1、人工气道种类及气囊管理辽宁省中医院ICU张东伟人工气道 v人工气道：artificial airway 将导管经鼻/口腔插入气管或气管切开所建立的气体通道v主要目的：维持气道的开放状态 促进痰液引流 进行正压机械通气人工气道的种类按建立人工气道的途径分类：v咽部气道（Pharyngeal Airway）口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩人工气道v气管内气道（Tracheal Airway）气管食管联合通气管 气管插管 气管切开口咽通气道v一类经口置入患者咽部的人工气道v主要作用：预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用，起到牙垫作用v主要用于无意识患者口咽通气道的放置v长度的选择：嘴角至下颌角的距离
2、v方法：口咽通气道的放置u双手托起下颌,使舌离开咽后壁,开通堵塞气道 u然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后,确保手柄上的压力u 检查口腔,以防舌或唇夹置于舌和通气管之间u清理口腔分泌物u固定口咽通气管口咽通气管的优点口咽通气管的优点v只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施v操作简单、易掌握，护士也可实施v不损伤气管黏膜v有效预防误吸、窒息口咽通气管应用时的注意事项口咽通气管应用时的注意事项v应选择适宜的型号,宁大勿小v插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重v昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减
3、慢心率v只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受鼻咽通气道鼻咽通气道:由鼻孔置入咽部的人工气道v主要作用 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤v可用于清醒患者鼻咽通气道的放置v长度的选择：鼻尖到耳垂的距离v导管头应在会厌水平之上鼻咽通气道的放置v放置检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性润滑油涂抹将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔一般不需特殊固定鼻咽通气道v优点半清醒病人耐受良好v禁忌症鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常v并发症鼻窦炎、中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等喉罩人工气道喉罩(laryngeal mask)是一种临床常用的介于面罩
4、和气管插管之间的新型通气工具v常应用于困难插管患者v优点 操作简单 无需要特别的设备v缺点 不能应用于意识清楚的患者 只能短期应用 若通气压力大于20 cmH2O易胃胀气气管内气道气管食管联合通气管气管食管联合通气管v盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管如进入食道，两侧气囊均膨胀。如进入气管，则只有远断气囊膨胀。气管食管联合通气管v如所接通气管错误，则病人实际无通气v是一种紧急状况下建立人工气道的方式,住院病人一般不采用v也可用于气管插管困难时气管插管结构气管插管种类气管插管的适应症v上呼吸道梗阻v分泌物过多或清除不利v丧失气道保护能力v呼吸衰竭气管切开管气切套管的种类气管切开的指征v呼吸机
5、辅助通气时间较长(21 天?11天)需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症v便于机械通气安全撤机v避免插管对头面部的损伤人工气道气囊种类v低容高压型气囊v高容低压型气囊v泡沫气囊泡沫气囊人工气道气囊管理v主要是加强气囊内压力的监测维持气囊内压力多少合适？v气道内毛细血管灌注压（约18.5 mmHg）v气囊压力20 cmH2O VAP发生率显著性增高 是VAP发生的独立因素 -Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med,2019;154:111115维持气囊内压力多少合适？v气囊压力高于30 mmHg(42cm
6、H2O)时，气管粘膜血流将完全被阻断，可引起粘膜缺血v气囊压力高于18 mmHg(24cmH2O)时，气管粘膜静脉回流受阻而出现淤血推荐的气囊管理方法v维持气囊内压力于25-30 cmH2O之间v定期检测，保持恒定v不常规放气气囊内压力测量合适的气囊充气方法v最小封闭压力（最小封闭压力（MOPMOP）:理想的气囊压力为有理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为“最小封闭压力（最小封闭压力（MOPMOP）”v机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气管内径最大管内径最大,吸气末能够有效封闭气道的最小吸气末能够
7、有效封闭气道的最小压力为压力为MOPMOPv相应的容积为最小封闭容积（相应的容积为最小封闭容积（MOVMOV）合适的气囊充气方法v最小闭合容量技术（MOV）排空气囊后，缓慢充气，使气囊周围的气流声恰好消失 此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小 体积v最小漏气技术（MLT）开始操作同MOV 然后再回抽小量气体，直到在吸气末能听见少量的漏气声气囊上滞留物v气囊上滞留物的形成 口咽部分泌物 胃内容物v气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 -Safdar MD.Respiratory Care 2019;50(6):725-735气囊上滞留物的清除v声门下分泌物吸引装置声门下分泌物吸引 优点
8、：v可减少VAP的发生v延缓VAP发生时间 缺点：v价格昂贵v操作较复杂v持续负压对气道粘膜的损伤北京朝阳医院气囊上滞留物清除v气流冲击法 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。操作方法v患者取平卧位或头低脚高位v充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物v两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气v吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物v可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止气囊上滞留物清除人工气道患者的气道抽吸v整个操作过程中应注意无菌v吸痰前给予高浓度氧气吸入，避免发生低氧血症v吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷,v吸痰管在气道内的时间不应超过10-15sv吸痰期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常，应立即停止抽吸 细节 决定 生命！
