1、益气活血干预介入后急性冠脉综合益气活血干预介入后急性冠脉综合征的多中心、随机对照研究征的多中心、随机对照研究史大卓、史大卓、陈可冀、王承龙、王少丽、王培利等陈可冀、王承龙、王少丽、王培利等中国中医科学院西苑医院心血管病中心中国中医科学院西苑医院心血管病中心汇报内容汇报内容一一研究背景研究背景二二方法和结果方法和结果三三解决的问题解决的问题心脏病中住心脏病中住院人数第一院人数第一一、背景一、背景ACSChristian Spaulding,Patrick Henry,Emmanuel Teiger,et al.Sirolimus-Eluting versus Uncoated Stents in
2、 Acute Myocardial Infarction.N Engl J Med 2006,355(1):1093-1104.n介入治疗介入治疗J.Am.Coll.Cardiol.2011;57:1920-1959.o改善了急性冠脉改善了急性冠脉综合征的预后综合征的预后o 急性心肌梗死急性心肌梗死o 不稳定心绞痛不稳定心绞痛n冠脉搭桥冠脉搭桥n强化药物治疗强化药物治疗急性冠脉综合征急性冠脉综合征o 尽管现代医学治疗冠心病进展显著，但一年心血尽管现代医学治疗冠心病进展显著，但一年心血管病事件发生率仍达管病事件发生率仍达12%介入和药物干预，介入和药物干预，ACSACS心血管事件发生率心血管事件
3、发生率8-13months益气活血为冠心病的主要治法。结合现代益气活血为冠心病的主要治法。结合现代西医常规治疗，能否进一步改善预后，且西医常规治疗，能否进一步改善预后，且不增加出血风险，尚缺少证据。不增加出血风险，尚缺少证据。二、方法和结果二、方法和结果p西医诊断标准西医诊断标准n急性冠脉综合征诊断与治疗指南：急性冠脉综合征诊断与治疗指南：2007年中华医学会年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会p中医诊断标准中医诊断标准n冠心病中医辨证标准：冠心病中医辨证标准：1990年中西医结合心血管学会年中西医结合心血管学会p血瘀证计分标准血瘀证
4、计分标准n参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的参照中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准血瘀证诊断标准p胸痹心绞痛轻重分级、分度标准胸痹心绞痛轻重分级、分度标准n中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则1.诊断标准诊断标准2.纳入和排除标准纳入和排除标准p纳入标准纳入标准n 符合符合UA或或AMI(包括包括NSTEMI和和STEMI型型)诊断；诊断；n 40岁岁年龄年龄75岁；岁；n PCI成功者（靶血管完全血运重成功者（靶血管完全血运重建，建，TIMI3级）；级）；n 签署知情同意书者。签署知情同意书者。p排除标准排除标准 符合符合AC
5、S诊断标准，但未行诊断标准，但未行PCI或或PCI未成功者；未成功者；合并严重肝、肾、造血、神经系合并严重肝、肾、造血、神经系统等疾病及精神病、恶性肿瘤患统等疾病及精神病、恶性肿瘤患者；者；拒绝签署知情同意书，或估计依拒绝签署知情同意书，或估计依从性较差，随访可能性差者；从性较差，随访可能性差者；妊娠期或哺乳期妇女；妊娠期或哺乳期妇女；参加其他研究者；参加其他研究者；PCI成功但需机械辅助治疗者。成功但需机械辅助治疗者。3.试验设计试验设计n 多中心、区组随机、平行对照的多中心、区组随机、平行对照的国际临床注册研究；国际临床注册研究；n 研究过程严格按照研究过程严格按照赫尔辛基宣赫尔辛基宣言言
6、原则和原则和GCP标准进行。标准进行。通过中国临床试验注册中心，进行通过中国临床试验注册中心，进行WHO国际注册国际注册（ChiCTR-TRC-00000021）u 依从性质控依从性质控 研究者依从性：制定工作手册，对研究者研究者依从性：制定工作手册，对研究者进行统一培训。进行统一培训。患者依从性：签署知情书，发放爱心卡，患者依从性：签署知情书，发放爱心卡，加强门诊和电话沟通，定期检查患者服药加强门诊和电话沟通，定期检查患者服药情况。情况。4、试验质量控制、试验质量控制u 研究方案质控研究方案质控 随机分配：中国中医科学院随机分配：中国中医科学院临床评价中心设计随机化方临床评价中心设计随机化方
