1、：方案：方案PlanPlan ：实实施施DoDo ：查查核核CheckCheck：处处置行置行动动 ActionAction 管理的循环管理的循环查核查核P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题2.2.指定目指定目标标，作成方案，作成方案P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要因素找出影响问题的主要因素决定对策方法决定对策方
2、法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要因素找出影响问题的主要因素决定对策方法决定对策方法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征5.5.执执行作成方案行作成方案2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案P A C D分析产生问题的原因特征1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。PDCA循环的8个步骤找出影响问题的主要因素决定对策方法分析产生问题的原因
3、特征医护人员对患者走失风险防范知识掌握意识到偏差是经常存在的根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭2：未进行走失风险评估：查核Check1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要因素找出影响问题的主要因素决定对策方法决定对策方法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征5.5.执执行作成方案行作成方案6.6.执执行行结结果果2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要因素找出影响问题的主要因
4、素决定对策方法决定对策方法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征5.5.执执行作成方案行作成方案6.6.执执行行结结果果2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案7.7.分析调查效果分析调查效果P A C D1.1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要因素找出影响问题的主要因素决定对策方法决定对策方法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征5.5.执执行作成方案行作成方案6.6.执执行行结结果果2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案7.7.分析调查效果分析调查效果8.8.标准化标准化 提出未解决的问题提出未解决的问题P A C D1.
5、1.分析现状，找出问题分析现状，找出问题4.4.找出影响问题的主要原因找出影响问题的主要原因决定对策方法决定对策方法3.3.分析分析产产生生问题问题的原因特征的原因特征5.5.执执行作成方案行作成方案6.6.执执行行结结果果2.2.制定目制定目标标，作成方案，作成方案7.7.分析调查效果分析调查效果8.8.标准化标准化 提出未解决的问题提出未解决的问题P A C Dl患者王世荣、男、于2021年4月趁家属外出后离开病房，值班护士发现后经多部门协助，01时20分在凤栖镇后子头找到患者，安返病房。为防止类似事件再次发生，科室成立专门小组运用PDCA循环观念，发现此类事件存在的缺陷并予以解决。l以时
6、间为轴，运用追踪法l收集相关制度和流程：住院、病人观察、风险评估及病人走失的处理l收集文书及工作痕迹：病历记录、护理记录、相关护理人员责任分配情况l进行访谈：主管医师、责任护士、病人入院时当班护理人员、病人走失时护理人员和病区护士长2.POINT 依据事实进行解析 意识到偏差是经常存在的 找出近端原因1：未安护理级别进行巡视2：未进行走失风险评估3：无陪护人员4：患者压力大5：环境平安因素。l直接原因：认识不够、心理压力大、平安措施与管理不全面、巡视不够l间接原因：巡视不够、疾病折磨、社会及家庭l根本原因：风险防范意识不够、医护人员知识缺乏、心理健康教育不够、无患者走失风险评估l制定：特殊事件
7、风险评估级防范措施记录表l制定：意外风险防范知情书l1.医护人员对患者走失风险防范知识掌握l2.医护人员对患者心理干预措施及时落实l3.培训业余心理咨询师l4.患者家属无间断陪护率提高l预预防：防：l1、病人入院时，病区做好评估及情况介绍，严格执行请假制度，要求穿病人服，如有认知功能障碍者，要求家属陪同并做好联系卡放置病人口袋。l2、门卫严格执行病人进出登记。l应应急措施：急措施：l一旦一旦发现发现病人走失，启病人走失，启动动病人走失病人走失应应急急流程，由流程，由领导领导小小组组长负责组组长负责指指挥挥、决策、决策、调调度，各部度，各部门协门协助并及助并及时时向向组长汇报进组长汇报进展。展。l1、联联系病人家属及系病人家属及单单位。位。l负责负责人：病区人：病区护护士或医生、方文雅。士或医生、方文雅。l2、查查看看监监控，确立病人离院或离区控，确立病人离院或离区时间时间。l负责负责人：消控人人：消控人员员、病区、病区护护士或医生。士或医生。l3、保、保卫卫科科积积极找极找寻寻病人院区、周病人院区、周边请边请车队协车队协助，必要助，必要时报时报警。警。
