1、未来血证论未来血证论 心脏、冠心病与血瘀证心脏、冠心病与血瘀证 江苏省中医院 方祝元瘀血的概念o内经中无瘀血一词而有“恶血”、“留血”、“血菀”等病名；o金匮要略中首次将瘀血作为一种单独病证进行辨治，如胸痹心痛病脉证、胸满血瘀病脉证、妇人妊娠病脉证等，但对瘀血的概念无明确的界定；o血证论中提出“其离经而未吐血者，是为瘀血。”o现在比较完整的解释：瘀血是指体内血液停滞，不能正常循行，它既指积于体内的离经之血，也指阻滞于血脉及脏腑内运行不畅的血液。瘀血形成的病因血瘀证：因瘀血而出现的一系列临床症候群称为血瘀证。血瘀证：因瘀血而出现的一系列临床症候群称为血瘀证。临床最有代表性、发病率最高的是胸痹（冠
2、心病心绞痛、心肌梗死）胸痹（冠心病心绞痛、心肌梗死）影响血液正常运行，血行不畅 血液瘀滞 气虚 寒凝 气滞 热灼 瘀血的性质o瘀血为有形之邪，属阴邪，易阻滞气机；o瘀血为患，致病广泛；o病久血瘀，瘀久可虚；o病久入络，瘀久成疾；o瘀血阻滞、痰水内生；瘀久化毒；o血证多瘀，脉瘀血溢；血瘀的特点o疼痛、出血、肿块o紫绀、瘀斑o舌质紫黯、舌体瘀斑、瘀点及舌下络脉曲张o脉象常见沉、迟、弦、涩、结、代等心脏、气血与瘀血的关系心脏、气血与瘀血的关系o气血与瘀血：中医重视气血津液的正常运行，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞气虚都会引起血瘀，瘀血阻滞则新血不生，血愈虚则血愈瘀，血愈瘀则血愈虚。o心脏与
3、瘀血：心主血脉为血液运行的源动力，瘀阻心脉致心气亏虚，气虚推动无力，血行缓慢易致瘀，心失所养可致“主不明则十二官危”。瘀血是导致心系疾病发生的重要病理因素，胸痹心痛的发生更与瘀血密切相关。血瘀证分类o从病理性质进行分类血瘀证的治疗o内经首提用“和血”的方法调节气血的运行，强调去恶血即祛瘀，同时提出了用活血化瘀方四乌贼骨一芦茹丸（乌贼骨、茜草）治疗血枯经闭证；o 西汉时期神农本草经总结了四十一种明确具有活血化瘀、破血消瘀、和攻瘀作用的药物，如丹参、赤芍、桃仁、蒲黄等；o东汉时期张仲景在内经理论基础上使活血化瘀法则有了新的发展和应用，揭示了温寒化瘀和泻热化瘀两大治疗法则和组方配伍，总结了用动物药物
4、特别是虫类药物活血、破瘀、祛瘀、化瘀的作用；o隋唐时期诸病源候论、千金方、外台秘要等新增了很多活血化瘀的方剂和药物；o明朝张景岳对血证也很有体会，认为血必由气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，当以调气为先；o晚清王清任对活血化瘀法有了更大的发扬，理论上强调治病以气血为主，治病之要在于明气血，气有虚实，血有亏瘀，创有活血化瘀的方剂33首，如：血腑逐瘀汤、通窍活血汤等；治疗血瘀病证总以活血化瘀为基本大法，临证应根据具体病情遵循正确的治疗法则，选择适当治法，以促进血脉通利，血行流畅。目前临床上常用的方剂有瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、失笑散、鳖甲煎丸等。现代医学对瘀血的认识及研究瘀管腔狭窄管腔狭窄血
5、小板粘附聚集血小板粘附聚集血栓形成血栓形成平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖内皮损伤内皮损伤炎症反应炎症反应组织坏死组织坏死氧化应激氧化应激瘀？动脉粥样硬化、冠心病观念革新 AS发病机制过去主要围绕三种学说：脂质浸润学说、血栓形成学说和损伤反应学说，近年来研究发现，AS具有慢性炎症病理的基 本表现形式：变性、渗出和增生，在随着炎症细胞和炎症介质的不断检出，AS通常已不再被认为是单纯的动脉壁脂质堆积的疾病，而是进展性炎症反应。动脉粥样硬化的认识动脉粥样硬化的认识脂质脂质“被动被动”地沉积地沉积到血管壁表面到血管壁表面血管壁内部血管壁内部“主动主动”的炎症反应的炎症反应冠心病的传统观点oAS斑块逐渐增大
