执业医师实践技能考试-病史采集课件.ppt

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1、执业医师实践技能考试执业医师实践技能考试病史采集病史采集 发 热 简要病史:男性,20岁,发热伴鼻塞2天。一、一、问诊内容问诊内容(一)现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 体温多少度?是否持续发热?有无寒战?b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 诊疗经过a 是否到医院看过?做过哪些检查?b 用过何种药物及其他治疗,效果如何?(二)其他相关病史1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。二、二、诊断诊断 急性上呼吸道感染头 痛简要病史:男性,49岁,间歇性头痛3年。一、问诊内容(一)现病史

2、1 根据主诉及相关鉴别询问a 头晕、头痛:性质、程度、部位及发作时间。b 伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。c 诱因。d 饮食、睡眠、二便及体重改变。2 诊疗经过a 是否到医院看过?做过哪些检查?b 治疗情况如何?(二)其他相关病史1 有否高血压病史及家族史。2 有否继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3 吸烟和饮酒史、职业。4 药物过敏史。二、诊断高血压病胸 痛简要病史:男性,59岁,间歇性左胸疼痛一个月。(一)现病史 1根据主诉及相关病史询问 a左胸疼痛的部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。b胸痛与呼吸、咳嗽、

3、体位及吞咽的关系。c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕?d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 a是否到医院看过?做过哪些检查?b治疗情况如何?(二)其他相关病史 1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛腹 痛简要病史:女性,19,右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容(一)现病史1根据主诉及相关鉴别诊断询问 a腹痛的部位及放射部位,疼痛性质、程度,有无转移性腹痛,疼痛与进食的关系,疼痛的缓解方式。b腹痛的诱发因素及伴随症状(是否有发热、恶心、呕吐)。c有无腹泻、便血,有无尿频、尿急、排尿痛。d、有无类似发作史。2诊疗经过

4、a是否到医院看过?b诊疗经过如何?(二)其他相关病史 1胃肠道病史。2尿道结石病史。3妇科病史。二、诊断 急性阑尾炎关节痛简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。一、问诊内容 (一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问。a关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。b关节外表现:发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑。c发病前上呼吸道感染病史。d小关节有无肿胀和晨僵。e饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 a是否到医院看过?做过哪些检查?b治疗情况如何?(二)相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:既往结核病、风湿病史。二、诊断 风湿性关节炎 水 肿简要病史

5、:男性,15岁,颜面水肿2天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生时间(晨起时),是否下肢或全身水肿?尿的变化,包括水尿、血尿等。发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状?饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过是否到医院看过?做过哪些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2有关其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断 急性肾小球肾炎呼吸困难简要病史:男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、

6、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过?做过哪些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作,发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘咳嗽与咳痰简要病史:女性,24岁,间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰3天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质,出现的时间与节律,如晨起或体位改变时加重,咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因,是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过?做过哪些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2既往有无或

7、合并其他病史:如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断支气管扩张症咯 血 简要病史:女性,35岁,间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征:急、缓发生的情况,咯血的量、颜色。痰的性状:气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状:是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过是否到医院看过?曾经做过哪些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:结核史、心脑病,既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。二、诊断支气管扩张症消 瘦 简要病史:女性,31岁,多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容(一)现

8、病史 1根据主诉及相关病史询问 体重下降多少?每日饮食多少?比平时增加多少?是否与体力活动增加或妊娠有关?心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何?发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。二便及睡眠变化。2诊疗经过 是否到医院看过?做过哪些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的病史:结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。二、诊断甲状腺功能亢进症心 悸简要病史:男性,32岁,间歇性心悸一年,再次发作半小时。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 心悸发作的间隔时间和持续时间?发作诱因、发作时脉

