1、消化道内镜 Gastrointestinal endoscopy 消化内镜的发展史、基本结构及分类 消化内镜的适应证、禁忌证和并发症 消化内镜常见疾病的内镜图像?消化内镜的发展史、基本结构及分型 内镜发展的四个时期 硬式内镜（1805-1932）rigid endoscope 纤维内镜（1957-）fiberendoscope 电子内镜（1983-）videoendoscope 胶囊内镜 capsule endoscope Mikulicz胃镜胃镜 Wolf-Schindler 半可曲式胃镜半可曲式胃镜 Hirschowitz 纤维胃镜纤维胃镜 纤维胃镜纤维胃镜 电子胃镜电子胃镜 胶囊内镜胶囊
2、内镜（capsule endoscope）-主要检查小肠主要检查小肠 消化道内镜-分类（1）1.根据检查部位 胃镜 gastroscope食管、胃、十二指肠球部和降段 （结）肠镜 colonoscope结肠 十二指肠镜-ERCP（内镜逆行胰胆管造影）endoscopic retrograde cholangiopancreatography 小肠镜 enteroscope空、回肠、降段以后十二指肠 推进式小肠镜 双/单气囊小肠镜 消化道内镜-分类（2）2.根据检查器械 子母镜 mother-baby endoscope胆管、胰管 超声内镜 endoscopic ultrasonography,
3、EUS 胶囊内镜 capsule endoscope-主要检查小肠 3.其它：放大内镜 色素内镜 无痛内镜 CT仿真内镜 上消化道内镜（胃镜）适应证(indications)1.凡有上消化道症状，疑及食管、胃、十二指肠病变者 2.上消化道出血：急诊胃镜（24-48小时）3.其他：疗效判断 治疗前检查 上消化道内镜诊疗禁忌证 (contraindications)1.严重心肺疾患：严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧 2.休克、昏迷等危重状态 3.消化道急性穿孔 4.严重精神失常 5.口腔咽喉急性重症炎症 6.腐蚀性食管炎、胃炎 7.烈性传染病 -自学 结肠镜
4、适应症及禁忌证内镜检查前准备 胃镜：禁食8-12小时 必要的化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV）ECG 病历 签署知情同意书 必要的解释工作 （大）肠镜：肠道准备口服泻药 灌肠 必要的化验（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV）ECG 病历 签署知情同意书 必要的解释工作 常见内镜诊疗项目常见内镜诊疗项目 诊断:直视观察、活检（biopsy)治疗 息肉电切 EMR（内镜下粘膜切除术）ESD（内镜粘膜剥离术）内镜下止血：注射 电凝 套扎 钛夹 消化道狭窄的扩张、支架 胰胆疾病内镜治疗：十二指肠乳头切开取石术 消化内镜诊疗并发症消化内镜诊疗并发症（1）我国我国1987年年 多中心调查多中心调查
5、 例诊疗例诊疗 严重并发症严重并发症 1.2/万万 美国美国 20万例万例 并发症并发症13/万，万，死亡死亡0.4/万万 2082893 消化内镜诊疗并发症消化内镜诊疗并发症（2）1.麻醉并发症：麻醉并发症：过敏过敏 呼吸抑制呼吸抑制 心脏意外心脏意外 2.检查并发症检查并发症 出血：出血：国外国外0.03%-0.1%穿孔：国外穿孔：国外0.03%上海上海0.006%感染：感染：吸入肺炎吸入肺炎 英国英国0.07%心脏并发症：心脏并发症：心脏意外（我国）心脏意外（我国）1987年年0.5/10万万 急性心梗（美国）急性心梗（美国）2/10万万 急性胰腺炎：急性胰腺炎：ERCP-约约2%-7%
6、3.治疗并发症：高于检查治疗并发症：高于检查 常见疾病的内镜表现 炎性病变：充血 水肿 糜烂 红斑 粘膜粗糙 肥厚 萎缩 急性、慢性 慢性浅表性胃炎：红白相间，以红为主 慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主 溃疡：大小 形状 边缘 部位 良性 恶性 消化性溃疡：食管 胃 十二指肠 肿瘤：隆起 狭窄 表面形态 形状 质地 其它：静脉曲张 血管畸形 憩室 发育异常 异物 胃食管反流病 Gastroesophageal Reflux Disease，GERD GERD是一种是一种由胃内容物反由胃内容物反流入食管引起流入食管引起不适症状和不适症状和/或或并发症的疾病并发症的疾病 Vakil N et a
7、l.Am J Gastroenterol,2006;101:190020 GERD的分型 糜烂性食管炎(erosive esophagitis,EE)（或RE）反流物导致食管粘膜破损 非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)典型的GERD症状但内镜下没有明显的食管损伤 Barrett食管(Barretts esophagus)食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代 Fass&Ofman,Fass&Ofman,Am J GastroenterolAm J Gastroenterol 2002 2002 Barrett食管概念 食管远端的正常鳞状上皮被柱状