6、突入管腔引起冠脉狭窄和心肌缺血o治疗的重点放在动脉粥样硬化斑块的消退(介入治疗)o以狭窄发展及改善与否作为病情和疗效观察的重要指标冠心病的“抗栓”治疗o抗血小板药物（阿司匹林、波立维）oGPIIb/IIIa受体阻断剂o他汀内药物（来适可、立普妥）o抗凝药物（普通肝素、低分子肝素）o溶栓药物（链激酶、尿激酶）o介入治疗（PCI、支架植入）其他基础性治疗：硝酸脂类、阻剂、ACEI等药物提出问题 动脉粥样硬化及冠心病观念革新为中医药学创新病因学说的提出带来了契机。那么，“炎症反应”、“易损斑块”等是否能使我们在“瘀血”认识基础上进一步创新中医病因病机认识？其机理又是什么？与既往的“瘀血”认识有何联系
7、？现代中医对瘀血的提出新认识 -继承古代医家的理论基础并结合现代中西医学的研究 揭示血瘀证的科学内涵血血瘀瘀证证组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等组织异常增生、炎症及免疫功能紊乱等血液循环障碍为主（体循环、局部循环，血液循环障碍为主（体循环、局部循环，特别是微循环障碍）特别是微循环障碍）血液理化性状改变血液理化性状改变从融会新知到理论创新继承不泥古，发扬不离宗：十纲辨证气血辨证气虚、气陷、气滞、气逆血虚、血瘀、血热气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚气虚失血、气随血脱、痰瘀互结八纲辨证八纲辨证阴阳、寒热、表里、虚实阴阳、寒热、表里、虚实血瘀证诊断标准（1988年）o1、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；o2、典
8、型涩脉或无脉；o3、痛有定处（或久痛、锥刺性痛或痛不喜按）；o4、瘀血腹证；o5、癥积；o6、离经之血（出血或外伤瘀血）；o7、皮肤粘膜瘀斑，脉络异常；o8、痛经以伴色黑有血块或闭经；o9、肌肤甲错；o10、偏瘫麻木；o11、瘀血狂躁；o12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。说明：具有以上任何1项可诊断为血瘀证；各科血瘀证诊断标准另行制定；有兼证应注意整体辨治临床研究用定量血瘀证诊断标准记分方法舌质紫暗舌质紫暗 少腹部抵抗压痛少腹部抵抗压痛 脉涩脉涩黑便黑便病理性肿块病理性肿块舌下脉曲张舌下脉曲张 脉结代脉结代无脉无脉腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张皮下瘀血斑皮下瘀血斑 月经色黑有块月经色黑有块 持续心
9、绞痛持续心绞痛一般固定性疼痛一般固定性疼痛口唇齿龈暗红口唇齿龈暗红细络细络手足麻木手足麻木（轻）（轻）8（重）（重）10（轻）（轻）8（重）（重）10101010（轻）（轻）8（重）（重）1081010（轻）（轻）8（重）（重）10（轻）（轻）8（重）（重）10108655手术史手术史腭粘膜征阳性腭粘膜征阳性 肢体偏瘫肢体偏瘫 精神异常精神异常 皮肤粗糙皮肤粗糙 全血粘度升高全血粘度升高血浆粘度升高血浆粘度升高体外血栓干重增加体外血栓干重增加体外血栓湿重增加体外血栓湿重增加血小板聚集性增高血小板聚集性增高血栓弹力图异常血栓弹力图异常微循环障碍微循环障碍血液动力学障碍血液动力学障碍纤溶活性降低纤
10、溶活性降低血小板释放功能亢进血小板释放功能亢进病理切片示血瘀病理切片示血瘀新技术显示血管阻塞新技术显示血管阻塞5（轻）（轻）4（重）（重）5（轻）（轻）5（重）（重）7（烦躁）（烦躁）4（狂躁）（狂躁）8（轻）（轻）4（重）（重）5105108108101010101010注注:判断标准以判断标准以19分以下为非血瘀证分以下为非血瘀证;2049分为轻度血瘀证分为轻度血瘀证;50分以上为重度血瘀证分以上为重度血瘀证 中国传统医学特色诊断：血瘀证o久病多瘀（慢瘀）o温热病重症必瘀（热瘀）o创伤外症多瘀（伤瘀）o急症多瘀（急瘀）o老年多瘀（老瘀）o寒凝致瘀（寒瘀）o紫舌无症状（潜瘀）主要依据 生物流