9、率和脉律?发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等),是否突发?如何恢复(如大吸气后憋住,用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?本次发作与上述症状有何异同?饮食、二便、睡眠及体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过?做过那些检查?治疗情况如何?每次如何缓解?(二)其他相关病史 1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史:高血压、心脏病、甲亢和精神应激史,吸烟及饮酒情况。二、诊断阵发性室上性心动过速恶心与呕吐简要病史:男性,44岁,反复上腹胀满2月,呕吐隔夜食物1周。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕吐时间、次数及与腹胀的关系,呕吐物的性质、气味和容量。诱发因素及伴随症状

10、(是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过是否到基层医院看过?上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况(二)其他相关病史 1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药物过敏史及用药史。二、诊断幽门梗阻呕 血简要病史:男性,65岁,腹胀,上腹不适3月,呕血1天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 呕血的性质、时间、次数,呕血的量,呕血是否与胃液相混。诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸)。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力?睡眠、体重变化,是否有黑便。2诊疗经过是否到医院看过?上消化

11、道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况。(二)其他相关病史1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。二、诊断胃癌便 血简要病史:男性,50岁,乏力、消瘦2月,便血3周。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 血便性质、次数、量,便血是否与粪便相混。诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块)。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力,是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。2诊疗经过 是否到医院看过?钡灌肠及结肠镜检查所见。内科治疗情况。(二)其他相关病史 1消化性溃疡病史。2肝胆病史及用药史。二、诊断结肠癌腹 泻简要病史:女性,38岁,间隔腹泻3年。一、

12、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 大便的次数,粪便的颜色、形状、气味等。伴随症状(是否有腹痛,腹痛的性质,腹痛与排便的关系,有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重)。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血,是否有腹泻与便秘交替现象,排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过 是否就诊过?有何诊断及治疗?具体用药情况。结肠镜检查结果。(二)其他相关病史 1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。二、诊断溃疡性结肠炎黄 疸简要病史:男性,58岁,巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史、药物中毒史。伴随症状(是否伴有腹痛、

13、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况)。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒?黄疸的发生发展情况。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过 影像学诊断情况。是否就诊过?有何诊断及治疗?具体用药情况。(二)其他相关病史 1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药物过敏史。二、诊断 梗阻性黄疸惊 厥简要病史:男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 体温多少度?是否持续发热?有无寒战?发作表现(全身抽搐),发作时间(常在体温骤升的24小时内),发作持续时间(一般1015分钟),发作后意识状况(很快恢复),共发作次数(12次。发病诱因,有无呼吸系统

14、和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过 是否就诊过?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史,既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型意识障碍简要病史:女性,30岁,农民,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 昏迷发生前病人情况,昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色,提示一氧化碳中毒),发现时的现场和周围情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者?有无其他中毒或自杀可能?有无二便失禁和外伤情况?2诊疗经过是否到急救站看过?是否给氧治疗?(二)其他相

15、关病史 1药物过敏史。2与该病有关的病史:既往有无类似发作情况?肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断一氧化碳中毒谵 妄简要病史:女性,65岁,农民,慢性咳嗽、咳痰30年,活动后心悸、呼吸困难3个月,加重伴夜妄1天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 谵妄起病方式(逐渐发生),谵妄症状(失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动),伴随症状(如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤)。谵妄诱因镇静药应用,肺内感染的加重(发热、咳嗽咳痰程度,粘稠度,是否易咳出)。饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过?诊疗经过如何?(

16、二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史,家族有无类似病人。二、诊断1慢性支气管炎急性发作 2。慢性肺源性心脏病 3。心功能III级 4慢性呼吸功能衰竭 5。肺性脑病躁 狂简要病史;男性,35岁,剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时,谵妄半小时。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 有无食欲不振、腹胀,是否伴随肝区疼痛、厌油食?有无返酸嗳气、上腹部疼痛(排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病)?大便颜色(排除梗阻性黄疸)、尿色及尿量(排除溶血)。伴随症状(性格改变,行为异常,应答准确度及速度快慢,睡眠障碍,定向力

