1、饱胃病人的麻醉及返饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理流误吸的处理赤峰市医院麻醉科赤峰市医院麻醉科 姜逸文姜逸文一、反流、误吸和吸入性肺炎一、反流、误吸和吸入性肺炎 v易致反流与误吸的三个方面的危险因素：易致反流与误吸的三个方面的危险因素：1.胃内容物增多胃内容物增多 2.增加反流的倾向增加反流的倾向 3.喉功能不全喉功能不全 A胃内容物增多胃内容物增多 v胃排空延迟胃排空延迟 v胃液分泌增多胃液分泌增多 v过过 饱饱 v没有禁食没有禁食 B增加反流的倾向增加反流的倾向 v食管下端括约肌张力低下食管下端括约肌张力低下 v胃胃-食管反流食管反流 v食管狭窄食管狭窄/食管癌食管癌 v食管内压性失弛症食管
2、内压性失弛症 v高龄病人高龄病人 v糖尿病性自主神经病糖尿病性自主神经病 C喉功能不全喉功能不全 v全身麻醉急症手术全身麻醉急症手术 v无经验麻醉医师夜间手术无经验麻醉医师夜间手术 v头部创伤、脑梗塞头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病疾病v多发性硬化多发性硬化 v创伤、灼伤创伤、灼伤 麻醉过程中易于引起麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况呕吐或反流的几种情况 v（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力时使胸内压明显
3、下降；同时受头低位的重力影响；影响；v（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；张力下降；v（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能
4、丧失。约肌机能丧失。v（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。肌的机能。v（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。起误吸。v（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱
5、能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。胃内压增高，引起胃内容物反流。返流、误吸的高发人群返流、误吸的高发人群v饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的和小儿也都是返流、误吸的高发人群。高发人群。临产孕妇为什么发生率高
6、？临产孕妇为什么发生率高？v临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：孕妇倾向于发生反流、
7、误吸的因素：v（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于于“满胃满胃”；v（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；缓；v（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；v（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场）的场所，促使胃液容量增多（所，促使胃液容量增多（25ml）和）和pH的下降的下降（pH2.5）。）。二、误吸不同性质的胃内容物二、误吸不同性质的
8、胃内容物 对误吸结果的影响对误吸结果的影响v病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自细菌的污染。特别来自Robert和和Shirley的动的动物实验结果认为引起误吸的临界物实验结果认为引起误吸的临界pH为为2.5，而容量为而容量为0.4ml/Kg-1（相当于（相当于25ml）。）。vSchwartz等狗实验报告，即胃内容物等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量容量2 ml/Kg-1时可引起
9、严重低氧和肺内分流，时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高若有食物的残渣则可致高CO2血症，酸中毒血症，酸中毒和肺炎，和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达酸容量达0.4-0.6 ml/Kg-1时，只产生轻度时，只产生轻度X-ray改变和临床的表现，其改变和临床的表现，其LD50为为1.0 ml/Kg-1。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于的临界容量相当于50 ml。v1.高酸性高酸性(pH2.5的有效率可达的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在但对胃液容量影响较差。西
10、咪替丁的峰效应在给药后给药后60min-90min，持续，持续4h。雷尼替丁。雷尼替丁（ranitidine）在术前）在术前1h静脉注射，不仅可提高静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。左右。v若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。2.麻醉的诱导麻醉的诱导 v麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人麻醉诱导过程更易
11、于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：可采用如下的方法：（1）清醒气管内插管，可用）清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。法较为有效。（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。v（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低
12、于低于400时，此时咽的位置较食管贲门交接时，此时咽的位置较食管贲门交接处高处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物高而易致反流，但头低位使反流的胃
13、内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位。吸入气管，故临床上宁可采用此体位。头低足高位（40）：易致反流 减少误吸头高足低位（40）：防止反流 势必误吸 轻度头低足高位（15）：反流可能性增加，但可使反流 的胃内容物大部分滞留于咽部，避免误吸入气管诱导期的体位v（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧氧-氟烷氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于
14、硫喷妥钠硫喷妥钠-琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂量可迅速琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂量可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具。（导，都应准备好有效的吸引器具。（5）应完全清）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁非神志完全清醒的标志，所以拔
15、管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。则仍有误吸之可能。3.采用低压、高容量套囊的气管导管采用低压、高容量套囊的气管导管 v通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低容量套囊的导管，其误吸率可达容量套囊的导管，其误吸率可达56%；若改；若改用前一种导管，则其发生率可降至用前一种导管，则其发生率可降至20%。六、反流、误吸和吸入性肺炎处理六、反流、误吸和吸入性肺炎处理v关键在于及时发现和采取有效关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻
16、急性肺损伤。息和减轻急性肺损伤。1.重建通气道重建通气道v（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。的通气和引流。v（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，咽部异物则宜用咽部异物则宜用Magil钳夹取。若气道仅呈部分梗钳夹取。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，
17、经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。大误吸的危险。2.支气管冲洗支气管冲洗v适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。用双腔导管分别冲洗两侧
18、支气管。v注意一定要使用温盐水注意一定要使用温盐水!3.纠正低氧血症纠正低氧血症v大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡质的破坏，而且导致肺泡型细胞的广泛损害和透型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以 呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa （5-10cm
19、H2O），或），或CPAP以恢复以恢复FRC和肺内分流和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。4.激素激素v至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期临床上仍多有应用。一
20、般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。5.气管镜检查气管镜检查v 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。和预防肺不张和感染的发生。6.其他支持疗法其他支持疗法v如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。药物和利尿药。7.抗生素的应用抗生素的应用v抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。