11、变学特点（血管流生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见）变学及血液流变学所见）宏观生物流变学（血液宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力）应力，微血管应力）微观生物流变学（红细胞微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓经介质，免疫因子，血栓素等水平）素等水平）真性红细胞增多症、肺心真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑病、
12、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、脱水、增龄改变、DICDIC、甲、甲亢、经期妇女、妊娠、红亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDSARDS、部分感染等、部分感染等 失血、贫血、晚期肿瘤、失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤分月经病、红细胞膜损伤等等 血瘀证的现代分类血瘀证的现代分类
13、阐明活血化瘀的作用机理活 血 化 瘀活其血脉（改善生理功能）改善心脑及周围血管功能改善冠状动脉循环改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）其 它化其瘀滞（消除病理 变化）抗心肌缺血、抗脑缺血抗动脉硬化及血栓栓塞抗病毒、抗炎、抑制组织增生（良性、恶性）调节免疫功能其 它三类活血化瘀药物1.和血类药物：当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、2.鸡血藤2.活血类药物：川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰、苏木、海风藤、一枝蒿、牛膝、马鞭草、延胡索、鬼见羽、紫葳、酒3.破血类药物：大黄、水蛭、虻虫、三棱、莪术、乳 香、没药、血竭、桃仁活血化瘀中有抗血小板作用o赤芍、丹参
14、o川芎、蒲黄、o益母草、王不留行、o红花 瘀毒理论的提出 陈可翼院士认为在中医“毒”的概念基础上综合现代医学观点不难发现，AS炎症反应及在此基础上导致易损斑块破裂合并血栓形成过程中所涉及的血管内皮损伤、组织坏死及炎症介质等病理产物，均与中医毒邪学说密切相关。作为AS和冠心病发病过程中心环节的“瘀”与“毒”是否相关呢？提出疑提出疑问？问？“毒瘀搏结”的现代阐释 传统上认为炎症与血栓形成是两个互相独立的病理过程。但是近几年来，随着科学研究的深入，人们发现炎症与血栓形成之间存在着密切的联系，现已公认体内炎症、血栓之间存在网络关系。一方面炎症促进高凝状态，易化血栓形成；另一方面血栓形成中的物质也可引起
15、炎症。炎症血栓的相互作用在急性心血管血栓性疾病的发病学中具有重要意义。“瘀毒瘀毒”概念的最早记录概念的最早记录“瘀毒瘀毒”概念的正式提出概念的正式提出 东东晋时期张湛所撰的养生要集晋时期张湛所撰的养生要集（原书已佚（原书已佚 ）部分内容见于日本学者丹波康赖部分内容见于日本学者丹波康赖撰医心方撰医心方 ：“百病横生，百病横生，年命横夭，多由饮食年命横夭，多由饮食或气势相或气势相伐，触其禁忌成伐，触其禁忌成瘀毒瘀毒，缓者积而，缓者积而成疢，急者交患暴至成疢，急者交患暴至”饮食不节可致饮食不节可致“瘀毒瘀毒”，从而引起各种疾病的产生，指出，从而引起各种疾病的产生，指出“瘀毒瘀毒”既可作为病理产物，又
16、可作为致病因素既可作为病理产物，又可作为致病因素，为，为“瘀毒瘀毒”病病因病机相关论述奠定了基础因病机相关论述奠定了基础 “瘀瘀”和和“毒毒”的关系的关系“瘀”可化“毒”，“毒”可致“瘀”n“瘀”可化“毒”o瘀久化热，酿生毒邪。n“毒”可致“瘀”o毒邪煎熬血液，血凝成瘀；o毒邪伤络，血溢成瘀；o毒邪伤津耗阴，阴伤血滞为瘀；o毒壅气机，血脉凝滞；o热毒损脏，血行失司。“瘀”和“毒”的关系“瘀”是“毒”产生的基础状态，“毒”则是“瘀”的发展和转归；“瘀”为有形之灶，病由“瘀”生；“毒”为 致病关键，病由“毒”变；“毒”在内常依附于“瘀”等病理产物，损害机体；“瘀”、“毒”可相互促生，交结凝滞。提出
