1、咯血患者的护理 一、定义一、定义二、病因与发病机制二、病因与发病机制三、临床表现三、临床表现四、咯血并发症四、咯血并发症五、护理诊断与护理措施五、护理诊断与护理措施六、健康教育六、健康教育 咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血以及呕血相鉴别。大量咯血：是指大量咯血：是指24h24h咯血量咯血量600ml600ml以上或一次性咯血以上或一次性咯血10001000mlml 中等量咯血：是指中等量咯血：是指24h24h咯血量咯血量100100
2、500ml500ml 小量咯血：是指小量咯血：是指24h24h咯血量咯血量 100ml100ml咯血咯血呕血呕血病因肺脓肿、肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、肠道出血等出血前症状喉部瘙痒感、血腥味、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咳出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红，有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，虽然咯血以呼吸系统疾病为多见。下面列出引起咯血的各种疾病。1 1、支气管疾病：、支气管疾
3、病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等，少见的有支气管结石等。出血机制出血机制 损伤支气管黏膜损伤支气管黏膜 黏膜下血管破裂黏膜下血管破裂 病灶处毛细血管通透性增高病灶处毛细血管通透性增高 2 2、肺部疾病：、肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见于肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。出血机制出血机制 小血管破裂（中等量咯血）小血管破裂（中等量咯血）毛细血管通透性增高（少量咯血）毛细血管通透性增高（少量咯血）小动脉瘤、动静脉瘘破裂（大量咯血）小动脉瘤、动静脉瘘破裂（大量咯血）3 3、心血管疾病：、心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急性肺水肿（急性左
4、心衰）、房间隔缺损、动脉导管未闭等。出血机制出血机制 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂4 4、其他疾病、其他疾病血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性 贫血等；急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等；其他：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。1 1、咯血伴有发热：、咯血伴有发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等；2 2、咯血伴胸痛：、咯血伴胸痛：常见于大叶性肺炎、肺栓塞
5、、肺结核、支气管癌等；3 3、咯血伴呛咳：、咯血伴呛咳：可见于支气管癌、支原体肺炎等；4 4、咯血伴皮肤黏膜出血：、咯血伴皮肤黏膜出血：可见于血液病（如白血病、血小板减少性紫癜）、钩端螺旋体病、流行性出血热等；5 5、咯血伴黄疸：、咯血伴黄疸：多见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。6 6、颜色与性状：、颜色与性状：（1 1）铁锈色痰：）铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；（2 2）砖红色胶冻样血痰：）砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎；（3 3）暗红色：）暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血；（4 4）粘稠暗红色：）粘稠暗红色：肺梗塞；（5 5）浆液性粉红色泡沫痰：）浆液性粉红色泡沫痰
6、：急性左心衰（急性肺水肿）。1 1、实验室检查、实验室检查 痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。2 2、器械检查、器械检查 （1 1）X X线检查线检查咯血患者均应做X线检查，胸部透视，胸部平片体层摄片，有必要时可做支气管造影协助诊断。（2 2）CTCT检查检查有助于发现细小的出血病灶。（3 3）支气管镜检查）支气管镜检查原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张的患者应考虑支气管镜检查，如肿瘤、结核异物等，同时取活
7、体组织病理检查等。1 1、一般治疗：、一般治疗：进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症和病因治疗。2 2、大咯血的抢救：、大咯血的抢救：大咯血要及时抢救，否则患者生命会受到威胁。大咯血造成的直接危险主要是窒息窒息和失血性休克失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，如为肺结核患者还可通过血行播散。（1）使患者取卧位，头偏向一侧卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位则取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。如不明出血部位时则取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。（2）镇静：镇静：避免精神紧张，给予精神安慰，必要时可给少量镇静药，如口服安定。（
8、3）咳嗽剧烈者可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁用剧烈的禁用剧烈的镇静止咳药，镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。（4）观察病情密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止休克的发生。勿用力排便防止用力大便而加重咯血，保持呼吸道通畅如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。（5）窒息患者的抢救如若发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位（可将床尾抬高45左右），或侧头拍背。（6）经初步处理，咯血稍有缓和，患者的BP、P、R相对平稳时，应尽快护送患者到附近医院，以便进一步救治；如出血不止，请急救中心急救医师进行就地抢救，一旦
9、病情稍微平稳，允许转运时，仍需送医院进行吸氧、监护、止血、输血、输液及对症治疗。大咯血抢救流程图大咯血患者抢救室心电监护和吸氧血常规、凝血四项的检查化验咳血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血患者卧位，鼓励患者将气管内的积血咳出止血药物：垂体后叶素加入5%GS40ml中，缓慢静脉推注有效，或用10u20u加入5%GS500ml中，静脉滴注。但忌用于高血压、心脏疾病 的患者及孕妇，可选用氨基已酸、氨甲苯酸等年老体弱，肺功能不全者，慎用镇咳药，以免抑制 咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出发生窒息安静休息，消除 紧张情绪，必要时可选用小剂量镇静药大量咳血不止保持呼吸道通畅，如发生窒息必要时住
10、院，采取局部止血治疗应立即采取头低足高位，轻拍背部，以便血块排出，尽快挖出口腔鼻腔咽喉部位的血块方法1：可经纤维支气管镜确定出血位置止血，亦可用气囊压迫控制 出血。2：介入，支气管动脉栓塞，3：必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶肺段切除术病情稳定后留院1 1、窒息：、窒息：咯血直接的死亡原因 表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。2 2、肺不张：、肺不张：因血块堵塞支气管所致 表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。3 3、继发感染：、继发感染：因咯血后血液滞留于支气管所致 表现：咯血后发热、体温
