1、 内内 容容 提提 要要n 狂犬病流行病学狂犬病流行病学n 狂犬病病原学狂犬病病原学n 狂犬病发病机理与临床表现狂犬病发病机理与临床表现n 狂犬病的诊断、治疗与处理狂犬病的诊断、治疗与处理n 狂犬病的免疫狂犬病的免疫.预防控制预防控制 狂犬病流行病学狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区 域 主要宿主 亚 洲 狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非 洲 狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲 狗，蝙蝠北 美 洲 臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海 猫鼬猫鼬西 欧 狐狸，蝙蝠东 欧 狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传
2、染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型 食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类 人类 人类狂犬病的易感人群和分布特征 l不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组人群普遍易感人群普遍易感l发病人群中不同性别、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致l亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征
3、:男多于女，青少年发病男多于女，青少年发病较多较多l欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性l发病率高：发病率高：1515岁以下儿童占发病总数的岁以下儿童占发病总数的4040以上。以上。l极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。l被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。所以容易被忽视。2007年南充市出台了关于进一步加强狂犬病防制工作的通知春季犬只综合整治行动方案关于规
4、范城乡犬只管理的通告等文件。各地在狂犬病防制工作中，按照各自的职责（限养区公安部门、非限养区乡镇政府（派出所）都加强了犬只的管理，各乡镇政府对养犬数进行了登记造册管理。狂犬病的诊断、治疗与处理暴露后免疫 局部伤口处理目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。接种后观察患者30分钟情绪波动(激动/抑郁,攻击性)免疫水平低下者，如何处理？RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。发生率为30-70%，如能正确处理伤口、暴露部位位于下肢及胸部以下
5、躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医狂犬病疫苗进、销、存完整记录剂量，不必使用抗狂犬免疫球蛋白。（2005版国家药典）目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。他们不能保护自己，难以逃离攻击目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HI
6、V、HBV、HCV等报道。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180:180 nm nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体狂犬病病原学狂犬病病毒
7、结 构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 狂犬病病毒的理化特性l对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮）、乙醇、甲醛、碘制剂对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮）、乙醇、甲醛、碘制剂.季季胺类化合物、酸（胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭；被杀灭；l对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经5656 30 306060分钟或分钟或100 100 2 2分钟即灭活，也易被巴氏消毒法消毒；分钟即灭活，也易被巴氏消毒法消毒；l不易被酚类消毒剂杀灭；不
8、易被酚类消毒剂杀灭；l对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒接种后观察患者30分钟被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。疫苗存放区和资料档案区快速免疫荧光灶抑制试
9、验（RFFIT）不推荐第45天，75天，90天加强。伤口清创处理设备、接种器材和急救药品停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）对于高暴露危险的人群（试验室工作人员，生产狂犬病生物制剂工作人员，诊断试验室工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者）需每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.做好接种后疫苗和器材的处理严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间严格执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。疫苗使用过程中注意事项？目前人体白蛋白的生产工艺为
10、“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。RTPCR方法检测病毒核酸狂犬病诊断标准及处理原则【GB 170141997】特殊情况下的免疫（3）每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片疫苗、血清中的添加成分或固有成分是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛病（传染性海绵状脑病、B S E）。狂犬病疫苗进、销、存完整记录我国现在使用的狂犬病疫苗 狂犬病的临床表现狂犬病的临床表现 1.潜
11、伏期潜伏期:n 从暴露后数天到数年，差别非常大，从暴露后数天到数年，差别非常大，一般一般 20 60 天天n 主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量感染的病毒数量 病毒毒力强弱病毒毒力强弱 暴露的严重程度暴露的严重程度 暴露的部位暴露的部位 2.前驱症状：前驱症状：n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感出现蚁走感 3.急性发作期：急性发作期：情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散
12、大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 4.昏迷和死亡：昏迷和死亡：狂犬病临床病程都会发展成为昏迷和死亡狂犬病临床病程都会发展成为昏迷和死亡 在发病后数天后开始昏迷在发病后数天后开始昏迷 因呼吸循环衰竭而死亡因呼吸循环衰竭而死亡狂犬病诊断入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧
13、光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住
