1、ddw胃食管反流病学习2019 DDW:GERD 新进展什么是GERDGERD病理生理机制GERD诊断 症状诊断 PPI 试验/经验性治疗 内镜诊断 食管测压 反流监测GERD治疗大 纲GERD是胃内容物反流进入食管造成：a.足够影响生活质量的症状(和/或)b.食管损伤疾病的定义基于症状内镜发现，而不是其他检查（pH检测、放射学、组织学）什么是GERD？Armstrong D et sl.Can J Gastroenterol 2019;19(1):15-35GERD病理生理GERD机制：目前为止我们知道了什么?GERD机制：目前为止我们知道了什么?隔膜疑核孤束核背侧迷走神经核呼吸中枢膈神经核
2、涉及多种神经递质，包括GABA和谷氨酸一过性下食管括约肌松弛（TLESR）=打嗝反射胃扩张食管下端括约肌GERD机制：目前为止我们知道了什么?GERD诊断提高GERD诊断:何种、何时检验?症状诊断典型的反流综合征的诊断基于典型症状，不需要诊断性试验 烧心和反流是GERD的基本表现 临床研究受限于缺乏GERD诊断的金标准大量关于GERD的研究，包括大型PPI试验，显示发生率为烧心 75-98%反酸 48-91%典型GERD诊断：蒙特利尔共识（诊断）Vakil N et al.Am J Gastroenterol 2019;101:1900-1920根据烧心反酸的典型症状可以推定诊断为GERD在此
3、情况下可以使用PPI进行经验性治疗强烈推荐中等水平证据建立GERD的诊断方法Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2019;108:308-328当胃内容物反流引起的不适症状或并发症被称为胃食管反流病（GERD）食管内症状食管外症状症状性综合征食管损伤已建立关联提出关联1.典型反流征烧心、反酸2.胸痛征1.食管炎2.狭窄3.Barrett肿瘤1.咳嗽2.喉炎3.哮喘4.牙侵蚀症1.咽炎2.鼻窦炎3.肺纤维化4.复发性中耳炎胃食管反流病蒙特利尔共识-定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol 2019;101:1900-1920PPI试验/经
4、验性治疗15项试验比较研究了PPI治疗1-4周与客观性GERD检查的临床效果：检查方法研究数量GERD非GERD敏感度特异度24h pH51448878%54%内镜643554571%41%PPI试验：Meta分析Numans ME et al.Ann Intern Med 2019;140:518-527对每日一次PPI治疗效果不理想的GERD患者推荐使用PPI每日两次治疗。A级：基于其改善预后的良好证据而强烈推荐使用PPI经验性治疗Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2019；135:1383-1391推荐使用抑制胃酸分泌药物治疗胃食管反流征（治疗食管炎
5、并 缓解症状）在这些药物中，PPI比H2RA有效，H2RA比安慰剂有效。B级：因充分证据支持改善预后而推荐内 镜对于有胃食管反流综合征伴吞咽困难的患者，推荐使用内镜进行活检活检应针对可疑的化生、增生或者不可见的异常、正常黏膜（嗜酸性食管炎需5个以上样本）内镜：GERD伴有警报症状B级：因充分证据支持改善预后而推荐Kahrilas PJ et al.Gastroenterology 2019；135:1383-1391对于可疑胃食管反流综合征的患者，且经验性PPI bid应用无效时推荐使用内镜检查B级：因充分证据支持改善预后而推荐活检应针对可疑的化生、增生或恶性肿瘤当描述糜烂性食管炎的内镜下表现
6、，应使用洛杉矶分级（LA classification）法洛杉矶分级为A级的食管炎患者应进一步检查以确定是否存在GERD评估GERD并发症Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2019;108:308-328强烈推荐/有条件推荐中等水平证据/低水平证据经过抑酸治疗后有严重ERD的患者应重复内镜检查以排除潜在的Barrett食管描述内镜下Barrett食管表现时应使用布拉格C&M标准（Prague C&M criteria）评估GERD并发症1.Katz PO et al.Am J Gastroenterol 2019;108:308-3282.Sharma P et
7、 al.Gastroenterology 2019；131:1392-1399有条件推荐低水平证据内镜下GERD诊断Edebo A et al.Endoscopy 2019;39:195-201三角病变模糊的栅状血管点状/弧形静脉静脉分支锯齿状交界绒毛状黏膜高倍率内镜：对NERD患者（PPI治疗前后）进行细致的一致性研究（不同观察者之间）-27名观察者使用基于网络的录像记录（k=0.02-0.23）-6名观察者在面对面情况下进行(k=0.11-0.59)内镜下GERD诊断Edebo A et al.Endoscopy 2019;39:195-201对于NERD（GERD）诊断，没有一种提出的标