7、案，信封法实施随机分配方案，信封法实施随机分配方案隐藏。案隐藏。盲法管理：随机对照基础上，盲法管理：随机对照基础上，数据分析实施盲法。数据分析实施盲法。试验药物质控：试验药物统试验药物质控：试验药物统一购置，试验药物统一生产一购置，试验药物统一生产批号，专人专管。批号，专人专管。u数据质控数据质控 数据录入：建立专用数据库，非相关人员数数据录入：建立专用数据库，非相关人员数据录入。据录入。统计分析：第三方统计分析，由主要研究者统计分析：第三方统计分析，由主要研究者和统计分析人员对数据分析结果揭盲。和统计分析人员对数据分析结果揭盲。爱心卡爱心卡临床随访临床随访质控核查质控核查数据录入数据录入多中
8、心临床研究多中心临床研究13家医院家医院5、研究结果、研究结果o中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院o阜外心血管病医院阜外心血管病医院o上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院o中日友好医院中日友好医院o安贞医院安贞医院o同仁医院同仁医院o北京军区总医院北京军区总医院o辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学附属医院o天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院o福建省第二人民医院福建省第二人民医院o.n2008.42010.11，纳入，纳入805例例患者；患者；n西医常规治疗组西医常规治疗组（对照组）（对照组）401例，例，加中药治疗组加中药治疗组（治疗组）（治疗组）40
9、4例；例；n完成完成1年随访年随访769例（例（95.53%），），失访、退出失访、退出36例例，失访率失访率4.47%。其中治疗组其中治疗组16例（例（4.0%），对），对照组照组20例（例（5.0%）；）；n两组失访、退出率，无统计学差异。两组失访、退出率，无统计学差异。o加中药组：心悦胶囊加中药组：心悦胶囊2粒，粒，tid；复方川芎胶囊；复方川芎胶囊2粒，粒，tid。连续。连续6个月，或达临床研究终点。个月，或达临床研究终点。o纳入病例纳入病例n项目项目o治疗组治疗组o对照组对照组oP P值值n年龄（中位数）年龄（中位数）o6060o6161o0.1760.176n血管病变支数血管病变支
10、数o单支（单支（N/%N/%）o104/25.7104/25.7o110/27.3110/27.3o0.4240.424o双支（双支（N/%N/%）o131/32.4131/32.4o11327.311327.3o三支（三支（N/%N/%）o169/41.9169/41.9o178/44.4178/44.4n累及血管累及血管oLADLAD（N/%N/%）o322/79.7322/79.7o316/78.8316/78.8o0.7530.753oLCXLCX（N/%N/%）o226/55.9226/55.9o207/51.6207/51.6o0.2190.219oRCARCA（N/%N/%）o2
11、31/57.2231/57.2o232/57.9232/57.9o0.8460.846oLMLM（N/%N/%）o30/7.430/7.4o36/9.036/9.0o0.4420.442n伴发疾病伴发疾病o高血压高血压(有有/无无)o247/157247/157o225/176225/176o0.3110.311o糖尿病糖尿病(有有/无无)o111/293111/293o122/279122/279o0.3560.356o高脂血症高脂血症(有有/无无)o163/241163/241o156/245156/245o0.6750.675o脑卒中脑卒中(有有/无无)o26/37826/378o31/