17、“瘀毒”为心血管血栓性疾病病因心血管血栓性疾病的特殊性毒邪在外常依附于六淫,在内常依附于瘀血、痰浊、积滞等病理产物，损害机体。瘀血贯穿于心血管血栓性疾病发病的整个环节，因此“瘀毒”为最常见的形式；“瘀毒”并论的必要性n能更加突显瘀毒互生、毒瘀搏结在心血管血栓性疾病发病中的关键作用。“瘀毒”涉及病证病证病证病机病机症状、体征症状、体征出处出处痈疽时毒瘀血壅盛肿赤走不定医宗金鉴疮疡毒气奔心之变烂肤坏肉一发而不住者洞天奥旨疮疹毒气暴出，瘀热搏之，故血凝而不得出疮疹色黑(黑靥)奇效良方斑疹络血热而毒瘀黑癍重订广温热论痘疹血瘀毒炽痘色紫黯，状如浮萍医宗金鉴杨梅瘟毒瘀血分遍身紫块，忽然发出伤寒指掌吐血毒瘀
18、肝经吐血数发痧胀玉衡便血热毒瘀积便血(肠中下血)小儿诸证补遗淋痛热毒瘀血，在小便淋痛本草述钩元躁狂败毒瘀心发躁狂忘伤寒论辑义身痛瘀毒壅滞遍身如啮而色紫张氏医通局部疼痛恶毒瘀血成，不曾发散痛疼外科十三方偏枯原有血块瘀毒，而思虑过度，因寒暑饥饱，内势激发偏枯丛桂偶记邪毒瘀胃舌全黑刺，鼻黑煤杂病源流犀烛“瘀毒瘀毒”临床表征临床表征致病特致病特点点骤发性骤发性(起病急起病急)舌舌象象舌紫暗、或红绛、或起芒刺，苔色灰或黑，苔舌紫暗、或红绛、或起芒刺，苔色灰或黑，苔质厚腻、或垢腻、或腐腻、或燥、或糙，舌下质厚腻、或垢腻、或腐腻、或燥、或糙，舌下络脉粗胀、曲张、色紫黑络脉粗胀、曲张、色紫黑广泛性广泛性(累及
19、范围广、见症多端累及范围广、见症多端)酷烈性酷烈性(病情重病情重)善变性善变性(传变快传变快)脉脉象象脉浮大，或弦长，或滑数，或疾，或涩，或促、脉浮大，或弦长，或滑数，或疾，或涩，或促、结、代，或六脉沉细，或脉微欲绝，或无脉等结、代，或六脉沉细，或脉微欲绝，或无脉等 顽固性顽固性(日久难愈日久难愈)症症状状体体征征主主症症1、组织或器官的炎症、坏死、组织或器官的炎症、坏死2、溃疡、溃疡(皮肤、内脏、斑块等皮肤、内脏、斑块等)微微观观改改变变血栓形成、栓塞、白细胞增多、趋化因子、粘血栓形成、栓塞、白细胞增多、趋化因子、粘附分子、炎性介质或组织坏死标记物的升高、附分子、炎性介质或组织坏死标记物的升
20、高、血管活性物质过度释放、自由基产生过多、代血管活性物质过度释放、自由基产生过多、代谢物质堆积、钙离子超载、兴奋性氨基酸神经谢物质堆积、钙离子超载、兴奋性氨基酸神经毒堆积等。毒堆积等。3、局部红肿热痛、局部红肿热痛4、神昏或谵妄或狂躁、神昏或谵妄或狂躁5、斑疹色紫或黑、斑疹色紫或黑6、剧烈疼痛、剧烈疼痛(伴濒死感、汗出、面色异常等伴濒死感、汗出、面色异常等)诊诊断断标标准准1、具备主症两条；、具备主症两条；次次症症1、发热、发热2、口中臭秽、口中臭秽2、具备致病特点之一一项主症或两项、具备致病特点之一一项主症或两项 次症；次症；3、唇焦燥裂、唇焦燥裂4、尿赤或便秘、尿赤或便秘3、具备一项主症两
21、项次症或微观改变、具备一项主症两项次症或微观改变 之一或舌脉象之一；之一或舌脉象之一；5、面色黧黑、面色黧黑6、青筋暴露、青筋暴露4、具备致病特点之一或两项次症微观、具备致病特点之一或两项次症微观 改变之一舌脉象之一；改变之一舌脉象之一；7、肌肤甲错、肌肤甲错8、唇甲发绀、唇甲发绀5、具备、具备3项次症项次症(14中两条中两条58中一条中一条)“瘀毒”临床表征ACS(急性血栓事件)患者发病特点发病特点宏观表征宏观表征微观表征微观表征毒从阳化毒从阴化 起病急骤 传变迅速 病势酷烈主主症症 发热 剧烈胸(背)痛 烦躁不安主主症症 猝死 胸闷窒息感或喘促 表情淡漠甚至神志不清 心肌坏死标记物心肌酶肌
22、钙蛋白肌红蛋白斑块破裂/血 栓形成征象CAGIVUS兼兼症症 口苦 口气臭秽 尿赤 便秘 兼兼症症 面色苍白 口唇紫绀 大汗淋漓 四肢不温或厥冷舌舌脉脉舌红或绛，苔黄腻或 黄燥，或灰黑而干 脉弦滑数或促舌舌脉脉 舌淡胖大，苔腻或垢腻，或灰黑而润 脉微细或沉迟或结代诊断标准诊断标准：1、1项发病特点(或1项微观表征)2项主症 2、1项发病特点(或1项微观表征)1项主症2项兼症 3、1项发病特点(或1项微观表征)1项主症1项兼症舌象或脉象正盛邪实，正邪交争或实热体质，邪从阳化毒邪过重，正不胜邪或虚寒体质，邪从阴化“瘀毒”临床表征冠心病易损患者(稳定期高危患者)发病特点发病特点宏观表征宏观表征微观表
