脉血氧饱和度大于96%。尿量大于0.5ml/(kg.h)，无意识障碍，能准确遵医嘱活动。32 救 治 方 法 抗休克，止血防止窒息（1.建立两条以上静脉通道，必要时静脉切开置管，以便快速输液或进行中心静脉压检测。怀疑有后腹膜血肿，骨盆骨折，腹腔内大出血则禁止使用股静脉穿刺。33 救 治 方 法（2.给氧和控制出血。（3.保证呼吸道通畅，必要时气管内插管等(4.留置尿管34 救 治 方 法 伤口处理 伤口内异物不要随意去除。创面中有外露的骨折断端 肌肉 内脏 严
14、禁将其回钠伤口。有骨折的伤员要进行临时固定。脑组织脱出时。应先在伤口周围加垫圈保护脑组织。不可加压包扎.35 救 治 方 法 保存好断离肢体 伤员断离的肢体应用无菌包或干净布包好。外套塑料袋。周围置冰块低温保存。以减慢组织的变性和防止细菌滋生繁殖。冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内。切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院。以备再植手术。36 途 中 救 护1.转运条件要求：力求快速，尽量缩短途中的时间，物品的准备。保证途中抢救工作不中断2.伤员体位 伤员在转送途中的体位，应根据不同的伤情选择、。一般创伤伤员取仰卧位。颅脑伤，颌面部伤应侧卧位或仰卧位头偏向一侧。以防舌根后坠或
15、分泌物堵塞呼吸道。胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难。腹部上去仰卧位。膝下垫高是腹壁松弛。休克病人去仰卧中凹卧位。37 途 中 救 护 搬运方法。脊柱骨折的伤员应俯卧在担架上进行运送，如果仰卧位则应在脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位置。是脊柱呈过度后伸位，应3到4人一起搬动。保持头部，躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤。尤其是颈椎伤有可能造成突然死亡。38 途 中 救 护转送过程中应注意：担架运送是，伤员头部在后，下肢在前。一遍观察伤员的面色，表情。呼吸灯病情变化，汽车搬运时，车速不宜太快，减少颠簸。飞机转运时。体位应该横放，以防头部缺血。39 途 中 救 护 1.密切观
16、察生命体征，在转运途中应密切观察病人的生命体征，注意维持呼吸和血压，特别是行气管插管的病人应加强呼吸管道的管理2.维持各种管道的通畅，如气管插管，静脉输液管，尿管等加以妥善固定，防止脱落，保持静脉通畅，防止液体渗漏等。3.做好接应工作，运用通讯设备向科室报告病情，以便好接应工作，科室可根据情况及时联系辅助检查科室或手术室做好准备。40 做 好 交 接应认真仔细的进行病情交接，包括病人的伤情，生命体征，急救措施，用药情况等。并逐项做好详细记录。411.钱义明.熊旭东.实用急救医学.上海：上海科学技术出版社，2013:240-2452.华积德.多发伤的紧急处理.中华创伤杂志，2000.16（8）：510-5113.刘瑞红，司红苗.严重创伤的院前急救.河南外科杂志社，2002，8（5）：97-984243
