1、循证输血与合理用血病例1 n男，50岁，因腰腿痛反复发作10年加重1个半月入院，经MR检查示腰2/3、3/4、腰5骶1椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎退行性变，经手术治愈n术前：Hb 158g/L Hct 0.48 Plt 123109/L 术中、术后未查血常规n术中失血量 1000mln术中输血：红细胞 1000ml 血浆 200ml红细胞输注量是否过多？血浆输注有无必要？病例2 n女，27岁，55kg。“停经46天，腹痛2天”入院，检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约2500mln术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞5U，血小板10U，冷沉
2、淀16U，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院n化验检查：Hb 5077g/L，Plt160222109/L，出凝血指标只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L血小板、冷沉淀、血浆的输注是否必要？病例3 n女，56岁，因股骨头坏死行半髋置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院n实验室检查：术前 Hb 137g/L 总蛋白 67g/L 白蛋白 43.9g/L 术后 Hb 99g/L（未见出凝血检测）n术中输血：红细胞 4U 血浆 480mln术后当日：红细胞 2U 血浆 440mln术后次日：红细胞 2U 血浆 230ml血浆输注有无
3、必要？输血对医学发展的贡献n医学发展史上的重要里程碑n最早获得成功的组织移植n现代医学的重要支持手段n未来医学的重要载体挽救了亿万生命挽救了亿万生命+重大医学和社会问题重大医学和社会问题我国年采血量从2000吨上升至4200吨北京市用血量从100吨上升至160吨浙江省三级甲等医院围术期用血情况 省部共建项目临床合理用血多中心研究n浙江大学医学院附属第二医院n浙江大学医学院附属第一医院n宁波李惠利医院n宁波市第二人民医院n绍兴市人民医院n温州医学院附属第二医院n台州医院n金华市中心医院n湖州市中心医院n嘉兴市第一人民医院方方 法法n统计不同类型手术患者术中和术后72h各种血液成分用量n成分输血率
4、计算 成分输血率()=成分血量(U)/成分血量(U)+全血量(U)n根据患者的临床症状、体征、失血量和实验室检查结果等资料，与临床输血技术规范中的输血指征综合判定输血的合理性结结 果果n调查围术期输血患者病历11396份，其中男性患者6915份，女性患者4481份，共输血19102次输注红细胞11036 次，共计 45673 U输注血浆 7045 次，共计 4538759 ml输注血小板 496 次，共计 6860 U输注全血 227 次，共计 702 U结结 果果n自血回输298例，共计210105 ml 术中血液回收272例 急性等容血液稀释19例 术前自体血储备7例 自血回输可避免输血产
5、生的抗原抗体免疫反应和经血液传播疾病的风险，既节约血源又可减轻患者的经济负担 自血回输所占比例仅为2.6%，尚需大力宣传和开展n成分输血率为 99.3%，红细胞使用率为98.5%结果结果不同类型手术患者围术期红细胞输注情况（U）结果结果不同类型手术患者围术期血浆输注情况（ml）结果结果不同类型手术患者围术期血小板输注情况（U）结结 果果n血浆用量明显过大，达到了总用血量的46.0%，尤其是术后72h的血浆用量，达到了术后72h总用血量的55.3%，大大超过了国外和国内血浆用量的平均水平n原因分析u临床医生未能很好掌握血浆输注的适应证u传统输注观念未彻底转变u习惯红细胞搭配血浆输注u以血浆扩容和
6、补充蛋白为目的，输营养血结结 果果n有8251次红细胞输注前没有输血指标Hct或Hb水平检测记录，即有44.1%围术期用血是麻醉医生或手术医生仅根据临床经验而实施的行为，其中还包括术后72h内也没有复查Hct或者Hb水平的603例患者n输血应以循证医学为依据，即需要“临床专业知识与病人情况和最佳科学证据的结合”，循证输血面临的首当其冲的问题便是输血指征，输血指征是血液保护的核心，Hb（Hct）则是输血指征的“眼睛”合理性判断围术期各血液制品输注的合理性红细胞红细胞全血全血血小板血小板n合理合理n(%)不合理不合理n(%)n合理合理n(%)不合理不合理n(%)n合理合理n(%)不合理不合理n(%