17、,理解力,时、地、人概念,简单计算能力,书写能力是否正常)有无肝震颤。躁狂诱因(用药如镇静药、利尿药等。消化道出血,呕吐、腹泻,感染等)。饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过 是否就诊过?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史,既往有无躁狂发作史,有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病,有无血液疾病,有无精神病史及吸毒史,家族中有无类似疾病。二、诊断急性黄疸性肝炎 肝性脑病血 尿简要病史:男性,25岁,右侧腰痛,肉眼血尿1天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 腰痛部位、性质及特点:左、右侧肾区,阵发性锐痛,有无放散。生活习惯:是否饮水,缺乏活动;喜

18、欢含钙饮食。伴随症状:有无发热、浮肿,有无尿路刺激症状。2诊疗经过 是否到医院看过?做过那些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。二、诊断右肾结石多 尿简要病史:男性,21岁,多尿,烦渴2个月。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)?昼夜变化?是持续性多尿还是间歇性多尿?尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量。有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状?大便、睡眠、体重改变。2诊疗经过 是否到医院看过?做过那些检查?治疗情况如何?(二)其

19、他相关病史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:颅内肿瘤或全身肿瘤史,慢性肾脏病史,家族遗传病史。二、诊断尿崩症少 尿简要病史:男性,32岁,恶心、呕吐、无尿3天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量多少(无尿指每日尿量少于100ml)?每日饮水量多少,是否口渴?有无发热及感染史?是否伴有心功能异常表现及消化系统改变,如:气促、胸闷、头晕,食欲下降,黄疸、腹泻?是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变?有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高,高钾等伴随症状?大便、体重等改变。2诊疗经过 是否到医院看过?做过那些检查?治疗情况如何?(二)其他相关病

20、史 1药物过敏史。2与该病有关的其他病史:慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊断急性肾衰竭休 克简要病史:男性,25岁,腹痛呕血2天,黑便烦躁不安半天。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 腹痛部位、时间、性质,呕血量次数及黑便的量和次数。意识状态及尿量情况。2诊疗经过 是否到医院看过?做过那些检查?用什么药物和其他方法治疗,效果如何?(二)其他相关病史 1原有疾病及诊治情况。2外伤及手术病史。抗凝药物应用史。二、诊断1.消化性溃疡 2.上消化道出血 3.低血容量性休克感染性休克简要病史:女性,28岁,发热、咳嗽胸痛2天,神志淡漠2小时。一、问诊内容(一)现病史 1根

21、据主诉及相关鉴别询问 发热时间、热型及程度。咳嗽、咳痰情况,有无咯血。胸痛情况。意识状态及变化。2诊疗经过 是否到医院就诊?做过那些检查?治疗方法及用药情况,效果如何?(二)其他相关病史 既往史,药物过敏史。二、诊断右下肺炎 感染性休克过敏性休克简要病史:女性,21岁,咽痛、咳嗽2天,烦躁伴呼吸困难20分钟。一、问诊内容(一)现病史 1根据主诉及相关鉴别询问 咽痛、咳嗽情况。出现呼吸困难原因、程度及时间。呼吸困难与咽痛、咳嗽的关系。与呼吸困难有关的疾病。2诊疗经过 医院就诊情况,所做检查。治疗方法及用药情况。(二)其他相关病史 过敏史。既往史。二、诊断急性上呼吸道感染 过敏性休克心原性休克简要病史:男性,50岁,心前区疼痛,伴恶心呕吐6小时,意识模糊1小时。一、问诊内容(一)现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 心前区疼痛时间、性质及放射情况。恶心、呕吐情况。引起疼痛的其他疾病情况。疼痛有无先兆和诱因。意识状态情况。2诊疗经过 是否到医院就诊?做过那些检查?治疗情况及效果。(二)其他相关病史 既往有无心脏病。有无烟、酒嗜好等。二、诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心功能II级3急性前壁心肌梗死 4.心源性休克

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