14、的洞穴蝙蝠居住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）3.1 流行病学史流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物及食虫和吸血蝙蝠有被犬、猫、野生食肉动物及食虫和吸血蝙蝠等动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口感染史。等动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口感染史。3.2 临床症状临床症状 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水
15、、光、声等异常敏感。如风、水、光、声等异常敏感。“恐水恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。狂犬病诊断标准（新行业标准即将（新行业标准即将出台）出台）3.3实验室检查实验室检查RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性方法检测狂犬病毒核酸阳性。3.4 病例分类病例分类狂犬病的免疫处理前提：前提：使用使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一
16、定要符合国家标准与要求，只质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。有这样才能达到免疫预防的预期效果。狂犬病的免疫与预防1.人类对狂犬病毒的易感性 人类对狂犬病毒没有自然免疫力，人类对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。无隐性感染者。人人被疯动物咬伤被疯动物咬伤.抓伤后狂犬病的抓伤后狂犬病的 发生率为发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、正确处理伤口、使用疫苗和抗血清使用疫苗和抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以。以。2.预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁
17、殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展妊娠期妇女接种狂犬病疫苗有关问题Fenje et al至其它地点，以免扩大污染区域抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤体形小不足以吓退动物病原微生物实验室生物安全管理条例2004.淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至12周或更长基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：剂量，不必使用抗狂
18、犬免疫球蛋白。狂犬病疫苗/免疫血清/免疫球蛋白如伤口面积大，可将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后浸润注射。那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。加强:有条件可按WHO推荐的方法进行血清学检测后，确定暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。用流动的水、20肥皂水
19、或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；人免疫球蛋白 马抗血清如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可终止治疗。快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理进行暴露后处理的人。3.暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 第一步第一步:立即进行局部伤口处理，立即进行局部伤口处理，适用于所有类型的暴露适用于所有类型的暴露 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理和伤口类型进行不同的处理(WHO 关关于暴露后免疫的指导原则于暴露后免疫的指导原则)WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指
20、导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻微微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可终止治疗。本条款不提倡在
21、中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理 4.暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重者的伤口处理：严重者的伤口处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 尽量避免缝合伤口，如须缝合，应保证免疫球蛋白按上述要求在伤口周
22、围浸润注射；需用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露及野类暴露及野生动物咬伤的生动物咬伤的II类以上暴露，在接种疫苗的类以上暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或人源免疫球蛋白。疫血清或人源免疫球蛋白。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化。狂犬病毒抗体滴度的变化
23、。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。和病毒，如伤口多时可以全部用
24、于局部。n剂量：人抗狂犬免疫球蛋白剂量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按说明书）。血清之前要进行皮肤过敏试验（按说明书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射（见血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射（见下图）。暴露位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注下图）。暴露位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫
25、苗接种于对侧。暴露部位位于射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。肌群。n如伤口面积大，可将抗狂犬免疫球蛋白如伤口面积大，可将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后浸润注射血清用生理盐水稀释后浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。注射部位注射部位使用抗狂犬病免疫球蛋白/血清的注意事项：注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，理由：理由：1、因
26、为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白、局部浸润注射的球蛋白,对于血清中对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。5.暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图 6.妊娠期妇女接种狂犬病疫苗有关问题 我国使
27、用的人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国使用的人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。我国现使用的狂犬病疫苗已高度纯化，不含有目前已知的我国现使用的狂犬病疫苗已高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无因接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。止尚无因接种狂犬病疫苗而引起胎