7、)术中术中1852 1137(61.4)715(38.6)48 30(62.5)18(37.5)245 142(58.0)103(42.0)术后术后72h226 126(55.7)100(44.3)3 1(33.3)2(66.7)251 137(54.6)114(45.4)合计合计2078 1263(60.8)815(39.2)51 31(60.8)20(39.2)496 279(56.3)217(43.7)合理性判断围术期各血液制品输注的合理性n术后72h红细胞、血小板、全血输注不合理率均高于术中n血浆输注也存在不合理应用的情况，但由于资料缺失比例太大，考虑统计结果缺乏足够说服力，只能无奈放
8、弃n原因分析 输注指征过宽 围术期的出血多为急性大量失血，病情进展快，医生存有失血必须补血，失多少补多少，失什么补什么的传统观念 没有指标检测结结 论论n尽管成分输血率已达到较高水平，但目前浙江省三级医院普遍存在围术期各种成分输血不合理输注的情况，主要表现为无指标输血和输血指征过宽n加强临床医生科学、合理用血的知识培训刻不容缓n在临床输血工作中应积极推广现代输血知识，严格把握输血指征，确保临床输血的安全性和有效性输血是一把双刃剑输血是一把双刃剑n好处：改善氧供，纠正凝血病，补充容量n害处：过敏反应，传播疾病，配错血型 不良反应，院内感染，ARDS 把血液当成“特殊药品”而不是“补品”血源极其短
9、缺血源极其短缺输入同种异体输入同种异体血液血液重大传染性疾重大传染性疾病的传播病的传播 肺损伤、免疫抑制肿肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发瘤和结核复发手术病人用血手术病人用血3000吨吨需需1500万人次献血万人次献血每年每年10%的速度递增的速度递增尽量不输他人血液尽量不输他人血液!国家国家“十一五十一五”规划：肿瘤、传染病规划：肿瘤、传染病 输血错误输血错误 人为失误人为失误 输血反应输血反应 急性和迟发性急性和迟发性 输血相关传染性疾病输血相关传染性疾病 输血相关急性肺损伤（输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关免疫功能抑制（输血相关免疫功能抑制（TRIM）红细胞储存损伤相关并发症红细胞
10、储存损伤相关并发症输血风险与患者预后输血风险与患者预后手术麻醉期间输血与术后感染手术麻醉期间输血与术后感染输血所致的免疫抑制可输血所致的免疫抑制可带来术后感染和病死率增加带来术后感染和病死率增加!TartterTartter等报道术中输血病人等报道术中输血病人,术后感染由术后感染由4%4%增加到增加到25%25%ArgarwalArgarwal等报道等报道40004000例创伤病人例创伤病人,认为输血是术后感染并发症的独立认为输血是术后感染并发症的独立危险因素危险因素 NielsonNielson等认为全血中白细胞和血小板可促发创伤后败血症等认为全血中白细胞和血小板可促发创伤后败血症 Jens
11、enJensen等提出输血与术后感染率呈正相关等提出输血与术后感染率呈正相关风险增加 2.18Chest 2003;124(1):102-107输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短存活率肿瘤复发率风险增加 1.52倍风险增加 6.67倍Annals of Surgery 1994;220(6):791-79输血导致术后肿瘤复发率增加输血导致术后肿瘤复发率增加 ATP含量减少含量减少,细胞膜磷脂丢失，细胞膜磷脂丢失，细胞容易被破坏细胞容易被破坏 2,3-DPG 下降（下降（1周后检测不到）周后检测不到）导致导致Hb与与O2 结合能力增强，结合能力增强，O2难以释放进入
12、组织难以释放进入组织 RBC形态、功能变化形态、功能变化 刚性增加，刚性增加，变形能力差变形能力差 NO 耗尽，耗尽，fHB增加，增加，导致血管收缩导致血管收缩血液储存损伤血液储存损伤-生化、结构、形态的破坏，功能下降生化、结构、形态的破坏，功能下降Dzik W.Transfusion Medicine 2008;18:260-5Barshtein G,et al.Transfusion Medicine Reviews 2011;25:24-35 14天 15 天p院内死亡率1.7%2.8%0.0004机械通气时间延长5.6%9.7%0.001肾衰竭1.6%2.7%0.0031 年死亡率7%
13、11%0.001心外科手术病人-June 30,1998 to January 30,20062,872例病人，输注8,802 单位红细胞，储存时间14天3,130例病人，输注10,782 单位红细胞，储存时间15天Koch CG,et al.N Engl J Med 2008;358:1229-39红细胞储存时间及心外科手术后并发症红细胞储存时间及心外科手术后并发症异体输血的危险难以根除异体输血的危险难以根除 检测方法的局限检测方法的局限 检测技术条件和试剂灵敏度的差异检测技术条件和试剂灵敏度的差异 病原微生物的窗口期病原微生物的窗口期 疾病的潜伏期疾病的潜伏期 个体差异个体差异 窗口期窗口