23、征微观表征 病情复杂合并病糖尿病代谢综合征高血压脑血管病周围血管病高脂血症危险因素吸烟史肥胖早发CHD家族史年龄 迁延反复有猝死史主主症症 胸痛性质较前变化 胸痛程度较前加重 胸骨后疼痛 血清标记物hsCRP TNF-MCP-1TMox-LDLMMP-1/9CD40L 易损斑块/易损心肌征象：IVUSMSCTHolter兼兼症症 反复头痛 平素经常咽痛舌舌脉脉 舌青 舌下脉紫红 舌苔燥腻、垢腻 脉涩或结代诊断标准诊断标准：蓝色字体临床表征为初步研究结果，目前尚待进一步扩大样本验证“瘀毒致变瘀毒致变”与冠心病临床表型模式图与冠心病临床表型模式图注：注：SASA：稳定性心绞痛；：稳定性心绞痛；UA
24、UA：不稳定性心绞痛；：不稳定性心绞痛；AMIAMI：急性心肌梗死：急性心肌梗死 发皇古义，创新重点病种治法 心脑血管病，尤其冠心病心绞痛，既往多用宣痹通阳法则，临床疗效有限，我们根据经典论述，认为其主要病机为“血脉瘀滞、不通则痛”，临床实践亦发现，应用活血化瘀法治疗冠心病可以明显提高疗效。创制有效方药创制有效方药o冠心号方、宽胸气雾剂、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、治疗病态窦房结综合症温补方、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801(没食子酸丙酯，倍丙酯）、芎芍胶囊等10余种有效方药o现多数被研发为中药新药，被临床普遍应用，在冠心病新药研发领域起到了学术引领和幅射作用常用中成药的分类o芳香温通类o活
25、血化瘀类o补益类补气类、补肾类、益气养阴类o益气活血类临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类 不通则痛；温则通，寒则凝滞。辛香药物可以流通经脉。辛香类药物冰片、降香、苏合香、辛香类药物冰片、降香、苏合香、麝香等。麝香等。传统理论依据临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类现代药理研究1、减慢心率、解除冠脉痉挛、改善心肌缺血。2、扩张血管、强心。3、抗氧化、调节血脂。4、对血管内皮有保护作用。5、逆转左室肥厚。6、对缺血再灌注损伤大鼠心肌有保护作用。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类 适应于冠心病属于寒凝、血瘀证者。胸痛，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加。适应证临
26、床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类速效救心丸 麝香保心丸复方丹参滴丸常用中成药临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类速效救心丸 速效救心丸由川芎、冰片等药物组成,有芳香温通、活血化淤、通络止痛的作用。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类速效救心丸1、改善冠心病患者红细胞变形能力；2、对心脏呈负性频率和负性肌力作用，并能降低前后负 荷；3、降低血清胆固醇和甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白；4、解除血管平滑肌痉挛；5、抑制血栓素合成酶的活性。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类麝香保心丸 麝香保心丸由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥及冰片七味中药组成。其中主