8、准是妥当的窄带成像技术内镜下GERD诊断Gassner L.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;22:617-624Increased IPCL(Intra-Papillary Capillary Loops)食管测压疑似有GERD综合征，且PPI Bid试验性治疗无效、内镜下表现正常的患者推荐使用食管测压。反流监测定位于食管下括约肌（LES）评估LES&蠕动功能：弛缓不能测压法：难治性GERDKahrilas PJ et al.Gastroenterology 2019；135:1383-1391B级：因充分证据支持改善预后而推荐反流监测对疑似GER
9、D患者且有以下情况者，推荐使用动态pH阻抗，导管pH或者无线pH监测（停用PPI）：PPI bid经验性治疗无效内镜下表现正常&测压时无重要异常测压法：难治性GERDKahrilas PJ et al.Gastroenterology 2019；135:1383-1391B级：因充分证据支持改善预后而推荐无线与导管技术的胃酸暴露时间相似，但在以下方面存在差异：放置无线pH监测仪器具有较低的潜在风险 无线pH监测对病理性GERD具有更高的检测度（Sweis，APT 2009）48小时试验更敏感（Sweis，NGM 2019）无线pH监测的耐受性优于传统导管法 无线：胸痛&潜在并发症无线pH技术尚
10、未经症状相关试验验证无线pH监测Roman S et al.Endoscopy 2019;44:270-276对无线或导管技术，pH监测有：对糜烂性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特异性 （85-100%）对NERD敏感度低（30s）位置在LES上3、7、15cm-胃酸暴露时间（%）-反流事件的次数与酸度症状评估-疾病特殊生活质量评分（GERD-HRQL）-范围0-50方法 数据分析47名GERD患者-30名男性，平均年龄4512岁GERD患者（n=47）内镜胃底折叠术（n=32）方法 研究人群PPI(n=15)基线阻抗水平基线结果 不同部位的基线阻抗水平基线阻抗水平基线 酸暴露时间结果
11、 阻抗水平与酸暴露时间的关系基线阻抗水平基线GERD-健康相关生命质量评分结果 阻抗水平与症状评分的关系基线基线阻抗水平食管炎无食管炎结果 阻抗水平与内镜下食管炎的关系结果 治疗组的基线情况比较内镜胃底折叠术（n=32）PPI疗法（n=15）P值远端基线阻抗水平（）1863+1521415+2211.10酸暴露时间（%）11.3+1.712.4+1.80.13总的反流事件91.8+6.795.3+8.80.76酸反流事件63.2+5.065.6+6.10.77GERD-HRQL24+2.026+3.00.39基线阻抗水平基线6个月LES上不同节段结果 对基线阻抗水平的疗效6个月后基线阻抗水平酸
12、暴露时间结果 治疗后酸暴露时间与基线阻抗水平的关系6个月后基线阻抗水平酸暴露时间结果 治疗后酸暴露的正常化AET4.0%AET4.0%6个月后基线阻抗水平GERD-健康相关生命质量评分结果 治疗后GERD-HRQL与基线阻抗水平的关系基线阻抗水平6个月后基线胃底折叠术PPI结果 两种治疗选择的疗效结果 两种治疗的比较内镜胃底折叠术（n=32）PPI疗法（n=15）P值远端基线阻抗水平（）2252+1842477+3120.50胃酸暴露时间（%）6.9+1.15.9+1.90.63总的反流事件63.4+5.791.3+9.50.01胃酸反流事件39.3+4.333.9+7.80.51GERD-H
13、RQL8.0+1.324.4+2.90.001总 结-基线阻抗水平与GERD患者的酸暴露和食管炎有关-减少酸暴露使基线阻抗水平上升-药物或者内镜胃底折叠术提高基线阻抗水平的效果相当-治疗前后基线阻抗水平与症状评分无关总 结酸暴露的减少（PPI治疗或者内镜胃底折叠术）可导致相类似的基线阻抗水平提高，这反映了上皮完整性的恢复和治疗方法的有效性。GERD手术治疗路线GERD症状对PPI反应不佳内镜正常黏膜食管炎 和/或 BarrettPH/阻抗监测过多酸暴露阳性相关症状过多酸暴露阴性相关症状生理性酸暴露阳性相关症状生理性酸暴露阴性相关症状可选择手术无需手术GERD 治疗:未来方向？内镜治疗应完全无副作用药物治疗药物治疗手术/内镜治疗治疗可能有副作用，甚至是严重的、永久的手术/内镜治疗疗效必须由安慰剂/假对照试验证实使得一些患者受益GERD 治疗:未来方向？Thanks!