14、期 已感染却又不能已感染却又不能 检出抗体的时期检出抗体的时期HBVHCVHIV窗口期窗口期天天568222我国丙肝允许的我国丙肝允许的“漏检率漏检率”为为3%我国血液保护的世纪跨越我国血液保护的世纪跨越 1998年年 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 我国基本消灭有偿献血我国基本消灭有偿献血 自愿无偿献血比例明显上升自愿无偿献血比例明显上升 血液安全得到基本保障血液安全得到基本保障 2000年年 临床输血技术规范临床输血技术规范 2012年年 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法全世界全世界全世界全世界8500万单位万单位RBCs/年年3.4万吨万吨(中国中国1/10)美
15、国美国1500万单位万单位RBCs/年年(为全球为全球18%)国家重大需求国家重大需求-血源紧张血源紧张全国医院用血量全国医院用血量2010年年 3000吨吨手术科室病人用血手术科室病人用血2/32000吨吨全国为手术献血人次全国为手术献血人次200ml/人次人次 1000万万全国直接医疗费用全国直接医疗费用 70亿元亿元卫生部行业基金（卫生部行业基金（2011-2015,2900万万）临床安全合理用血的实施与推广临床安全合理用血的实施与推广 1998年年10月月1日日献血法献血法 2000年卫生部年卫生部临床输血技术规范临床输血技术规范 WHO等每年的等每年的6月月14日定为日定为“世界献血
16、日世界献血日”献血法献血法1998年年10月月1日实行日实行增源增源行政部门行政部门节流节流医护人员医护人员 节流变观念新技术节流变观念新技术医学教学和行医的转变医学教学和行医的转变怎样输血怎样输血怎样不输血怎样不输血观念的改变观念的改变 血液血液补品补品 血液特殊的药物血液特殊的药物 缺血容量缺血容量缺血缺血 合理血液稀释保证氧供合理血液稀释保证氧供严格献血输血指征大力提倡血液保护 解决之道围术期血液保护与输血安全是世界现代医学发展趋势 是国家的重大需求血液保护 Blood conservationn小心地保护和保存血液n防止其丢失、破坏和传染n有计划地管好、用好这一天然资源n减少同种输血传
17、播疾病及并发症安全用血安全用血策略策略n少出血，少输血，不输血n自体输血，成分输血，循证输血n集约型输血（反对粗放性）n限制性输血（反对开放性）n保护性输血（反对人情血、后门血、保险血）循证医学要回答的问题循证医学要回答的问题n1.要不要输血？要不要输血？n2.什么时候输血？什么时候输血？n3.输什么成分？输什么成分？n4.输多少？输多少？n5.减少不必要的输血！减少不必要的输血！限制性输血的定义限制性输血的定义n开放性输血存在着诸多问题与危害n“限制性输血”的概念相对于传统的无明确输血指征的开放性输血而言n严格遵循输血指征（transfusion trigger），决定指导输血时机和临床输血
18、，称为限制性输血限制性输血的循证医学基础限制性输血的循证医学基础n前提是科学合理地制定输血指南或输血指征n所谓输血指南或输血指征，通俗地讲就是术中失血究竟可以出至何种程度才可以输血n输血指征的研究和确定 限制性输血的循证医学基础051015202530Time(Days)0102030405060708090100110120Hemoglobin(g/L)LiberalRestrictiveA multicenter,randomized,controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfu
19、sion Requirements in Critical Care InvestigatorsHebert PC,New Engl J Med,1999危重病人采取限制性输血方案至少与开放性输血一样有效，甚至优于后者，不过对于急性心梗和不稳定心绞痛病人可能是例外 051015202530时间（天）5060708090100生存率生存率(%)开放组限制组P0.02Hebert PC,New Engl J Med,1999APACHE II 20重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究开放组开放组 限制组限制组P值值(n=420)(n=418)RBCs 5.2 4.9 2.5 3.8 0.