27、药为麝香和蟾酥，功能为辛开散结、芳香通窍；人参补气顾本，以补为通。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类麝香保心丸o大量临床研究及文献表明，长期应用麝香保心丸能大量临床研究及文献表明，长期应用麝香保心丸能n治疗无症状性心肌缺血，预防心绞痛等急性心肌缺血发作降低冠心病病人心绞痛发生率；n改善血管内皮功能，稳定冠脉粥样硬化斑块；n促进缺血心肌的血管新生，加速侧枝循环的建立；n促进左心室肥厚的逆转，改善心功能，全面提高生活质量；n长期口服不会产生耐药及副作用，与硝酸酯类药物合用还可以弥补其不足，改善冠心病患者的预后，减少严重事件的发生。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类复方丹参滴丸丹参、冰片、三
28、七丹参味苦性微寒，清而兼补，活血化瘀，三七味苦甘而温，具有良好的止血止痛活血化瘀的功效，冰片辛香寒凉，善于开窍醒神、清热止痛。三药合用具有活血化瘀、理气止痛、豁窍的作用。临床常用口服中成药芳香温通类芳香温通类1、扩张冠状动脉；2、抗动脉粥样硬化；3、抗血栓形成；4、降血脂；5、抗心律失常作用复方丹参滴丸临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类传统理论依据 “”是胸痹心痛的主要病机，发作期标实表现为主，并以为突出。临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类现代药理研究1、改善微循环障碍；2、抑制血小板聚集；3、增加冠脉血流量；4、抗氧化损伤和脂质过氧化损伤；临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类常用中
29、成药丹参片血塞通临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类适应证 适应于冠心病属于血瘀证者。胸痛，如刺如绞，痛有定处，可因暴怒而加重，舌质暗或瘀斑瘀点，舌下瘀筋。临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类丹参片1、对急性心肌缺血缺氧所致的心肌损伤具有明显保 护作用；2、改善微循环、抗血小板的聚集和血栓形成。3、增加心血管系统冠脉流量；4、降低心肌兴奋性和传导性；临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类血塞通三七总皂甙血塞通三七总皂甙1、抗心肌缺血作用；2、抗心律失常作用；3、对血管平滑肌的作用；4、对血流动力学的影响；5、对血液流变学的影响；临床常用口服中成药活血化瘀类活血化瘀类 6、对微循环的影响；7
30、、抗血小板聚集的作用；8、抗血栓形成作用；9、降血脂作用；10、抗动脉粥样硬化作用。血塞通三七总皂甙血塞通三七总皂甙临床常用口服中成药补气活血类补气活血类传统理论依据 本病的病理变化主要表现为，标实以为突出，本虚以最为常见。临床常用口服中成药补气活血类补气活血类现代药理研究1、减慢心率，降低心肌好氧量，提高 心肌耐缺氧能力；2、抑制血小板聚集；3、加强心肌收缩力；4、扩张血管；5、降低血压。临床常用口服中成药补气活血类补气活血类适应证气虚血瘀证。：心悸，胸痛，气短乏力，舌质淡胖或有齿印，脉濡或沉细结代加上血瘀证的临床表现。临床常用口服中成药补气活血类补气活血类常用中成药步长脑心通以岭通心络临床
31、常用口服中成药补气活血类补气活血类步长脑心通临床常用口服中成药补气活血类补气活血类步长脑心通对“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血浆粘度、还原粘 度、血小板粘附率均有显著降低作用；可抑制ADP诱导的血小板聚集；可明显抑制血栓形成，且有一事实上的量效关系。临床常用口服中成药补气活血类补气活血类以岭通心络 由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片蜕、赤芍、冰片等中药组成临床常用口服中成药补气活血类补气活血类以岭通心络益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞证属心 气虚乏、血瘀络阻气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质
