1、新生儿窒息与缺氧缺血性脑病新生儿窒息与缺氧缺血性脑病浙江大学医学院儿童医院杜立中围生期窒息-缺氧缺血性脑病诊断标准中存在的问题国内与国际在诊断标准上的差异 围生期窒息诊断标准的差异 国内 单凭Apgar评分 国际 低Apgar评分，或生后的抑制状态 血气指标其他关于关于Apgar评分和脐血评分和脐血pH 几乎所有的新生儿出生均有Apgar评分 Apgar评分因不能精确预期围产窒息和长期的神经发育能力而受到批评关于关于Apgar评分评分 1952年由Virginia Apgar发明 能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分 是家长除体重外最常问的问题 Apgar评分受到的挑战：评分受到的挑战
2、：未考虑早产儿因素（常评分偏低）Apgar评分对长期的神经系统预后的评估有争议Apgar评分 半个世纪实践证明可识别新生儿有无抑制(depression)但不能识别抑制的病因(特异性差)早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分。窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息 评分时一些人为的误差 单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊AAP和ACOG明确指出:Apgar评分与血气结果并不完全一致 低Apgar评分不是缺氧酸中毒或窒息的同义词 如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用 在诊断标准未臻完善和统一之前所谓
3、发生率治愈率死亡率都不能反映真实情况 国内资料之间或与国外资料之间亦无可比性出生窒息的定义的仍存在争议出生窒息的定义的仍存在争议新生儿符合下列情况才能称为窒息(Nelson,16th 版)脐动脉血气pH7.2属于正常，pH在7.0-7.2属轻度或中度酸中毒 严重酸中毒指pH7.0脐带动脉血脐带动脉血pH值是否很完美的值是否很完美的脑损伤预测方法脑损伤预测方法?与Apgar评分类似，脐血pH对脑损伤的预测也不十分理想 Ruth等：900例新生儿Apgar,pH和血乳酸资料 脐血酸中毒者有11%的Apgar7 Apgar7者41%有脐血酸中毒 低脐血pH值对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：21%和8
4、%低Apgar（7）对脑损伤敏感性和阳性预测分别为：12%和5%浙江资料浙江资料(2019)Population:46,000,000 Birth number:420,000 GDP:2430 USD(2.21 times of the national average)Neonatal Mortality:7.4/1000 浙江欠发达地区浙江欠发达地区:Population:3,000,000 GDP:0.38 of provincial average Neonatal mortality:10.1/1000 Neonatal asphyxia:4.8-6.4%Less develope
5、d region浙江大学妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)2019年出生数:7174(with high percentage of high-risk delivery)出生窒息:Apgar 3 1min:35/7174=0.49%Apgar 4-7 1min:238/7174=2.83%Total:=3.32%浙江大学妇产科医院数据(a level III hospital of Zhejiang University)128 低 Apgar score 有 脐血 pH 值 pH7.00 found in 3 cases
6、 pH7.10 found in 7 cases 所有 pH7.100,胎粪污染羊水只有 2例 所有(128 例)1 min Apgar 34周者为主）肺血管适应不良肺血管适应不良(maladaptation)指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。常由于围产期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。窒息后其他系统的损伤窒息后其他系统的损伤 胃肠道系统：轻度的胃肠道损伤需3天愈合，严重者需7天，应禁食 骨髓抑制：在生后5-7天血小板减少 代谢：低血糖、低血钙、SIADH 肾脏：是
7、“脑的窗口”窒息有尿量正常：死亡率和神经系统损伤分别为：5%和10%窒息少尿：死亡率和神经系统损伤分别为：33%和67%辅助检查 CT：2-4天示脑水肿；2-4周示白质软化 B超：对早产儿颅内出血较好，对脑水肿差 EEG：背景活动异常、低电压、等电位（电静息现象）和爆发抑制 BAEP：与亚临床HIE的关系？脑血流：阻力增加或降低（1周后无意义）生化：CK-BB（6-10天达峰值，5 IU为增高）烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害轻 S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加头颅CT磁共振（MRI）脑梗塞Magnetic Resonance Spectroscopy(
8、MRS)神经电生理Doppler颅内血流监测方法Doppler颅内血流监测方法（续）Doppler颅内血流监测方法 阻力指数阻力指数（RI，Pourcelot index)RI=(Vs-Vd)/Vs 搏动指数搏动指数（pulsatility index,PI)PI=(Vs-Vd)/VmVsVmVd严重窒息后脑血流与预后的关系 Doppler血流显示，严重窒息后脑血流（CBF）增加，灌流增多(hyperperfusion)CBF紊乱与新生儿预后差相关 我们的观察显示，窒息早期CBF减少，后期血流增多：HIE患儿：患儿：24h RI=0.750.08 72h RI=0.54 0.09HIE的治疗“
