1、1一、急危重症的常见一、急危重症的常见范畴范畴 2 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能通常指病人的脏器功能衰竭，包括衰竭，包括“六六衰衰”；衰竭的脏器数；衰竭的脏器数目越多，说明病情越目越多，说明病情越危重（两个以上危重（两个以上称称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），而最危重），而最危重的情况莫过于心跳骤停。的情况莫过于心跳骤停。1、“六衰六衰”（1）心力衰竭：）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源心源性休克性休克）等。）等。（2）呼吸衰竭：）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括
2、急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧型呼衰（单纯低氧血症）、血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。潴留）。4（3）脑功能衰竭：）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。等。5（4）肝功能衰竭：）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。（6）DIC
3、（弥散性血管内凝血）（弥散性血管内凝血）DIC 是在多种病因作用下凝血过是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。血为特征的临床综合征。72、各种休克、各种休克 由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最终共同表现为有效最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可
4、分为合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。和内分泌性等类型。分类分类按血流动力学变化分按血流动力学变化分 低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失（容量绝对不足）（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收缩舒张功能异常血管收缩舒张功能异
5、常（容量相对不足（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤93、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量
6、（短时间内急性出血量800ml）C.C1：心悸心悸 或者或者 C2：昏迷昏迷D.正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过4 6分钟）分钟）4 4、最主要的危重疾病、最主要的危重疾病（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常二、急危重症的病情判断二、急危重症的病情判断 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超
7、过 3737称为发热称为发热 低于低于 3535称为低体温。称为低体温。2 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 16 16 2020次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。4 4、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉
8、压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 5 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜
9、睡，说明示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中）、中度昏迷（度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。体反应）三种程度。6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 2 25 5毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。成。7 7、尿量尿量
10、（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于400400ml/24/24h称称为为尿少、尿少、小于小于100100ml/24/24h称为称为尿闭，提示发生尿闭，提示发生了脱水、休克或者了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者性或者阻塞性阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了发生了 DIC（全
11、身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。1、如何评估？、如何评估？（1）病情快速评估）病情快速评估 呼吸呼吸 血压血压 脉搏脉搏 意识意识 A A 极危重极危重生命体征三项异生命体征三项异常常 B B 危重危重生命体征二项异常生命体征二项异常 C C 潜危潜危生命体征一项异常生命体征一项异常 D D 普通普通生命体征正常的病生命体征正常的病人人 将病人分将病人分为为ABCD类类 针对前三类病人制定三原则针对前三类病人制定三原则 A A类病人：先救命后治病类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效：抢救措施简单有效：如室颤：胺碘酮如室颤：胺碘酮CPRCPR电击电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气
12、管切开如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B B类病人：边诊断边治疗相结合类病人：边诊断边治疗相结合 C C类病人：寻找危及生命潜在原因类病人：寻找危及生命潜在原因2、如何关注？、如何关注？ABCDE法法 A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）、气道评估、气道评估 氧是生命之源 气道是氧气进入的门户最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大气道梗阻的体征气道梗阻的体征 打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸
13、气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧）三凹征 B、呼吸评估、呼吸评估（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2呼吸困难呼吸困难 概念：呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念）概念（2）主要临床表现）主要临床表现 呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，
14、为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。（3）体会要点）体会要点 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他（4）呼吸困难的诊治要点）呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难的诊治要点呼吸困难的诊治要点 肺部感染
15、+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。危重指征危重指征 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO2150次分钟，增加心肌耗氧，也是次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。循环血容量不足和心功能不全征象。（3）心律）心律 危险危险心律失常的评估与急救：心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、
16、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的、常见危险心律失常的ECG表现表现、危险心律失常的处理原则、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法、常用紧急处理方法危险危险心律失常心律失常 心动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭、神经功能障碍、神经功能障碍 （1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒 V（verbal response）有言语应答 P（painful response）疼痛刺激有反应 U（unresponsive）无反应（1）瞳孔）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为25mm，两侧等大
17、同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。（2）意识障碍）意识障碍 1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态 3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡意识障碍的判断意识障碍的判断 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应 B
18、、临床意义、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后评分标准评分标准l l 睁眼反应：睁眼反应：4 4、正常睁眼反应、正常睁眼反应 3 3、呼唤能睁眼、呼唤能睁眼 2 2、无意识眼球运动、无意识眼球运动 1 1、无眼球运动反应、无眼球运动反应l l 语言反应：语言反应：5 5、回答正确、回答正确 4 4、回答错误、回答错误 3 3、语、语句含糊句含糊 2 2、有吟声，不能回答、有吟声，不能回答 1 1、无语言反应、无语言反应l l 运动反应：运动反应：6 6、按指令动作、按指令动作 5 5、强刺痛有定位、强刺痛有定位反应反应 4 4、强刺痛有躲避反应、强刺痛有躲
19、避反应 3 3、强刺痛有去皮、强刺痛有去皮层强直反应层强直反应 2 2、强刺痛有去大脑强直反应、强刺痛有去大脑强直反应 1 1、强刺痛无反应强刺痛无反应CGS对意识障碍的判断：对意识障碍的判断：15 分分 正常正常 14-9分分 部分意识障碍部分意识障碍 8 分以下分以下 昏迷昏迷 7-8 分分 轻度昏迷轻度昏迷 4-6 分分 中度昏迷中度昏迷 3 分分 重度昏迷重度昏迷、全身检查、全身检查 去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温 内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势 皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷 叁、急危重症的处理技巧叁、急危重症的处理技巧50（壹）（壹）处理原则处理原则5
20、1急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗 52患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emer
21、gency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 （一）最重要的专业思路和对策（一）最重要的专业思路和对策 急诊工作方急诊工作方法法1、对即死的症状、对即死的症状掌握生命体征始终放掌握生命体征始终放在首位在首位 稳定生命体征：稳定生命体征：是抢救的真正含义 确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC 最重要的专业思
22、路和对策最重要的专业思路和对策 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断 对症，但暂不对因 救命，但暂不治病 所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！57（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难、呼吸困难 立即开放气道立即开放气道 端坐体位端坐体位 给予有效吸氧给予有效吸氧 58（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血、大出血 立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容 59（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸、心悸 端坐体位端坐体位 有效吸氧有
23、效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 60（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷、昏迷 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 61（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态、濒死状态 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物、对致死的症状、对致死的症状诊断思路应从重症诊断思路应从重症到轻症（到轻症（独特的临床思维方式）独特的临床思维方式）传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 3、诊断思路应从重症到轻症、诊断思路应从重症到轻症 首先把最致
24、命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘、对易纠纷的疾病、对易纠纷的疾病善于沟通，及时善于沟通，及时记录，胸襟豁达记录，胸襟豁达 善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权 及
25、时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵65（二二）施救措施施救措施66（一）最基本的五项急救首要措施（一）最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）67 （二）万用的急诊施救措施与流程（二）万用的急诊施救措施与流程 68CABD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：C.判断判断+循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 A.气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征