32、紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。临床常用口服中成药补气活血类补气活血类以岭通心络 改善急性心肌缺血程度，缩小心肌梗塞范围；增加冠脉血流量；降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白含量；降低血液粘度，抑制血小板聚集，延长凝血时间的作用。中成药功能主治适应症用法用量不良反应禁忌症速效救心丸芳香温通、活血化淤、通络止痛用于气滞血瘀型冠心病,心绞痛。含服,一次4-6粒,一日3次,急性发作时,一 次10-15粒。对于低血压的患者来说，应该慎服速效救心丸。速效救心丸中的冰片，有伤阳耗气，导致心脏功能减退的作用，无论哪类患者，都要注意避免用量过大，用药时间过长，以免发生不良反应。孕妇麝香保心丸辛开散结、芳香通窍、补气顾本
33、心肌缺血引起的心绞痛及心肌梗死等。每日3次，每次口服2丸；3个月以上疗 程治疗；也可于症状发作时服用(急 救)，每次口服2丸。轻度上腹部不适、恶心；唇舌麻木感发生率；偶有心率下 降、荨麻疹、头痛等不适。孕妇复方丹参滴丸活血化瘀、理气止痛、豁窍的作用。用于胸中憋闷、心绞痛口服或舌下含服。10粒/次，3次/日。疗程4周。副作用小孕妇常用中成药丹参片活血化瘀冠心病属于血瘀证者内服1次34片，一日3次。副作用小孕妇血塞通活血化瘀冠心病属于血瘀证者分散片，口服，一次50100mg，3次/日。普通片，口服，一次0.51片，3次/日。软胶囊，口服，一次100mg（2粒），3次/日偶见少数患者低热，个别病例出
34、现头昏，偶有药疹，停药后即恢复正常孕妇慎用脑心通益气活血、化瘀通络用于中风所致半身不遂，肢体麻木、口眼歪斜、舌强语蹇及胸痹所 致胸闷、心悸、气短等。口服，一日3次，每次4粒，或遵医嘱。副作用小孕妇通心络益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质 紫暗或有瘀瘀斑，脉细涩或结代一次34片，一日3次，或遵医嘱个别患者用药后可出现胃部不适或胃痛。出血性疾患，孕妇及妇女经期及阴虚火旺中风禁用。丹参注射液活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络证，动脉粥状硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、视网膜中央静脉阻塞见瘀血阻络证者。偶见有皮疹
35、,个别病人出现咽干、头昏和心慌症状，停药后均能恢复正常。禁用于脑血管破裂者；禁用于驾驶员 和高空作业人员。孕妇慎用川芎嗪注射液活血祛瘀用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脉管炎等。本品酸性较强，穴位注射刺激性较强。脑出血及有出血倾向的患者忌用。生脉注射液益气养阴，复脉固脱用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。过敏性皮疹、腹胀、低血压、心动过速。融会新知，中医药解决现代医学难点o冠心病介入治疗(PCI)，以无需开胸即获冠脉血运建之效，已成为冠心病治疗的主要有效方法之一o但介入治疗
36、后的再狭窄成为限制其远期疗效的主要因素之一(伤瘀的思维)国家十五攻关课题“冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案”是第一个按照前瞻性、随机、双盲和安慰剂对照原则设计的探讨中药对PCI术后再狭窄发生率的多中心临床试验，该研究纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，随机分为治疗组(血府逐瘀汤基础加减方芎芍胶囊)和对照组(安慰剂)，两组药物均服用6个月，而后行冠状动脉造影随访，并在介入治疗术后的1、3、6个月进行临床随访，结果治疗组的再狭窄发生率、主要心脏不良事件的发生率及术后3、6个月再次心绞痛的发生率均显著低于对照组。活血化瘀的拓展应用介入治疗后介入治疗后再狭窄再狭窄中医中医“血瘀证血