8、上皮所替代 受累长度 3cm,称为长段Barrett，而不足3cm，称为短段Barrett 组织活检有肠化生柱状粘膜存在 GERD食管炎内镜检查及分级食管炎内镜检查及分级 A A B B B B C C D D Los Angeles Los Angeles 分级：分级：A A级，粘膜损伤级，粘膜损伤5mm5mm，一处或多处，一处或多处 C C级，粘膜损伤融合，未达全周级，粘膜损伤融合，未达全周 D D级，粘膜损伤达食管全周级，粘膜损伤达食管全周 B B级，粘膜损伤级，粘膜损伤5mm5mm，无融合，无融合 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管胃底静脉曲张内镜下记录标准食管胃底静脉曲张内镜下记录标准-日本
9、门脉高压研究会日本门脉高压研究会1991年标准年标准 判定因子判定因子 记号记号 1.占据部位（占据部位（Location）L 2.形态（形态（Form）F 3.基本色调基本色调(Color)C 4.红色征（红色征（Red color sign）RC 5.出血所见出血所见(Bleeding sign)细分细分 Li 食管下食管下1/3静脉曲张静脉曲张 Lm 静脉曲张达食管中段静脉曲张达食管中段 Ls 静脉曲张达食管上段静脉曲张达食管上段 Lg 胃底部静脉曲张胃底部静脉曲张 Lg-c近贲门的曲张静脉近贲门的曲张静脉 Lg-f 远离贲门的孤立曲张静脉远离贲门的孤立曲张静脉 lg-cf 从贲门到胃底
10、延续的曲张静脉从贲门到胃底延续的曲张静脉 F0 无曲张静脉或治疗后消失无曲张静脉或治疗后消失 F1 直线形细的静脉曲张直线形细的静脉曲张 F2 串珠状中等程度曲张静脉曲张串珠状中等程度曲张静脉曲张 F3 结节状或瘤状曲张静脉结节状或瘤状曲张静脉 Cw 白色静脉曲张白色静脉曲张 Cb 兰色静脉曲张兰色静脉曲张 硬化治疗后在其后注硬化治疗后在其后注-Th RC（-）无红色征表现无红色征表现 RC(+)限局少数红色征限局少数红色征 RC（?）(+)和（和（+）之间）之间 RC(+)全周性多数红色征全周性多数红色征 红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样 活动出血：活
11、动出血：喷射性出血喷射性出血 渗出性出血渗出性出血 出血后所见：红色血栓出血后所见：红色血栓 白色血栓白色血栓 食管胃底静脉曲张内镜下分级食管胃底静脉曲张内镜下分级 食管静脉曲张（食管静脉曲张（EV）分级（）分级（grade，G）标准）标准 分级（度）分级（度）EV形态（形态（F）EV红色征（红色征（RC）轻度（轻度（G)EV呈直线形或略有迂曲（呈直线形或略有迂曲（F1）无无 中度（中度（G)EV呈呈F1 有有 EV呈蛇行迂曲隆起（呈蛇行迂曲隆起（F2）无无 重度（重度（G)EV呈呈F2 有有 EV呈串珠状、结节状或瘤状（呈串珠状、结节状或瘤状（F3）无或有无或有 胃静脉曲张（胃静脉曲张（ga
12、stric varices,GV)：胃贲门部静脉曲张（胃贲门部静脉曲张（gastric cardia,Lg-c）胃穹隆部静脉曲张（胃穹隆部静脉曲张（gastric fundus,Lg-f）中华消化内镜学会中华消化内镜学会2000年年3月昆明月昆明 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 胃静脉曲张胃静脉曲张Sarins 分型分型 食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张 孤立性胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张 治疗基本同治疗基本同EV 手术治疗手术治疗 组织黏合剂（组织黏合剂（Histoacryl)栓塞栓塞 慢性胃炎内镜所见及分类慢性胃炎内镜所见及分类 非萎缩性
13、非萎缩性(浅表性浅表性)胃炎胃炎 粘膜红斑粘膜红斑(点状、片状、条状点状、片状、条状)出血点出血点/斑斑 粘膜充血、水肿及渗出粘膜充血、水肿及渗出 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失，粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失，粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状 特殊类型胃炎特殊类型胃炎 慢性胃炎的内镜及病理诊断要点慢性胃炎的内镜及病理诊断要点 一、内镜检查一、内镜检查 1病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃 2同时存在糜烂、胆汁反流者同时存在糜烂、胆汁反流者 诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流
