1、儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急救处理态的急救处理癫痫与惊厥癫痫与惊厥What is it?What is it?癫痫的定义癫痫的定义 癫痫是一种疾病，是由各种原因造成的一种慢性癫痫是一种疾病，是由各种原因造成的一种慢性脑功能障碍，使得脑神经元易于出现过度同步放脑功能障碍，使得脑神经元易于出现过度同步放电，引 起 非 诱 发 的、不 可 预 期 的 反 复 发 作电，引 起 非 诱 发 的、不 可 预 期 的 反 复 发 作(seizure)，常伴有慢性脑功能障碍的其他表现，常伴有慢性脑功能障碍的其他表现，如各种精神行为问题、认知障碍等。如各种精神行为问题、认知障碍等
2、。癫痫发作癫痫发作(epileptic seizure)是指由于脑内大量神经是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既可以是惊厥性的可以是惊厥性的(convulsive)，也可以是非惊厥性，也可以是非惊厥性的的(non-convulsive)。What is it?What is it?惊厥的定义惊厥的定义 惊厥是指一种症状，表现为躯体和（或）肢体的惊厥是指一种症状，表现为躯体和（或）肢体的强直及（或）抽搐（即发作含有运动成分），既强直及（或）抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫痫的一种表现，也可以是非癫痫的一些可以是癫痫的一种表
3、现，也可以是非癫痫的一些其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。急性代谢紊乱等。What is it?What is it?值得注意的值得注意的是是！急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫痫发作痫发作(急性症状性的急性症状性的)，但是并不一定都遗留慢，但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫痫这样一性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫痫这样一种慢性病。种慢性病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫痫发作称作惊由于我们临床上习惯于将惊厥性癫痫发作称作惊厥，所以换句话说，并不是急性期出现
4、频繁惊厥厥，所以换句话说，并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癫痢样放电的患儿将来一定都会或者急性期伴有癫痢样放电的患儿将来一定都会出现继发性出现继发性(症状性症状性)癫痫。癫痫。Pay attentionPay attention癫痫持续状态癫痫持续状态 癫痫持续状态癫痫持续状态(status epileptics，SE)是指持续频是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，传统繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，传统的定义包括一次癫痢发作持续的定义包括一次癫痢发作持续30 min以上或连续以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者。各种类发作、发作间歇期意识不能完全恢复者。各种类
5、型的癫痫只要频繁持续发作，均可形成癫痫持续型的癫痫只要频繁持续发作，均可形成癫痫持续状态。状态。What is it?What is it?癫痫持续状态的分类癫痫持续状态的分类 癫痫持续状态可分为癫痫持续状态可分为惊厥性癫痫持续状态惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epileptics，CSE）非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epileptics，NCSE)全面性惊厥性癫痫持续状态全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsive status epileptics，GCSE)是最严重的一种癫痫持续
6、状态，是最严重的一种癫痫持续状态，可以是部分性发作或全面性发作起源。可以是部分性发作或全面性发作起源。研究表明如果惊厥发作持续超研究表明如果惊厥发作持续超过过5 min，没有适当的止惊治疗，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，因此近年来已很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的经将癫痫持续状态持续时间的定义定义(或者称作或者称作“操作性定义操作性定义”)缩短至缩短至5 min，其目的就是要强，其目的就是要强调早期处理的重要性。调早期处理的重要性。SE的三阶段的三阶段 第一阶段，即将或早期癫痫持续状态第一阶段，即将或早期癫痫持续状态:全面性惊厥性全面性惊厥性发作持续超过发作持续超过5 m
7、in，或者非惊厥性发作或部分性发作持，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过续超过15 min，或者，或者530 min内内2次发作间歇期意识未完次发作间歇期意识未完全恢复者全恢复者 第二阶段，已建立第二阶段，已建立(完全完全)的癫痫持续状态的癫痫持续状态:表现为发表现为发作持续作持续30 min以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者恢复者 第三阶段，难治性癫痫持续状态第三阶段，难治性癫痫持续状态一般指经过药一般指经过药物充分治疗，物充分治疗，仍无明显改善，仍无明显改善，发作持续超过发作持续超过3060 min者者.惊厥的急诊处理惊厥的急诊处理 第一步
