1、临沂市妇女儿童医院临沂市妇女儿童医院新产程解读及产程管理新产程解读及产程管理 潜伏期的管理：（1）宫口开大 0 3 cm 时，建议每 4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；如潜伏期已经超过 8 h，应实施干预，宫口开大 0 3 cm 的干预手段主要为支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注，不宜选择剖宫产。（2）宫口开大 3 6 cm 时，每2 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况，若无进展应进行干预，宫口开大 3 6 cm 应选择人工破膜和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。活跃期的管理：活跃期异常应积极处理，应每 2 小时进行检查，不可盲目等待活跃期延长或停滞。若出现异常应首先进行阴道检查，如胎
2、膜未破应人工破膜，破膜之后观察 12 h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术.第二产程的处理 第二产程中转剖宫产术时并发症较多，应尽量减少。新产程专家共识延长了第二产程的时限，目的是增加阴道分娩、减少产时剖宫产。第二产程延长对母儿有潜在风险，应积极处理，不可等待第二产程延长的发生。处理手段包括静脉滴注缩宫素加强宫缩、手转胎位、产钳助产或胎头吸引助产等。新产程带来的思考 产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的第一产程的管理 潜伏期的管理 活跃期的管理潜伏期的管理潜伏期的管理 潜伏期延长：从临产规律宫
3、缩开始至活跃期起点4-6cm，初产妇20小时、经产妇14小时。在排除头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指证。当产程出现停滞或母婴状况出现改变时应采取相应的处理措施。潜伏期异常原因1.产力异常，宫缩乏力是最常见的原因，以原发性宫缩乏力更为常见。2.产道异常，骨盆入口异常是潜伏期延长的常见原因。骨盆入口倾斜角度过大或存在头盆不称，影响胎头衔接。3.胎儿异常，巨大儿，羊水过多，子宫纤维过度伸展或胎头衔接不良，导致宫缩乏力，而至潜伏期延长。胎位异常如枕后位、枕横位等也是常见原因。4.产妇精神心理因素，过度焦虑、紧张、进食不足及消耗增加，最终
4、导致宫缩乏力。出现以下情况需积极干预.孕妇异常 孕妇极度疲倦或衰竭。脉搏持续大于100次/分，体温大于37.8。脱水、皮肤黏膜干燥、尿液浓缩甚至少尿。孕妇情绪失控。2.胎儿窘迫 电子胎心监护出现反复变异减速或晚期减速 胎心基线率小于100bmp，或大于160bmp。潜伏期的管理 一、阴道检查：1.阴道检查指征：（1）宫口开大 0 3 cm 时，建议每 4-6小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；（2）宫口开大 3 6 cm 时，每2-4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况；（3)异常情况如胎心减速随时检查。潜伏期延长的处理 1、宫口开大0-3cm、潜伏期超过8小时，予哌替啶100mg肌注，以纠
5、正不协调性子宫收缩，缓解宫缩引起的疼痛，让产妇充分休息 后，常常进入活跃期。2、如用镇静剂后无改善，给予缩宫素静滴。3、宫口或=3cm而2-4小时宫颈扩张无进展，应予人工破膜和缩宫素静滴加强产力，以促进产程进展。处理措施一、一般处理，应首先明确病因；重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否存在头盆不称，明显头盆不称，剖宫产终止妊娠；加强支持治疗，鼓励进食、适当补液、精神安慰，指导排尿必要时导尿等措施;尽可能明确胎儿枕位，必要时调整孕妇体位；镇静、镇痛处理。处理措施二、协调性宫缩乏力，对潜伏期出现的宫缩乏力，予哌替啶100mg肌注，让产妇充分休息 后，常常可自然进入活跃期。经上述处理，不能进入活跃期