20、01 Hemoglobin(g/L)107 7.384.6 7.20.01 风险逃避率风险逃避率 0%33%0.01输血与输血与Hb危重病人贫血的研究危重病人贫血的研究(ABC(ABC研究研究)(Anemia and blood transfusion in critical care patients)西欧西欧146个个ICU,3534例病人例病人 ICU病人常有贫血病人常有贫血:Hb120g/L 63%Hb100g/L 29%输血率输血率:在在ICU期间期间 37%2天以上天以上 56%7天以上天以上 73%输血死亡率输血死亡率:输血病人输血病人22.7%(SOFA评分相同评分相同)未输血
21、未输血 17.1%P=0.02 Vincent JAMA 2002，288：1499美国麻醉医师协会（ASA）成份输血指南红细胞一般用于血红蛋白60g/L，很少超过100g/L新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数50109/L，很少超过150109/L冷沉淀物一 般 用 于 出 血 和 纤 维 蛋 白 原 800mg/L及血管性血友病对去氨加压素无效者红细胞输注指南nHb 100 g/L则一般不必输注n若Hb在60 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注n必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心
22、排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标FFP输注指南n当PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍时，纠正大量微血管出血（即凝血障碍）n输入超过人体一个血容量的血液（大约70ml/kg）时，纠正病人继发凝血因子缺乏，且不能及时得到INR和aPTT数值时的大量微血管出血n紧急拮抗华法林治疗n纠正已知的凝血因子缺乏又无特异的浓缩物时n需要肝素的病人发生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）n急性DIC不合理输注以血浆最高不合理输注以血浆最高n国内不合理输用国内不合理输用FFP占血浆占血浆88.7%，占不合理输血占不合理输血60%n国内成分输血达国内成分输血达95100
23、%，但，但“搭搭配配”现象严重现象严重 安万新，中国输血杂志安万新，中国输血杂志2008，21：32930血浆的不合理使用血浆的不合理使用 血浆不宜用于血浆不宜用于扩容扩容 血浆不宜用于血浆不宜用于补充营养补充营养 血浆不宜用于血浆不宜用于增强机体免疫力增强机体免疫力 血浆不宜用于血浆不宜用于全血再构成（重组全血）全血再构成（重组全血）血小板输注指南n大量失血时低于50109/就应输用血小板。虽然血小板计数不低，但如已知或怀疑有血小板功能异常和微血管出血者，也是输血小板的指征n血小板计数在50100109/之间是否需要治疗？应该根据可能的血小板功能障碍，估计或有进行性出血，以及有出血进入闭合腔
24、内（如大脑或眼睛）的风险来决定。有大量微血管出血（凝血障碍）时不能及时进行的血小板计数时，只要怀疑有血小板减少症状就应该输注血小板冷沉淀输注指南n纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀n输注冷沉淀指征 有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80100mg/dl者 用于纠正大量输血发生大量微血管出血的病人，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者 先天性纤维蛋白原缺乏的病人。纤维蛋白原浓度在100150mg/dl的病人是否应当治疗，应根据预测可能或有进行性出血和出血进入闭合腔内（如大脑或眼睛）的风险决定。患血管性血友病（von Willebrand）的出血病人应使用特殊的浓缩物治疗。假如没有浓缩物
25、应输入冷沉淀卫生部输血指南（卫生部输血指南（2000年）年）n红细胞 Hb100g/L，病人情况良好，不必输血 Hb100109/L,可以不输 血小板计数120130%基础值基础值 HR110130次次/分分 相对低血压相对低血压 MAP7080%基础值基础值 MAP60(55)mmHg MAP0.1mv,抬高抬高0.2mv MI?TEE 新室壁运动异常新室壁运动异常 Physiological transfusion trigger VO2 下降 10%O2 ER50%PvO2 70g/L即即可手术可手术v慢性贫血要输红细胞，慢性贫血要输红细胞，不能输血浆不能输血浆v女性耐受贫血好于男性女性