8、：苯二氮革类第一步：苯二氮革类(地西泮等地西泮等)还是苯巴比妥还是苯巴比妥?目前国际推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西目前国际推荐的首选药物都是苯二氮革类，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑泮、劳拉西泮或者咪达唑仑(咪唑安定咪唑安定)。由于脂溶性特。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法用于止惊治疗，所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射，首剂仍为静脉注射，首剂0.2 0.5 mgkg，最大不超过，最大不超过10 mg，速度，速度l5 mgmin。国内也有用其他方法，如导。国
9、内也有用其他方法，如导管直肠给药的方法，使用地西泮注射液止惊管直肠给药的方法，使用地西泮注射液止惊(0.30.5 mgkg)，How to do it?How to do it?咪达唑仑：咪达唑仑：推荐剂量是首剂推荐剂量是首剂0.2 0.3mgkg，最，最大不超过大不超过10mg。基于国内药物的现状，。基于国内药物的现状，10水合水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为剂量为0.5 ml/kg(50 mgkg)，稀释至，稀释至3灌肠。灌肠。How to do it?How to do it?二线用药：苯巴比妥二线用药：苯巴比妥 苯巴比妥只是
10、作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线苯巴比妥只是作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药用药(但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选选)，其原因主要有：，其原因主要有：第一，起效较苯二氮革类慢。尤其是肌肉注射第一，起效较苯二氮革类慢。尤其是肌肉注射(国产注射剂未标注可国产注射剂未标注可用于静脉注射用于静脉注射)，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也，而且即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要需要较长时间，大约需要2060 min脑组织药物才可达峰浓度；脑组织药物才可达峰浓度；第二，半衰期很长。婴幼儿平均第二
11、，半衰期很长。婴幼儿平均50 h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；而地西泮的呼吸抑制作用持续相对短革类容易合并长时间呼吸抑制；而地西泮的呼吸抑制作用持续相对短；先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，；先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，第三，苯巴比妥的镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，第三，苯巴比妥的镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要；很重要；第四，大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压
12、及明显呼吸抑制。第四，大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制。Pay attentionPay attention惊厥的急诊处理惊厥的急诊处理 第二步：一线止惊治疗失败后如何处理第二步：一线止惊治疗失败后如何处理?一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性癫痫持续状一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性癫痫持续状态的可能性大大增加，此时的惊厥处理最重要的就是早期态的可能性大大增加，此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性识别惊厥性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案。如并及时启动强有力的程序化治疗方案。如果惊厥发作持续超过果惊厥发作持续超过5 min，没有适当的止惊治疗很难自，没
13、有适当的止惊治疗很难自行缓解。惊厥发作时间行缓解。惊厥发作时间30 min，脑会丧失系统性自动调，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制。产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。惊厥持续状。产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及态的治疗原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以及综合的个体化治疗。综合的个体化治疗。How to do it?How to do it?在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因病因
14、对于对于6岁以下的患儿出现惊厥，如果伴有发热，热性惊厥岁以下的患儿出现惊厥，如果伴有发热，热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性，尤其是既往没有系统感染以及感染中毒性脑病的可能性，尤其是既往没有热性惊厥史以及热性惊厥史以及l岁以下的患儿。如出现精神状态差、频岁以下的患儿。如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时，应该积极进行繁呕吐、前囟张力增高等症状或者体征时，应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季节应该时刻注意中毒性细菌性脑脊液检查。再比如夏秋季节应该时刻注意中毒性细菌性痢疾