37、瘀证”经典活血化瘀方经典活血化瘀方血府逐瘀制剂血府逐瘀制剂简化方药简化方药精制血府胶囊精制血府胶囊芎芍胶囊芎芍胶囊选主药芎芍选主药芎芍加大用药量加大用药量提有效部位提有效部位最佳剂量比最佳剂量比八五八五攻关攻关小样本随机小样本随机对照试验对照试验九五九五攻关攻关十五十五攻关攻关多中心、随机、双盲多中心、随机、双盲安慰剂对照试验安慰剂对照试验炎症炎症血小板活化，血小板活化，粘附、聚集粘附、聚集血栓形成血栓形成血管重塑血管重塑血管成形术血管成形术内中膜损伤内中膜损伤球囊扩张球囊扩张弹性回缩弹性回缩/痉挛痉挛细胞因子细胞因子生长因子生长因子平滑肌细胞迁移、增殖平滑肌细胞迁移、增殖分泌大量细分泌大量细
38、胞外基质胞外基质内膜增厚内膜增厚再狭窄再狭窄正常愈合正常愈合注：标椭圆框者为芎芍胶囊的作用环节注：标椭圆框者为芎芍胶囊的作用环节Comparison of clinical end-point event 两组临床终点事件的比较两组临床终点事件的比较 Note:There was significant difference between the two groups(p0.05).Death 死亡死亡0 0.00 00.00 Nonfatal MI 非致命性心梗非致命性心梗1 0.64 10.64 Repeat PCI 重复介入治疗重复介入治疗15 1.91 314.46 Event终点事
39、件终点事件Treatment 治疗组治疗组Control 对照组对照组 N(%)N (%)CABG 冠脉搭桥冠脉搭桥 00.00 30.00 两组临床结果比较两组临床结果比较 Clinical Outcome冠心病介入术后中医药干预研究 PCI术注重局部干预，整体关注不足是其缺点，而整体调节是中医优势之一，积极开展冠心病的介入治疗后的中医药研究具有重要意义，中医药界诸多学者围绕冠心病介入术后再狭窄的病因、病机、证候演变规律和中医药防治进行了许多有益的探索，特别是陈可翼院士研究认为介入术后再狭窄，瘀、热毒是其病机关键。中医药干预冠心病循证医学证据研究 中医药治疗冠心病研究中运用循证医学研究方法，
40、进一步规范临床研究，提高研究水平，其中对多个随机临床试验（麝香保心丸、通心络胶囊、血脂康）结果进行Meta分析后得到的系统评价为临床中医药辨治冠心病提供了级别最高的证据（A级证据）。冠心病中医药治疗的机制研究 活血化瘀、芳香温通等中药如通心络、麝香保心丸、丹参多酚酸盐、三七总皂苷等都被证实能使大鼠缺血心肌边缘区微血管数，微血管密度明显增加，缺血心肌中血管内皮细胞因子和成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子蛋白表达明显增加，且发现4种蛋白表达水平与促血管新生的水平大体上是一致的，提示其与促血管新生作有关，表明其有促进或诱导缺血心肌血管新生的作用，黄芪等补益类中药也被证实有上述作
41、用。治疗性血管新生：是指使缺血组织在原有微血管基础上形成新毛细血管，并与原有冠状血管网相交汇，在缺血的心肌区域架起新的血管桥，改善心肌供血的一种方法，系人为地通过各种方法提高病变部位血管新生诱导因子的浓度，促进局部血管新生，提高心肌代偿能力，最终达到治疗缺血性疾病的目的。未来血证论的核心突破与创新1.瘀血可见五脏六腑，但重在心脏（心主气血，心为君主之 官）；2.心之瘀血与其他脏腑瘀血最大区别在于其为气虚血瘀(阳微阴弦），补气活血为胸痹冠心病的治疗大法；3.血瘀证理论的继承与创新 （1）已取得了现代中医理论的突破性成果（国家科技进步奖、院士）；（2）也将是有别于八五、九五、十五等计划之后的十二五重点研究领域；（3）更是得到了医学科学界最广泛认知和认可的中医理论的伟大成就（温病学说之后，与时俱进）；（4）将是中西医结合从流行病学、循证医学、转化医学的医学研究模式的最可靠的纽带和桥梁，其具有最广阔的研究前景。李白诗两首兼作结语和赠言：李白诗两首兼作结语和赠言：“陶令去彭泽，茫然太古心。陶令去彭泽，茫然太古心。大音自成曲，但奏无弦琴。大音自成曲，但奏无弦琴。”“两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来。”