28、儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤伤 口周围浸润口周围浸润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫
29、按疫苗说明书使用按疫苗说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致建立犬伤门诊,开展预防暴露后免疫 局部伤口处理暴露后免疫 主动免疫：脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性对于高暴露危险的人群（试验室工作人员，生产狂犬病生物制剂工作人员，诊断试验室工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地
30、区的野外工作者）需每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障再 次 暴 露 后 的 处 理疫苗使用过程中注意事项？通过肌肉周围神经末梢进入神经系统目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠；毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、Vero 细胞纯化疫苗 (PVRV)西 欧
31、狐狸，蝙蝠狂犬病疫苗及免疫球蛋白不良反应与处理关于不良反应的产生尽量避免缝合伤口，如须缝合，应保证免疫球蛋白按上述要求在伤口周围浸润注射；麻痹型(哑型)狂犬病,对于高暴露危险的人群（试验室工作人员，生产狂犬病生物制剂工作人员，诊断试验室工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者）需每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.妊娠期妇女接种狂犬病疫苗有关问题暴暴 露露 前前 的的 预预 防防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议高暴露风险
32、的职业人群可以建议高暴露风险的职业人群。q 儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护。儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护。q 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时 进行暴露后处理的人。进行暴露后处理的人。n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和 剂量，不必使用抗狂犬免疫球蛋白。剂量，不必使用抗狂犬免疫球蛋白。目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，及实验室工作人员狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁
33、暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险，且不能避免危险的行为他们意识不到危险，且不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日
34、程n:按照世界卫生组织的推荐按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射或三角肌肌肉注射*第第28 天的注射也可以在第天的注射也可以在第21天注射天注射:有条件可按有条件可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后，确定进行血清学检测后，确定是否加强，无条件的按疫苗说明书进行。是否加强，无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群（试验室工作人员，生产狂犬病生物制对于高暴露危险的人群（试验室工作人员，生产狂犬病生物制剂工作人员，诊断试验室工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院剂工作人员，诊断试验
35、室工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者）作者）需每需每6 6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升升0.50.5国际单位时，需加强接种国际单位时，需加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强 再再 次次 暴暴 露露 后后 的的 处处 理理既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过
36、1年者年者需要全程接种，不需需要全程接种，不需要注射要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在0.6-1年者年者只需要接种只需要接种2针剂针剂疫苗，不需要注射疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；
37、免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。特殊情况下的免疫（1）l伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？lWHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。l延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？l注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。l延误情况下
38、，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？l疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（2）l免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？l严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间严格执行，推荐的要求处理，方法、剂量、时间严格执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。l过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？l疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过
39、敏治疗，完成全程疫苗的注射。l抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。加勒比海 猫鼬免疫荧光抗体法检测病毒抗原保证疫苗冷链储存和运输使用抗狂犬病免疫球蛋白/血清的注意事项：疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。伤后延误处理时间如何处置？北 美 洲 臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。狂犬病疫苗进、销、存完整记录半衰期21天 半衰期14天伤
40、口的清创处理请咨询综合医院相关科室我国使用的人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可终止治疗。狂犬病疫苗及免疫球蛋白不良反应与处理关于不良反应的产生RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。存在伦理道德问题 无伦理道德问题特殊情况下的免疫（2）狂犬病疫苗/免疫血清/免疫球蛋白快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）格林巴利综合症(伴发热)纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)特殊情况下的免疫（3）l无条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的处置？无条件注射抗狂犬病免疫