14、诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 3活检取材：常规检查活检取材：常规检查Hp；活检：临床；活检：临床2-3块，研究块，研究5块块 二、病理组织学二、病理组织学 包括包括5点：点：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化 另：不典型增生（异型增生）上皮内瘤变另：不典型增生（异型增生）上皮内瘤变 轻度、重度不典型增生轻度、重度不典型增生=低级别、高级别上皮内瘤变低级别、高级别上皮内瘤变 胃炎组织学分级直观模拟图胃炎组织学分级直观模拟图 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度 正常正常 轻度轻度 中度中度 重度重度 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 萎缩（胃窦）萎缩（胃
15、窦）中性粒细胞中性粒细胞 萎缩（胃体）萎缩（胃体）慢性炎症细胞（单个核细胞）慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化肠化 消化性溃疡的分期消化性溃疡的分期 出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的 Forrest 分级分级 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案草案)-中华内科杂志中华内科杂志 2005 年年 1 月第月第 44 卷第卷第 1 期期 早期胃癌内镜分型 进展期胃癌内镜进展期胃癌内镜Borrmann 分型分型 I 型型 隆起型隆起型 II 型型 溃疡型溃疡型 III 型型 溃疡浸润型溃疡浸润型 IV 型型 弥漫浸润型弥漫浸润型 隆起性病变的山田分型隆起性病
16、变的山田分型 I型型 II型型 III型型 IV型型 十二指肠镜-ERCP ERCP适应症适应症 凡怀疑有凡怀疑有胰胆管胰胆管疾病者均为适应症疾病者均为适应症 现主要用于治疗现主要用于治疗 1 1）疑有胰胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫）疑有胰胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫 或梗阻性黄疸原因不明者或梗阻性黄疸原因不明者 2 2）疑有十二指肠乳头或壶腹区病变者）疑有十二指肠乳头或壶腹区病变者 3 3）疑有胰胆管先天变异者）疑有胰胆管先天变异者 4 4）需收集胰液、胆汁或行）需收集胰液、胆汁或行OddiOddi括约肌测压者括约肌测压者 5 5）疑有胆管手术损伤者）疑有胆管手术损伤者 6 6）疑有外伤后胰
17、管破裂者）疑有外伤后胰管破裂者 ERCP禁忌症禁忌症 1 1）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段者）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段者 2 2）心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者）心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者 3 3）有胆管狭窄或梗阻而不具备引流条件者）有胆管狭窄或梗阻而不具备引流条件者 4 4）非结石嵌顿性急性胰腺炎）非结石嵌顿性急性胰腺炎 5 5）碘过敏者，可改用非离子型造影剂）碘过敏者，可改用非离子型造影剂 EST术后并发症 急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%胆管炎 0.9%穿孔 0.2%ERCP后胰腺炎(post-ERCPpancreatitis,PEP)诊断标准诊断标
18、准 持续腹痛持续腹痛 ERCP 最常见并发症 发生率 1%-30%严重PEP 0.3%-0.6%血淀粉酶血淀粉酶33倍正常上限，持续倍正常上限，持续24h 24h 需住院或延长住院需住院或延长住院1d 1d 轻度轻度 2-3d 2-3d 中度中度 4-10d 4-10d 术、放射介入、死亡）术、放射介入、死亡）（cotton PB,GIE 1991;37;383)死亡率 0.01%-0.2%重度重度10d 10d（ICUICU、坏死、囊肿、手、坏死、囊肿、手 MRCP 优点：非侵入性检查优点：非侵入性检查 成功率高成功率高 可显示梗阻的远段可显示梗阻的远段 诊断敏感性、特异性与诊断敏感性、特异
19、性与 ERCP相当相当 局限性：体内置入金属物品者禁忌局限性：体内置入金属物品者禁忌 不能用于治疗不能用于治疗 MRCP MRCP 其他内镜术 内镜新技术 内镜超声（内镜超声（EUS)EUS)1.粘膜上皮层和粘膜固有层粘膜上皮层和粘膜固有层 2.粘膜肌层粘膜肌层 3.粘膜下层粘膜下层 4.环肌层环肌层 5.肌间筋膜层肌间筋膜层 6.纵肌层纵肌层 7.外膜层外膜层 经口胆道镜经口胆道镜 （子母镜）（子母镜）双双(单）气囊小肠镜单）气囊小肠镜 CT 仿仿真内镜真内镜-CT virtual endoscopy 经经自然腔道自然腔道内镜内镜手手术术 natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 65,No.7:2007,1028 猪猪-实验实验 隧道内镜隧道内镜(tunnel endoscopy)技术技术 治治疗疗：食管粘膜下：食管粘膜下肿肿瘤瘤 贲门贲门失弛失弛缓缓症症
