1、产后出血与产科失血性休克-精品文档背景背景v产后出血是产妇死亡第一位原因：产后出血是产妇死亡第一位原因：2019年全国妇幼卫生年全国妇幼卫生116个监测点报告显示，个监测点报告显示，中国孕产妇死亡率中国孕产妇死亡率2019年为年为50.2/10万。万。孕产妇的死亡原因主要是：产科出血、孕产妇的死亡原因主要是：产科出血、妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染等。等。背景背景v有有86%的孕产妇死亡是可以避免的，其的孕产妇死亡是可以避免的，其中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等个人因素占个人因素占56.3%。从孕产妇死亡地点。从孕产妇死
2、亡地点分析，在家中分娩死亡的占分析，在家中分娩死亡的占40.5%，转，转诊途中分娩死亡的占诊途中分娩死亡的占3.2%。流动人口孕。流动人口孕产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。概 述v 发病率发病率 12.8%12.8%与出血量测量有关与出血量测量有关v 危害占孕产妇死亡第一位原因危害占孕产妇死亡第一位原因 贫血贫血 感染感染 SheehanSheehans s综合征综合征定定 义义 胎儿娩出后胎儿娩出后24h 24h 出血出血500ml 500ml 胎儿娩出后胎儿娩出后2h 2h 出血出血400ml 400ml 剖宫产术中剖宫产术中 出血出血500ml500m
3、l国外：剖宫产术后出血国外：剖宫产术后出血1000ml1000ml倾向：需要输血的才诊断为产后出血倾向：需要输血的才诊断为产后出血失血失液失血失液血容量急剧减少血容量急剧减少微血管痉挛微血管痉挛重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏血压下降血压下降交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放微循环灌流量减少微循环灌流量减少组织缺氧组织缺氧,代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环淤血微循环淤血DIC凝凝血血活活性性血管容量血管容量大量血浆渗出大量血浆渗出血压血压静脉回流静脉回流失血性休克发病机制示意图失血性休克发病机制示意图v3.3.
4、临床表现临床表现 烦躁烦躁神态淡漠神态淡漠或昏迷或昏迷皮肤苍白皮肤苍白或花纹或花纹四肢四肢湿冷湿冷少尿或少尿或无尿无尿脉压脉压血压血压v微循环的变化微循环的变化:正常正常缺血性缺氧期缺血性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期DIC性缺氧期性缺氧期评估：病因评估：病因宫缩乏力宫缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道损伤软产道损伤凝血功能障碍凝血功能障碍 宫缩乏力宫缩乏力-原因原因全身因素：全身因素：精神过度紧张、过度疲劳、精神过度紧张、过度疲劳、过量镇静或麻醉剂、产程过长等。过量镇静或麻醉剂、产程过长等。局部因素：局部因素：多胎、羊水过多、巨大儿多胎、羊水过多、巨大儿等使子宫肌过度伸展。子宫缺血、等使子宫肌过度
5、伸展。子宫缺血、水肿，如妊高征、贫血、子宫肌瘤、水肿，如妊高征、贫血、子宫肌瘤、子宫畸形等。胎盘早剥；前置胎盘子宫畸形等。胎盘早剥；前置胎盘胎盘因素胎盘因素-病因病因 胎盘粘连胎盘粘连,胎盘滞留胎盘滞留,胎盘嵌顿胎盘嵌顿 -胎盘部分或全部剥离，出血胎盘部分或全部剥离，出血 胎盘植入胎盘植入,胎盘完全粘连胎盘完全粘连 -胎盘不剥离胎盘不剥离 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留,部分胎盘植入部分胎盘植入-胎盘剥离后出血胎盘剥离后出血软产道损伤软产道损伤-病因病因v宫缩过强宫缩过强v胎儿娩出过快胎儿娩出过快v胎儿过大胎儿过大v操作不当操作不当v软产道炎症软产道炎症v软产道发育软产道发育侧切伤口延裂阴道黏膜裂伤
6、宫颈裂伤会阴裂伤I0 II0 III0软产道损伤软产道损伤-类型类型表现及病因诊断表现及病因诊断v1.胎盘娩出前出血胎盘娩出前出血应先设法娩出胎盘应先设法娩出胎盘v胎盘滞留胎盘滞留v出血呈间歇性，色暗，常有血场面同时排出。出血呈间歇性，色暗，常有血场面同时排出。v软产道裂伤软产道裂伤v出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩好，轮出血为持续性，血色鲜红，子宫收缩好，轮廓清。廓清。2.胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血v原则：一旦胎盘娩出原则：一旦胎盘娩出首先检查胎盘、首先检查胎盘、胎膜是否完整。胎膜是否完整。v 如不完整：及时取出缺缺部分如不完整：及时取出缺缺部分v 胎盘、胎膜完整胎盘、胎膜完整v子宫乏力：