41、球蛋白的处置？l因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有 不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。l疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？l忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）lEPI疫苗联合使用如何注射？疫苗联合使用如何注射？l由于狂犬病具有极高的致死性，由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。应优先注射狂犬病疫苗。特殊情况下的免疫（4）l全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同
42、工艺同类疫苗？lWHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。l被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？l基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。l不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。狂犬病疫苗的抗体检测lWHO推荐两种标准的抗体检
43、测方法：推荐两种标准的抗体检测方法：l小鼠中和法小鼠中和法l快速免疫荧光灶抑制试验（快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）l目前国内所用的目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书试剂盒均无国家证书lELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。平，其结果仅供参考。狂犬病疫苗狂犬病疫苗/免疫血清免疫血清/免疫球蛋白免疫球蛋白 (内内 容容)n 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史n 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 n 抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白n 狂犬病疫苗
44、及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗的历史Fenje et al原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗Wiktor et al人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗Kondo et al鸡胚疫苗鸡胚疫苗Montagnon et alVero细胞疫苗细胞疫苗David Semple成年动物脑组织疫苗成年动物脑组织疫苗(羊羊,山羊山羊)路易路易巴斯德巴斯德第一个狂犬病疫苗第一个狂犬病疫苗Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗乳鼠脑组织疫苗Powel et al鸭胚疫苗鸭胚疫苗中国狂犬病疫苗的历史Vero细胞细胞进口冻干纯化疫苗进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞纯化
45、液体疫苗纯化液体疫苗Vero细胞细胞国产冻干疫苗国产冻干疫苗鸡胚细胞鸡胚细胞进口疫苗进口疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）原代细胞疫苗（淡苗）羊脑羊脑神经组织疫苗神经组织疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）（浓缩苗）Vero细胞细胞国产液体疫苗国产液体疫苗提倡使用无提倡使用无佐剂疫苗佐剂疫苗lVero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)l人二倍体细胞纯化疫苗人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)l鸡胚细胞鸡胚细胞纯化疫苗纯化疫苗 (PCEC)l鸭鸭胚胚纯化纯化疫苗疫苗 (PDEV)WHO推荐的狂犬疫苗lVero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)l纯
46、化地鼠肾纯化地鼠肾疫苗疫苗 (PHKC)l鸡胚细胞鸡胚细胞纯化疫苗纯化疫苗 (PCEC)我国现在使用的狂犬病疫苗 狂犬病疫苗安全性问题狂犬疫苗中添加剂安全性问题l人白蛋白人白蛋白:l目前人体白蛋白的生产工艺为目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法低温乙醇法”经不同浓经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。等报道。l牛血清：牛血清：l是细胞培养疫苗在细胞培养过程中
47、必须的添加剂，纯化是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于过程中已基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传剂，不会传染疯牛病染疯牛病（传染性海绵状脑病、（传染性海绵状脑病、B S E）。）。根据根据WHO最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白l马抗狂犬病血清马抗狂犬病血清l马抗狂犬病免疫球蛋白马抗狂犬病免疫球蛋白l人抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白 人免疫球蛋白人免疫球蛋白 马抗血清马抗血清存在伦理道德问题存在伦理道德问题 无伦理道德问题无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高
48、免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易制备抗原较容易来源受限来源受限 来源充足来源充足理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应几乎无不良反应 有过敏反应，甚至血清病有过敏反应，甚至血清病 的风险的风险价高价高 价廉价廉半衰期半衰期21天天 半衰期半衰期14天天狂犬病疫苗及免疫球蛋白不良反应与处理关于不良反应的产生 疫苗和血清接种后，在接种局部组织或全身引疫苗和血清接种后，在接种局部组织或全身引起一系列生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定起一系列生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定临床症状和体征临床症
49、状和体征l主要原因：主要原因：l疫苗、血清中的杂质疫苗、血清中的杂质l疫苗、血清中的添加成分或固有成分疫苗、血清中的添加成分或固有成分l使用中未充分稀释和混匀使用中未充分稀释和混匀l注射过程消毒不严格注射过程消毒不严格Vero 细胞纯化疫苗 (PVRV)暴露位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；5国际单位时，需加强接种1剂量。狂犬病病原学狂犬病病毒结 构“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标
50、准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。口周围浸润 注射不充分欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见目前人体白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。人免疫球蛋白 马抗血清接种后观察患者30分钟他们意识不到危险，且不能避免危险的行为病毒开始向中枢神经系统移动麻痹型(哑型)狂犬病,存在伦理道德问题 无伦理道德问题使用中未充分稀释和混匀理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险病例个案