12、37031/370o0.4740.474n基础心律基础心律(窦律窦律/非窦律非窦律)o394/10394/10o397/4397/4o0.1090.109n中医主症计分中医主症计分o15.9115.918.188.18o15.6215.627.977.97o0.6210.621n血瘀证计分血瘀证计分o19.7619.769.189.18o19.9519.959.269.26o0.7750.775nGraceGrace危险分层危险分层nNSTE-ACSNSTE-ACSo低危（低危（N/%N/%）o244/60.4244/60.4o235/58.6235/58.6o0.7150.715o中危（中危
13、（N/%N/%）o138/34.2138/34.2o139/34.7139/34.7o高危（高危（N/%N/%）o22/5.422/5.4o27/6.727/6.7nSTE-ACSSTE-ACSo低危（低危（N/%N/%）o317/78.5317/78.5o298/74.3298/74.3o0.3770.377o中危（中危（N/%N/%）o80/19.880/19.8o94/23.494/23.4o高危（高危（N/%N/%）o7/1.77/1.7o9/2.29/2.2n基础用药基础用药o-blocker(-blocker(有有/无无)o157/247157/247o158/243158/243
14、o0.8750.875oACEI(ACEI(有有/无无)o125/279125/279o121/280121/280o0.8140.814oARB(ARB(有有/无无)o74/33074/330o80/32180/321o0.5560.556oCCB(CCB(有有/无无)o96/30896/308o101/300101/300o0.6380.638o他汀类他汀类(有有/无无)o195/309195/309o189/212189/212o0.7470.747基线资料比较基线资料比较u两组比较，两组比较，P0.05P0.05，具有可比性。，具有可比性。o终点事件终点事件终点事件终点事件治疗组治疗组
15、(n=404,%)对照组对照组(n=401,%)主要终点主要终点1111（2.722.72）*2525（6.236.23）心血管死亡心血管死亡2（0.50)1（0.25）再次再次PCI8（1.98）21（5.24）CABG1（0.25）0（0）非致命性非致命性AMI2（0.50）7（1.75）注：与对照组比较，注：与对照组比较，*P=0.016，RR：0.44，95%CI(0.22，0.87)（1）主要终点事件）主要终点事件n 益气活血中药结合西医常规治疗干预介入后益气活血中药结合西医常规治疗干预介入后ACS，一年一年主要终点事件发生率，主要终点事件发生率，绝对降低了绝对降低了3.50%。（2
16、）次要终点事件）次要终点事件终点事件终点事件治疗组治疗组(n=404,%)对照组对照组(n=401,%)次要终点次要终点9 9（2.232.23）*2222（5.495.49）因因ACS再入院再入院8（1.98）22（5.49）心功能不全心功能不全3（0.74）8（1.25）脑卒中脑卒中3（0.74）6（2.00）其他血栓事件其他血栓事件0（0）0（0）注：与对照组比较，注：与对照组比较，*P=0.016，RR：0.41，95%CI(0.19，0.87)。n 益气活血中药结合西医常规治疗干预介入后益气活血中药结合西医常规治疗干预介入后ACS，一年一年次要终点事件发生率，次要终点事件发生率，绝对
17、降低了绝对降低了3.30%。n 组内比较：两组治疗后血瘀证计分均较治疗前降低；组内比较：两组治疗后血瘀证计分均较治疗前降低；n 组间比较：治疗后组间比较：治疗后3个月、个月、6个月、个月、9个月、个月、12个月，治疗组血瘀证计个月，治疗组血瘀证计分显著低于对照组。分显著低于对照组。o血瘀证计分血瘀证计分组别组别治疗前治疗前1 1月月3 3月月6 6月月9 9月月1212月月对照组对照组19.959.2611(0,39)9(0,30)9(0,32)6(0,28)6(0,28)治疗组治疗组19.769.179(0,40)*6(0,33)*6(0,31)*3(0,26)*3(0,24)*注：与对照组