11、持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿啰音。4 4、失血性休克：、失血性休克：失血过多所致 表现：P、BP、四肢湿冷、烦躁不安、少尿。1 1、有窒息的危险：与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关、有窒息的危险：与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关 护理措施：（1）接好心电监护，稳定患者情绪，密切监测患者心率、血压、血氧饱和度，采取平卧位头偏向一侧；（2）密切观察病人咯血的频率、量、意识状态、有否无效咳嗽或不敢咳嗽、屏气等。密切观察有无窒息的发生，如病人出现精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、咯血不畅，往往是窒息的表现；如病人突然出现表情恐怖、胸闷气促、大汗淋漓、唇指发绀提示窒息已发生。此时应准备好吸引器、气管插管等
12、急救物品；（3）一旦发现大咯血先兆症状，立即采取体位引流，取患侧卧位、头低足高，床尾抬高45左右，迅速排出积血，保持气道通畅，立即遵医嘱给予输液、止血等各项治疗；（4）氧疗：气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气；（5）保持安静：护理操作要有计划地集中进行，避免不必要的刺激，注意保暖；（6）协助检查、治疗等：用药治疗期间要注意观察疗效及不量反应。2 2、有感染的危险：与血液潴留在支气管有关、有感染的危险：与血液潴留在支气管有关 护理措施：（1）清除积血，保持呼吸道通畅；（2）无条件时采用头高脚低位，拍背排出积血，必要时负压吸引。病人总以为不敢呼吸和咳嗽，有
13、下咽和屏气现象，此时应该告知病人把血咯出的重要性及屏气、不把血咯出的危害，让病人明白窒息比咯血对生命的威胁要大，教会病人正确的咯血方式及咯血先兆症状，取得病人的配合；（3）遵医嘱应用抗生素；（4）防止交叉感染，环境要保持整洁，做到定期消毒，进行操作前要洗手，注意保持皮肤、口腔卫生，如有排泄物及时处理。3 3、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关 护理措施：（1）严密观察病情变化：、计算出血量；、计算液体出入量；、出血部位、时间及进展情况；、注意观察血压、尿量及皮肤肢端；（2）遵医嘱予以补液、输血等治疗，严格掌握输液速度，注意观察血压、尿量及皮肤肢端
14、温度，发现异常及时报告医生；（3）保证供给，轻者应喂低温饮食，重者应禁食，经静脉补充营养，并注意水、电解质平衡。4 4、焦虑与恐惧：与咯血或担心再次咯血，进一步检查及其、焦虑与恐惧：与咯血或担心再次咯血，进一步检查及其结果感到不安和害怕。结果感到不安和害怕。护理措施：（1）病人不良的情绪反应，高度的精神紧张，反射性引起喉头痉挛易发生窒息，交感神经兴奋性增高、血流加快、肺循环高压，不利于止血。所以应给予病人心理支持，安慰病人；（2）咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免发生不良刺激；（3）大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，以良好的服务态度对待病人、增强病人的信心。1 1、一般
15、护理：、一般护理：（1）饮食：大咯血者暂时禁食，小咯血者宜进少量凉、温流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，便秘时可给予缓泻剂以免引发咯血；（2）安静休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。2 2、病情观察：、病情观察：（1）动态监测咯血的颜色、性质、量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织，提示有活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血
16、；（2）当大咯血患者出血胸闷气促、咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆。如患者咯血突然停止，明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息，应及时抢救。3 3、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：（1）痰多粘稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入、湿化气道以利于痰液排出，痰多粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰，吸痰前应适当提高氧浓度，以防发生低氧血症；（2）大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咯出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排出，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血，应进行耐心说明，屏气会
17、造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时及时抢救；（3）咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。4 4、药物应用：、药物应用：（1 1）止血药物：）止血药物：常用的有垂体后叶素（首选）垂体后叶素（首选）、血凝酶、止血敏、止血芳酸等。（2 2）镇静剂：）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸；（3 3）镇咳剂：）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。5 5、窒息的预防及抢救配合：、窒息的预防及抢救配合：（1）密切观察病情变化，注意有
18、无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息；（2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人头低足高45仰卧位，面侧一边轻拍背部以利于血块排出，或直接刺激喉部以咯出血块；（3）气道通畅后，若病人自主呼吸为恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，遵医嘱应用呼吸兴奋剂。6 6、心理护理：、心理护理：病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，取得病人配合治疗，及时把其咯出的血清理掉，避免让患者看到，以免刺激患者，让其精神更加紧张。1、向病人讲解保持大便通畅的重要性；2、不要过度劳累，避免剧烈咳嗽；3、适当锻炼，避免剧烈
19、运动；4、保持平和愉快的心情，避免忧郁；5、及时治疗原发病。1 1、正确用药：、正确用药：请严格按照医生规定的时间、剂量、给药方式正确给药，用药后若有异常反应，请及时就诊。2 2、饮食与营养：、饮食与营养：（1）选择高蛋白、高维生素等营养丰富的饮食，保持大便通畅；（2）少吃腌制、熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物；（3）注意饮食卫生及口腔卫生。3 3、活动与休息：、活动与休息：（1）出院请注意休息，避免过度劳累；（2）保证充足睡眠；（3）根据自身状况适当调节活动量，以自己体力承受为宜。4 4、自我保健与复查：、自我保健与复查：（1）学会自我调节，保持情绪稳定，保证心理健康，适当参加社会活动；（2）阅读一些有关疾病保健的杂志、书籍，增强自我保健意识；（3）加强身体锻炼，增强身体抵抗力；（4）出院应听从医生指导，定期复查。若出现咯血、胸闷胸痛、呼吸困难、吞咽困难等其中任何一项，请及时就诊。
