1、 护理查房护理查房脑出血疾病介绍病例分析护理诊断护理措施CONTANTSCONTANTS疾病介绍疾病介绍PART 1基底节出血病因基底节出血，占全部脑出血的70%，主要包括壳核出血，丘脑出血，尾状核出血，以壳核出血最为多见。壳核和丘脑是出血的两个最常见部位。高血压性脑出血是最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。病理生理壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍。临床表现1、多见于5
2、0岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。起病急，多于数分钟至数小时达到高峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁，发病时血压明显升高。2、典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲等)，头和眼偏向出血病灶，呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织水肿，导致颅内压升高，引起占位效应，引起脑疝，危及生命。治疗方案出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科治疗。出血量大于30ml为大量出血，需要外科手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，术后2448
3、小时为再出血的高峰，术后48小时为脑水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在180/105mmHg以下。治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的 脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症。病例分析病例分析 PART 2病例分析患者，陈国富，男性，59岁，因“突发呕吐伴意识不清15小时”于2016-05-15 08:25急诊入院。入院诊断为：右侧放射冠及基底节区脑出血。既往有高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体：体温36.5，脉搏93次/分，呼吸26次/分，血压224/127mmHg,SpO2：99%，心率93次/分，律齐
4、，双下肢无水肿。神经系统检查：浅昏迷状态，GCS评分7分，头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力0级，右上肢4级，右下肢5级。实验室及器械检查：头颅CT显示右侧放射冠及基底节区脑出血，64ml。病例分析患者于2016-05-15 11:45，急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅，脑内血肿清除+去骨瓣减压+脑膜扩大修补术”，术毕带回硬膜外引流，于术后第三天（05-17）拔除。术后行气管插管，据门齿23cm，予呼吸机进行辅助通气（SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分，FiO2：50%）。术后常规行心电监护监测病情变化，术后瞳孔直径为2mm,等大等圆
5、，患者处于昏迷状态。术后第二天瞳孔直径为1.5mm，光反射存在，GCS评分7分。术后第四天至术后第八天瞳孔直径2.0mm，光发射存在,四肢肌张力正常，术后患者一直处于浅昏迷状态。术后血压波动于113168/60104mmHg。病例分析 术后第四天（05-18）行“经皮微创气管切开术”。术后第八天（05-22）行试脱机，予气切面罩给氧。术后第二天（05-16），复查头颅CT，提示仍有出血。行胸部CT检查，提示坠积性肺炎，予头孢替安控制感染，留取痰标本进行细菌培养与药敏试验，查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌，更换为哌拉西林他唑巴坦控制感染。术后第四天（05-18），体温升高至38.7，予冰毯降温治疗
6、后降至37.3。术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；予哌拉西林他唑巴坦控制感染；予丙戊酸钠+托吡酯控制癫痫与抽搐；予谷胱甘肽护肝；予潘多拉唑抑酸护胃；予非洛地平控制血压；予氨溴索化痰；予瑞芬太尼晚夜间镇静止痛；行肠内营养进行营养支持；行胃肠减压预防应激性溃疡。患者术后第九天08:00，现处于浅昏迷状态，24小时生命体征：体温在37.038.1，脉搏：91104次/分，呼吸：1629次/分。血压:135168/90104mmHg,SpO2：100%。24小时入量2365ml，出量3180ml，其中尿量3060ml，胃肠减压20ml，大便量100g。双侧瞳孔直径约2.5mm，光反射存在，双上
7、肢肌张力偏高。目前有右颈内静脉置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留置导尿管；气切套管，各导管均在位并通畅。目前情况护理诊断护理诊断 PART 3意识障碍有皮肤完整性受损的危险肺部感染潜在并发症：脑疝有下肢深静脉血栓的危险护理诊断躯体移动障碍脑灌注异常护理措施护理措施 PART 4高疝脑灌注异常保持呼吸道通畅护理目标1、保证脑的灌注2、促进脑组织的修复护理措施1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。2、抬高床头1530，减轻脑水肿。3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，
8、观察药物疗效与不良反应。高疝意识障碍保持呼吸道通畅护理目标1、保证患者的安全2、防止意识障碍加重护理措施1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。保持呼吸道通畅躯体移动障碍定期监测体温护理目标1、促进肢体功能的恢复2、防止便秘、肺炎等并发症。护理措施1、保持患者舒适体位，常规抬高床头1530，每两小时翻身拍背一次。2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45，前屈30，外旋15；肘关节：
9、屈曲90左右；腕关节：背屈2030；髋关节：外展1020，前屈1520，外旋510；膝关节：伸直180。3、每天定时进行肢体按摩3次。4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。保持呼吸道通畅肺部感染护理目标1、控制肺部感染2、减少并发症的发生护理措施1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染2、加强翻身拍背，每两小时一次3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量4、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理。保持呼吸道通畅有皮肤完整性受损的危险进行Braden评分护理目标1、保证患者皮肤清洁舒适2、预防压疮的发生护理措施1、每2小时翻身拍背一
10、次，翻身前后注意整理各管道。2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。5、加强患者的营养支持。保持呼吸道通畅有下肢深静脉血栓的危险定期按摩肢体护理目标预防血栓发生护理措施1、给予肢体按摩，每天三到四次2、进行气压泵治疗，每天四次，每次30-45分钟3、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝密切监测病情变化密切监测病情变化配合抢救配合抢救密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生。1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米3、观察尿液情况、定期查电解质4、准备好抢救物品护理目标：预防脑疝发生THANKS FOR THANKS FOR LISTENINGLISTENING