26、耐受贫血好于男性临床常用限制性输血技术临床常用限制性输血技术严 格 掌 握 输 血 指 征贮 存 式 自 体 输 血稀 释 式 自 体 输 血回 收 式 自 体 输 血自 体 输 血 技 术提 高 外 科 技 术控 制 性 降 压其 它 减 少 出 血 技 术减 少 术 中 出 血人 工 合 成 胶 体 溶 液氟 碳 化 合 物血 红 蛋 白 溶 液血 浆 和 血 液 代 用 品节 约 用 血 技 术急性等容量血液稀释（急性等容量血液稀释（ANH）红细胞回收系统（cell saver）低血容量治疗的一般程序1.首要目标：首要目标：循环容量的维持循环容量的维持2.第二目标：第二目标：保持血氧携带
27、能力保持血氧携带能力3.第三目标：第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定恢复正常凝血状态和内环境稳定 *1997年美国麻醉医师协会年美国麻醉医师协会(ASA)推荐推荐容量治疗是节约用血的容量治疗是节约用血的第一道防线第一道防线n容量治疗容量治疗 Volume therapyn液体治疗液体治疗 Fluid therapy(management)n容量复苏容量复苏 Volume resuscitationTransfuse last is a best practice不输晚输是上策！不输晚输是上策！各胶体液分子量和取代级的比较各胶体液分子量和取代级的比较溶液胶体液平均分子量（Da）平均分子数（D
28、a）取代级程度佳乐施（佳乐施（4%）琥珀明胶琥珀明胶30，00022，600海脉素(3.5%)尿联明胶35，00024，300万汶（万汶（6%）丁他淀粉丁他淀粉130，00060，0000.4贺斯贺斯(6%,10%)喷他淀粉喷他淀粉200，00060，0000.5Hespan(6%)庚他淀粉450，00070，0000.7Hestend(6%)庚他淀粉670，00070，0000.7目标导向性的胶体液治疗结果目标导向性的胶体液治疗结果作者作者n年龄年龄手术手术LOS 胶体液胶体液Gan10058腹部手术腹部手术1-2*羟乙基淀粉羟乙基淀粉Mythen6064心脏手术心脏手术4*羟乙基淀粉羟乙基
29、淀粉Wakeling12870结肠手术结肠手术1.5*明胶明胶Sinclair4075髋部骨折髋部骨折4-8*羟乙基淀粉羟乙基淀粉Venn9084髋部骨折髋部骨折4-6*明胶明胶随着患者年龄增加，随着患者年龄增加，LOS（低心排血量综合征（低心排血量综合征）下降所带来的好）下降所带来的好处将增加。与所用胶体液的种类（明胶处将增加。与所用胶体液的种类（明胶vs羟乙基淀粉）无关羟乙基淀粉）无关急性大失血处理基本原则急性大失血处理基本原则血液成分和功能血液成分和功能 血液成分血液成分保存条件保存条件 有形成分有形成分白细胞白细胞红细胞红细胞4血小板血小板常温常温 血浆血浆（含凝血因子）（含凝血因子）
30、冰冻冰冻 血液的主要功能：血液的主要功能：1、运输、运输2、凝血、凝血3、内环境稳定、内环境稳定4、免疫、免疫急性大失血的处理原则急性大失血的处理原则“维持血液基本功能维持血液基本功能”1、运输、运输绝对保证血容量绝对保证血容量合理输入红细胞合理输入红细胞2、凝血、凝血维持正常凝血功能维持正常凝血功能3、维持内环境稳定、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱纠正水电酸紊乱4、免疫、免疫同种异体血抑制免疫同种异体血抑制免疫血容量万万岁血容量万万岁!红细胞万岁红细胞万岁!凝血功能千岁凝血功能千岁!内环境长命百岁内环境长命百岁!失血比例失血比例失血量失血量治疗治疗201001005000ml5000ml红细胞
31、红细胞FFPFFP血小板血小板 2 2单位红细胞（单位红细胞（400ml400ml全血中红细胞）全血中红细胞）+200ml+200ml血浆血浆 （400ml400ml全血中的血浆全血中的血浆)+2+2单位血小板单位血小板 (400ml(400ml全血中血小板）全血中血小板）打包输血打包输血 （Transfusion Package)Transfusion Package)注：注：1 1、一袋血小板、一袋血小板=10-12=10-12单位血小板单位血小板2 2、冷沉淀、冷沉淀:VIII:VIII因子和纤维蛋白原因子和纤维蛋白原体重体重=70公斤，血容量公斤，血容量=5L 400ml全血提高血红蛋
32、白全血提高血红蛋白1g/dl如果失血还在进行时如果失血还在进行时 失血失血40%就要考虑准备就要考虑准备FFP！失血失血80%就要考虑准备就要考虑准备血小板血小板！观 念 的 改 变n 血液补品n 血液特殊的药物n 血容量缺失缺血n 合理血液稀释保证氧供合理输血，降低输血并发症合理输血，降低输血并发症n对传统的异体输血进行总结与反思n输血时应充分考虑其利弊，合理输血，对可输、可不输者尽量不输n在输血过程中，应密切注意观察，使输血的不良反应降到最低限度n自体输血：彻底解决异体输血的缺陷；采集患者体内血液或回收自体丢失的血液，再回输给自已的输血方法建立循证输血理念n合理用血n科学用血n成分输血n节约用血n集约用血n安全输血敬敬请请多多提提宝宝贵贵意意见见