9、there are no therapies other than supportive measures for perinatal HIE.”Higgins,J Pediatr,2019:148;170一、一般治疗：保持呼吸道通畅，纠正低氧及高碳酸血症和低碳酸低碳酸血症血症；维持正常血压；制惊及控制脑水肿 维持水电解质平衡，维持正常血糖。治疗控制液量：不显性失水加尿量，但应保证有效的血管内容量维持正常血糖（75-100mg/dl)血糖过高：乳酸增加，细胞完整性破坏，脑水肿增加 由应激产生的高血糖在2-3小时后可出现低血糖治疗制惊：可用苯巴比妥20mg/kg,负和量 维持量：3-5mg/kg
10、/d 停药根据：临床表现 神经系统检查 EEG如上述都正常，可在14天左右停药治疗 脑水肿（SIADH）限制液体（但应维持心血管稳定）不显性失水加尿量（常为60ml/kg)脱水剂？激素？血压必须维持正常血压MAP：足月儿：45-50mmHg早产儿：35-40（1000-2000g)30-35（1000g)脑血流与平均动脉压的关系窒息新生儿正常新生儿脑血流脑血流平均动脉压平均动脉压神经保护的个步骤预防：胎心监护正常血糖体温低体温神经保护营养因子，内源性再生和干细胞物理治疗，躯体活动，良好的环境敏感性预处理初次和二次损伤修复和再生功能不全，代偿选择性头部降温（Pediatrics Oct.2019
11、)将冷水通过循环管包裹头部（10oC）将温达72（48-72h)小时，躯干以辐射保暖 鼻咽温度降低到34.5 oC(比直肠低1.2oC)直肠温度35.7-36.3 oC 监测肛温、前囟、鼻咽温度 无明显的副作用诱导低温机理诱导低温机理HIE 神经系统原发性损伤神经系统原发性损伤 能量衰竭，细胞功能紊乱，能量衰竭，细胞功能紊乱，Na/K泵衰竭。泵衰竭。神经元由于支持细胞（内管内皮，神经元由于支持细胞（内管内皮，小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤小胶质细胞等）的功能不全而进一步损伤 兴奋性氨基酸，兴奋性氨基酸，NO，自由基等，自由基等 继发性神经元损伤继发性神经元损伤诱导低温Selective
12、head cooling with mild systemic hypothermia after Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy:multicentre randomised trialneonatal encephalopathy:multicentre randomised trial(Lancet 2019)234例足月儿 6 h 34-35C72h 结果:总体上两组无差异 对aEEG变化较小者（中度HIE）,选择性头部低温有效Whole-Body H
13、ypothermia for Neonateswith HypoxicIschemic Encephalopathy(The New England Journal of Medicine,2019)全身低温 33.5C72h 随访18-22月 239例 结论:对中、重度HIE能降低死亡率和致残率体温过高会增加脑病机会 NRN全身降温实验的对照资料（与正常体温儿比较）(Shankaran 2019)新生儿食道温度：36.5-40 C 死亡率OR 5.9,CI 1.5-22.7 死亡或致残 OR 4.0,CI 1.5-11.2 皮肤温度：35.7-39.3 死亡率OR 3.2,CI 1.2-8.
14、3 死亡或致残 OR 3.6,CI 1.3-10.4体温过高会增加脑病机会 上述结果说明：对窒息病人应避免体温过高建议保持在36-36.5 C（但仍应作进一步的评估）HIE时低温的副作用 血粘稠度血粘稠度 轻度代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒 心律失常心律失常 氧利用降低氧利用降低 细胞免疫降低细胞免疫降低 凝血、血小板功能降低凝血、血小板功能降低 钾进入细胞内钾进入细胞内苯巴比妥 -与患儿死亡或残疾的关系 研究苯巴比妥对照RR Goldberg10/179/150.96 Ruth8/215/171.3 Hall*3/2010/200.3 总结：0.78*23%失访疗效未确定的药物或方法 甘露醇
15、激素 硫酸镁 别嘌呤醇 限制液体？纳洛酮（2019年资料）在对大于34周的窒息研究中，纳洛酮并不能降低死亡率和并发症的发生率 Cochrane database 2019干细胞移植新生儿HIE预后的评估 神经系统的随访 MRI的价值：新生儿窒息与脑瘫的关系新生儿窒息与脑瘫的关系 脑性瘫痪在150多年前被描述，主要病因包括：产时损伤、窒息和早产。曾设想通过改善产科技术会显著降低脑性瘫痪的发生率，但尽管过去20-30年来产科及新生儿监护技术有了很大的进展，围产期死亡、产伤、产时窒息有显著的下降，脑性瘫痪的发生率仍无显著降低。既往有关窒息在脑性瘫痪发生中的作用被过分夸大了 目前的证据显示，产时窒息仅
16、占脑性瘫痪患儿的较小部分 窒息后CP的发生率：6-35%窒息与脑性瘫痪的关系(续)目前的资料认为即使产科处理合理，如应用电子胎心监护，也未能显著减少脑性瘫痪的发生。多数脑性瘫痪患儿出生前已有大脑损伤，使出生时更易窒息，成为致脑性瘫痪的原因 多数脑性瘫痪病人无窒息病史。窒息与脑性瘫痪的关系的评估困难在于对产时窒息的判别较为困难 临床上常错误地将Apgar评分等同于产时窒息，导致窒息的过多诊断窒息与发生脑损伤的预测？产时窒息 HIE脑瘫 胎心监护：有关，但假阳性可达99.8%脐血pH：7.0脑瘫机会增加，但80%随访正常 APGAR：3,仅长期窘迫有价值。APGAR3达20mim中有16%无脑瘫 MRI：HIE程度：轻度预后很好，重度（无反应）90%预后差；中度20-30%预后差窒息后脑损伤预测的准确性方法敏感性%特异性%阳性预测%阴性预测%临床HIE1005060100EEG/CFM 89586288CT（3-5d)33574050生化78756480MRI（17d)85-9477-8978-8684-91谢谢