15、的可能性。对于幼儿，应该更加注意中毒的可能性，痢疾的可能性。对于幼儿，应该更加注意中毒的可能性，比如毒鼠强。比如毒鼠强。其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢紊乱、外伤、窒息缺氧紊乱、外伤、窒息缺氧(包括溺水等包括溺水等)、脑血管病等。所以在急诊情况下，对于脑血管病等。所以在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先做急诊血常惊厥持续状态者，推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质规、血糖、血电解质(小婴儿必须包含钙小婴儿必须包含钙、镁、镁)检查，有条件者可以做急诊肝肾功检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索能、血气分析、血氨，如果有病史线索提
16、示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痫提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痫药血药浓度检测、血培养、血毒物检测药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。等。难治性全面性惊厥持续状态的处理要点难治性全面性惊厥持续状态的处理要点 经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗，疗，SE仍无明显改善者，即应考虑为仍无明显改善者，即应考虑为RSE。虽然。虽然SE的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关，的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关，但是但是惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡，因此，因此在寻找处理病因的同时控制惊厥发作也是非常重在寻找处理病
17、因的同时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的要的。既往主要的RSE治疗方法是大剂量巴比妥治疗方法是大剂量巴比妥类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率较类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率较大，因此目前大，因此目前咪达唑仑持续静脉输注咪达唑仑持续静脉输注已经成为一已经成为一线线RSE治疗药物。治疗药物。当患者进入当患者进入RSE时。经常合并多脏器功能障碍的时。经常合并多脏器功能障碍的表现，而且由于需要使用大剂量、强有力的止惊表现，而且由于需要使用大剂量、强有力的止惊治疗，也容易出现呼吸、循环衰竭等并发症，因治疗，也容易出现呼吸、循环衰竭等并发症，因此国际上的常规是一旦诊断为此国际上的常规
18、是一旦诊断为RSE均应进入重症均应进入重症监护病房治疗，加强护理和监护，及时处理各种监护病房治疗，加强护理和监护，及时处理各种脏器功能障碍，如果出现严重低氧血症需要及时脏器功能障碍，如果出现严重低氧血症需要及时气管插管、机械通气支持。结合我国困情，出现气管插管、机械通气支持。结合我国困情，出现RSE时如果没有时如果没有ICU病房，应该尽可能加强监护病房，应该尽可能加强监护或者转到有条件的诊治中心，进行加强综合治疗或者转到有条件的诊治中心，进行加强综合治疗，这个对于，这个对于RSE的治疗成功、挽救生命也是非常的治疗成功、挽救生命也是非常重要的。重要的。惊厥及惊厥持续状态的抗惊厥惊厥及惊厥持续状态
19、的抗惊厥治疗流程图（建议）治疗流程图（建议）惊厥的急诊处理规范化流程的重要性惊厥的急诊处理规范化流程的重要性 治疗目标：最大可能减少脑损伤。治疗目标：最大可能减少脑损伤。治疗原则：尽快止惊，同时积极寻找并去除、治治疗原则：尽快止惊，同时积极寻找并去除、治疗潜在病因。疗潜在病因。完整的惊厥、惊厥持续状态的处理必须还包括生完整的惊厥、惊厥持续状态的处理必须还包括生命支持、病因学治疗等综合处理，治疗过程中的命支持、病因学治疗等综合处理，治疗过程中的血压、呼吸、心率等生命体征以及血气分析、血血压、呼吸、心率等生命体征以及血气分析、血糖、血电解质等实验指标的密切监测，以及如果糖、血电解质等实验指标的密切
20、监测，以及如果出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸机辅助出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸机辅助通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥持续状态也非常重要。持续状态也非常重要。总之，惊厥及惊厥持续状态是一种儿科常见急重总之，惊厥及惊厥持续状态是一种儿科常见急重症，治疗上除了及时确定并去除潜在病因以外，症，治疗上除了及时确定并去除潜在病因以外，早期给予强有力的、规范流程化的连续止惊治疗早期给予强有力的、规范流程化的连续止惊治疗是治疗成功的关键。治疗剂量偏小、治疗过程衔是治疗成功的关键。治疗剂量偏小、治疗过程衔接不紧密、没有形成强有力的连续治疗是导致惊接不紧密、没有形成强有力的连续治疗是导致惊厥持续状态治疗失败的常见原因，而过早撤除强厥持续状态治疗失败的常见原因，而过早撤除强的静脉用抗惊厥药、序贯口服药治疗选择不当以的静脉用抗惊厥药、序贯口服药治疗选择不当以及未能确认并祛除病因则是惊厥复发的主要原因及未能确认并祛除病因则是惊厥复发的主要原因。谢谢 谢！谢！