7、宫体松软、轮廓不清子宫乏力：宫体松软、轮廓不清v凝血功能障碍：宫体轮廓清，软产道无裂伤，凝血功能障碍：宫体轮廓清，软产道无裂伤，出血经久不凝出血经久不凝3.隐性出血隐性出血v胎盘娩出前后胎盘娩出前后阴道未见流血阴道未见流血v产妇出现：口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、产妇出现：口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、心悸心悸v(1)宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无阵缩、按压宫底阵缩、按压宫底可有大量血液、血块涌出可有大量血液、血块涌出休克休克v（宫腔、阴道均可积存大量血液或血块）（宫腔、阴道均可积存大量血液或血块）v(2)盆腔、阴道血肿盆腔、阴道血肿:常有会阴区疼痛、肛门
8、坠常有会阴区疼痛、肛门坠胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿产后出血量估计产后出血量估计目测法：是实际出血量的目测法：是实际出血量的1/2常用以下方法：常用以下方法：（1）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g/1ml）。）。（2）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集）容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量。的血用量杯测量。（3）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量，血量，根据临床表现估计根据临床表现
9、估计休克指数休克指数v休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压v指数指数=0.5,为正常为正常v指数指数=1，丢失血量，丢失血量10%30%(500-1500ml)v指数指数=1.5，丢失血量，丢失血量30%50%(1500-2500ml)诊断流程图诊断流程图胎盘滞留胎盘滞留 宫缩佳宫缩佳软产道裂伤软产道裂伤（嵌顿）（嵌顿）出血出血 胎盘部分残留胎盘部分残留 胎盘下段附着胎盘下段附着子宫乏力子宫乏力凝血功能障碍凝血功能障碍胎盘植入胎盘植入产后出血处理原则产后出血处理原则v原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症宫缩乏力宫缩乏力-止血措施止血措施加强宫缩加强宫缩
10、手法手法 宫缩剂宫缩剂宫腔填塞宫腔填塞手术手术按摩子宫按摩子宫加强子宫收缩最有效方法加强子宫收缩最有效方法单手按摩单手按摩按摩子宫按摩子宫加强子宫收缩最有效方法加强子宫收缩最有效方法v双手按摩双手按摩和和压迫子宫压迫子宫子宫收缩药物子宫收缩药物药名药名 给药途径给药途径 起效起效t 敏感性敏感性 作用部位作用部位 禁忌应用禁忌应用Oxytocin iv.im.ivD 快快 有个体差异有个体差异 宫体宫体 无无 首选首选Misoprostol P.o 慢慢 强强 宫体宫体+宫颈宫颈 青光眼青光眼 次选次选（用（用Oxytocin无效时，无效时，90%仍然有效）仍然有效）子宫肌层内子宫肌层内注射缩
11、宫素注射缩宫素阴道内填塞纱布阴道内填塞纱布宫腔内填塞纱条宫腔内填塞纱条剖宫产术中宫腔内填塞纱条剖宫产术中宫腔内填塞纱条 v在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段（图导尿管的前段（图2），系紧后将尿管和避孕），系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入入250500ml 的生理盐水，必要时也可注的生理盐水，必要时也可注入入5001000ml，这样形成一个膨大的球囊，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎
12、封闭，出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持填塞无菌纱布。催产素维持624 小时。小时。2448 小时后取出避孕套。在球囊填充期间小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。需要预防性使用抗生素。手术结扎子宫手术结扎子宫A、髂内、髂内A 子宫背带式缝合法子宫背带式缝合法（B-Lynch子宫缝线术）子宫缝线术）号肠线号肠线切开子宫切开子宫探查、刮宫探查、刮宫前后挤压效果前后挤压效果子宫收缩乏力处理程序子宫收缩乏力处理程序加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）加强宫缩（按摩子宫子宫收缩药）同时开通