18、比较，注：与对照组比较，*P0.01P0.01。n 益气活血中药结合西医常规治疗，可明显改善介入益气活血中药结合西医常规治疗，可明显改善介入后后ACS患者的生存质量患者的生存质量。o 生存质量生存质量（EQ-5D健康量表健康量表 ）组别组别0月月中位数（最小值，最大值）中位数（最小值，最大值）12月月中位数（最小值，最大值）中位数（最小值，最大值）对照组对照组0.661（-0.111，0.848）0.785（0.252，0.848）治疗组治疗组 0.661（-0.111，0.848）0.848（0.532，0.848）*注：与治疗前比较，注：与治疗前比较，P0.01P0.01，与对照组比较，与
19、对照组比较，*P0.01P0.01；n 血瘀、气虚是血瘀、气虚是ACS主要证候要素，气虚血瘀是主要病机；主要证候要素，气虚血瘀是主要病机；n 介入后介入后ACS后患者病机多存在由实转虚的演变。后患者病机多存在由实转虚的演变。n 对介入后对介入后ACS辨证治疗具有重要指导意义。辨证治疗具有重要指导意义。o 证候演变证候演变n 静态心率与终点事件发生静态心率与终点事件发生相关。均数心率相关。均数心率68/min以以上或上或58/次以下，每增加或次以下，每增加或减少减少1次，发生事件风险次，发生事件风险增加增加1.03倍。倍。o预后相关因素预后相关因素n 血瘀证心绞痛计分血瘀证心绞痛计分、舌质紫暗或
20、有瘀斑舌质紫暗或有瘀斑、中中医主症胸闷与终点事件的发生呈正相关。医主症胸闷与终点事件的发生呈正相关。n 两组均未出现出血等不良反应，表明两组均未出现出血等不良反应，表明益气活血药益气活血药物与抗血小板药物联合应用没有增加出血风险。物与抗血小板药物联合应用没有增加出血风险。n 除心血管事件外，对照组发生除心血管事件外，对照组发生4 4例肿瘤例肿瘤，治疗组治疗组未有发生，是否与药物洗脱支架有关，益气活血未有发生，是否与药物洗脱支架有关，益气活血是否可减少肿瘤发生，值得研究。是否可减少肿瘤发生，值得研究。o安全性安全性Alain Joel Nordmann,Matthias Briel,Heiner
21、 Claudins Bucher.Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs.bare metal stents in coronary artery disease:a meta-analysis.European Heart Journal,2006,(27):27842814.1、以终点指标为主要评价以终点指标为主要评价指标，多中心、随机对照，指标，多中心、随机对照，证实益气活血中药结合西证实益气活血中药结合西医常规治疗干预介入后医常规治疗干预介入后ACS，可进一步降低终点，可进一步降低终点事件发
22、生。事件发生。RCT队队列研究列研究病例对照、病例报告等病例对照、病例报告等证证据据级级别别三、解决的主要问题三、解决的主要问题2、证实益气活血中药联合西医常规治疗干预介证实益气活血中药联合西医常规治疗干预介入后入后ACS，不增加出血风险。，不增加出血风险。3、证明介入治疗后证明介入治疗后ACS患者均数心率患者均数心率68次次/min以上或以上或58次次/min，随心率增加或减慢，心血，随心率增加或减慢，心血管事件的风险增加。管事件的风险增加。805例介入后例介入后ACS患者患者西医标准西医标准治疗治疗西医常规西医常规对照组对照组中西医综中西医综合治疗组合治疗组数据数据分析分析观察指标观察指标多中心多中心区组随机区组随机平行对照平行对照症症状状体体征征量量表表评评分分证证候候计计分分理理化化指指标标终终点点事事件件定期随访定期随访1年年结结 语语n益气活血中药减少益气活血中药减少ACS介入后患者介入后患者1年内心血管事件年内心血管事件n益气活血中药改善益气活血中药改善ACS介入后患者生存质量介入后患者生存质量n益气活血中药联合西医常规治疗未见不良反应益气活血中药联合西医常规治疗未见不良反应n为介入治疗后冠心病长期益气活血中药干预提供了证据为介入治疗后冠心病长期益气活血中药干预提供了证据