6、，可用缩宫素加强宫缩。可配合人工破膜，破膜后观察1-2小时后，宫缩未达到40/3-4加用缩宫素，无母婴异常表现的情况下，至少静滴缩宫素12-18小时后，无改善则考虑引产失败。人工破膜，宫口 3 cm 不常规使用，产程停滞时，为促进产程进展或羊水过少、胎心监护异常时可考虑使用，同时通过羊水性状了解胎儿宫内状态。胎头衔接情况才可以使用。处理措施 宫口开大 3 6 cm 时，每2-4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况；若无进展应进行干预，宫口开大 3 6 cm，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察 12 h，如宫缩不佳，未达到40/3-4加用缩宫素以促进产程进展。处理措施 不协调宫缩乏力，给予强镇静
7、剂，如哌替啶100mg肌注，4个小时后再次评估，多数恢复为协调性子宫收缩，若此时宫缩仍较弱，按协调性宫缩乏力处理。处理措施 三、产科硬膜外麻醉镇痛：建议不受宫口扩张程度的限制，但需加强胎心监护。活跃期异常：1、活跃期延长:从活跃期起点4-6cm至宫口开全称活跃期，活跃期宫口扩张速度0.5cm/h称活跃期延长。2、活跃期停滞：当破膜且宫口扩张6cm后，若宫缩正常，宫口停止扩张4小时；若宫缩欠佳，宫口停止扩张6小时称为活跃期停滞。还需关注胎头下降情况，宫口开大4-5cm，胎先露通常可达坐骨棘水平。胎先露下降延缓（初产妇下降小于1cm/h，经产妇小于2cm/h）需引起重视。活跃期的管理：活跃期异常应
8、积极处理，应每 2 小时进行检查，不可盲目等待活跃期延长或停滞。若无进展，应首先进行阴道检查，排除头盆不称及胎儿窘迫后，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察 12 h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术.处理措施1.与潜伏期延长基本相同。镇静剂的应用上，更多的使用地西泮，有抗焦虑、镇静，有平滑肌松弛作用，需掌握使用指证，估计2个小时内分娩可能在禁止使用。2.活跃期异常多数是难产的信号，应严密监测并处理。3.活跃期停滞可作为剖宫产的指证。剖宫产指证：剖宫产指证：出现孕妇异常或胎儿窘迫情况，经积极处理后无改善，短时间不能经阴分娩。胎位异常，如面先露、高直后
9、位、不均倾位等，产程中不能纠正，影响产程进展。活跃期停滞积极处理无改善。活跃期异常的处理 第九版：活跃期延长：1、阴道检查，了解骨盆情况及胎方位，无明显头盆不称及严重的胎头位置异常，行人工破膜，然后缩宫素静滴。2、胎方位异常者如枕横位或枕后位，手转胎头。活跃期停滞：提示头盆不称，行剖宫产术。第二产程异常：1、胎头下降延缓：初产妇胎先露下降速度1cm/h，经产妇1h。3、第二产程延长：初产妇3小时，经产妇2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇初产妇4小时，经产妇3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。第二产程管理：第二产程处理不应只考虑时限长短，应重点关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称、产
10、妇一般情况。第二产程管理 阴道检查：每个1小时或有异常时行阴道阴道检查，高度警惕头盆不称。立即评估孕妇屏气用力情况、胎心率，阴道检查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎头水肿或颅骨重叠等情况，无头盆不称或者严重胎头位置异常，指导孕妇屏气用力、用缩宫素加强产力、手转胎头等方法。第二产程管理 胎头下降至+3水平，行产钳或胎吸助产术；处理后胎头无下降无进展，胎头位置在+2水平以上，行剖宫产术。第二产程管理 初产妇第二产程超过1小时，应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。以上4篇研究得出的结论 1、二程2.5小时致产妇产褥病率显著增高，3小时致产妇产褥病率和新生儿病率显著增高。2、总产程24小时有阴道分娩的可能，不增加新生儿病率，但产后出血、会阴侧切、阴道助产、产时发热等几率增加，尤其二程较长者。总产程大于24小时后中转剖宫产并不能改善母儿结局，要积极预防产后出血和感染。3、落实职责、加强监管、对有相对剖宫产指征的产妇予以严密监护下试产，使用新产程标准，可以有效降低剖宫产率。4、随着第二产程时间延长，母儿不良结局增加，对于妊娠期高血压疾病、糖代谢异常、高龄初产患者第二产程不宜延长。谢谢大家