13、静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克（填塞纱布条）（填塞纱布条）保守手术（介入结扎子宫血管）保守手术（介入结扎子宫血管）子宫切除子宫切除胎盘因素胎盘因素病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘（举例：注意迷走手取胎盘（举例：注意迷走神经兴奋）神经兴奋）宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出清宫清宫手术切子宫手术切子宫软产道损伤软产道损伤临床表现临床表现v胎儿娩出后即刻出现胎儿娩出后即刻出现阴道出血阴道出血v血鲜红色血鲜红色处理处理v仔细检查仔细检查v根据情况适当根据
14、情况适当缝合缝合宫颈裂伤缝合宫颈裂伤缝合 凝血功能障碍凝血功能障碍病因病因产科特有产科特有:胎盘早剥、重度妊高征、胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞、死胎羊水栓塞、死胎内科因素：血液疾病内科因素：血液疾病肝脏疾病肝脏疾病临床表现临床表现血不凝血不凝不易止血不易止血凝血功能检查及处理凝血功能检查及处理v病人有高危因素或可能已有凝血障碍时：病人有高危因素或可能已有凝血障碍时：检查全血细胞计数，注意血色素、检查全血细胞计数，注意血色素、血小板；血小板；PT、APTT、纤维蛋白原定量；、纤维蛋白原定量；必要时：必要时：DIC全套全套v针对原因处理、对症处理针对原因处理、对症处理凝血功能异常处理凝血功能异常
15、处理vDIC（+）：补充纤维蛋白原、冷沉淀、新鲜冷冻血浆补充纤维蛋白原、冷沉淀、新鲜冷冻血浆FIB200-300mg/dl，Plt6万万/ul时：可连续静时：可连续静脉给予肝素；脉给予肝素；死胎稽留引起死胎稽留引起DIC，一般停用肝素，一般停用肝素6小时后可小时后可以引产。以引产。休克与产科休克休克与产科休克v产科休克：产科休克：常见性、危害性、发病急、常见性、危害性、发病急、变化快、多与子宫有关变化快、多与子宫有关病人年轻病人年轻易发生易发生iv最常见的产科休克：最常见的产科休克：低血容量性休克。低血容量性休克。v最常见原因：最常见原因：出血出血出血性休克病因出血性休克病因产后出血：最常见产
16、后出血：最常见产前出血：产前出血：孕早期流产、异位妊娠、葡萄胎孕早期流产、异位妊娠、葡萄胎孕晚期前置胎盘、胎盘早剥孕晚期前置胎盘、胎盘早剥分娩期出血子宫破裂、子宫翻出等分娩期出血子宫破裂、子宫翻出等失血性休克处理准备失血性休克处理准备在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发在临床工作中，应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，生严重出血的可能，尤其对于有高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，应注意提前、足量备血，及早建立静脉通路，出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血出血多或有出血倾向的
17、病人要严密监测凝血功能。功能。补液原则补液原则早；早；快；快；足；足；缺什么，补什么。缺什么，补什么。失血性休克的治疗失血性休克的治疗1接诊处理：接诊处理：开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉血气等；必要时血液动力学检测能、动脉血气等；必要时血液动力学检测2补充血容量：补充血容量：先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒；酸中毒；失血性休克的治疗失血性休克的治疗3成分输血：成分输血：最常见的输血指征：失血性休克和最常见的输血指征：失血性休
18、克和DIC失血性休克：全血失血性休克：全血/浓缩红细胞；浓缩红细胞；DIC：补充纤维蛋白原可选用血浆：补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤结晶纤维蛋白原、单采血小板；维蛋白原、单采血小板；成分输血成分输血补足补足v精神精神v脉搏脉搏100次次/分分v尿量尿量30ml/hv收缩压收缩压90mmHg 脉压脉压30mmHg v皮肤温暖皮肤温暖(临床要求达到两个临床要求达到两个“100”,“100”,两个两个“30”“30”收缩压收缩压100mmHg,100mmHg,心率心率100/min,30ml/hr30ml/hr，HCT HCT 30%30%。)失血性休克的治疗失血性休克的治疗4增强心肌收缩力的药物：多巴胺等。增强心肌收缩力的药物：多巴胺等。5缩血管药物：产科尽量不用。缩血管药物：产科尽量不用。产后出血预防产后出血预防产程管理宫缩剂应用仔细检查软产道及胎盘母乳喂养小结小结产后出血及失血性休克有时是难以产后出血及失血性休克有时是难以预见和预防的，所以更应该时刻想到预见和预防的，所以更应该时刻想到可能出现的各种情况，充分准备，及可能出现的各种情况，充分准备，及时发现并纠正早期休克，预防严重合时发现并纠正早期休克，预防严重合并症发生。并症发生。
