1、心衰患者的麻醉处理例(PPT课件)病例介绍 患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg 主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-06 22:23入院 既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）入院查体 T:36.3,P:87次/分，Bp:121/86mmHg 肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音 腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，
2、以左下腹为重 四肢：双下肢未见明显水肿2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）辅助检查 心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常 超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVEDd71 X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外 腹部超声：腹腔积液（少量）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）辅助检查 血常规：WBC 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 1
3、43.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L 电解质：Na+131mmol/L K+3.9mmol/L 出凝血时间：PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰标志物 BNP：848pg/mL 心梗三项：未见异常2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）初步诊断 1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能级 3.肠破裂修补术后2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）会诊意见2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）病情变化 入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-07 02:2
4、5经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗 患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:30转心内科纠正心功能 入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）病情变化 患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化 外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行
5、急诊手术治疗2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术前辅助检查 血常规：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L 尿常规：GLU-PRO+KET-出凝血时间：PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21 电解质：Na+139mmol/L K+4.3mmol/L 肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94 CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚 心影增大，心包少量积液2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）患者入室情况 神志清楚，精
6、神差，可平卧 查体：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg 肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音 下肢：双下肢无明显水肿2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）讨论 对于此患者 如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）心力衰竭 心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液
7、 心包填塞 肺部疾病2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）心力衰竭临床表现劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难(体力活动受限体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X X光片显示右心扩大光片显示右心扩大客观证据：客观证据：EF0.5 or E/A 1EF0.5 or E/A 5%心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率心脏意外危险发生率1%2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）Goldman多因素心脏危险指数（1
8、977年）病史病史心肌梗死心肌梗死 70岁岁体检体检第第3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄ECG非窦性节律，非窦性节律，房性节律房性节律持续室早持续室早 5次次/min其它其它一般情况差一般情况差腹腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术急诊手术急诊手术2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术前评估-心脏危险指数 心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心功能分级心功能分级Goldmans计分计分 心因死亡心因死亡(%)危及生命的并危及生命的并发症发症*(%)05 0.2 0.7 612 2.0 5.
9、0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻 醉 方 式Regional anesthesia VS General anesthesia2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管
10、理简单和方便The skill&experience of the anesthesiologist,including the ability to monitor hemodynamics&respond quickly,are far more important than the specific agent used.麻醉选择的原则麻醉选择的原则2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长
11、时间低于30 mmHg4.保持血压平稳，避免显著的升高或下降5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）维持心肌氧供需平衡要求 I.血压升或降,不应超过术前的20 II.平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg III.MAP（以mmHg计）与心率的比值1 IV.维持收缩压在90mmHg以上 V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠
12、状动脉痉挛低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 1Yu CH,Beattie WS:Can J Anaesth 2006;53:906-918.2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 2Landoni G,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2007 A
13、CC/AHA指南 使用吸入麻醉剂 Class a（建议-can be beneficial）Level B 对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2007 ACC/AHA指南2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）围手术期低体温 300例患者行基本外科手术 随机,双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组Frank SM et al,JAMA 1997;227(14)2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术 后 监 测ST段监测v 术后心肌缺血不能被识别术
14、后心肌缺血不能被识别v 多数多数AMIAMI是是NSTEMINSTEMIv发生在术后发生在术后24hr24hrv50%50%病人主诉胸痛病人主诉胸痛2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）ST段监测2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术 后 监 测心肌酶监测 cTnI 或者 cTnT术术 后后 监监 测测2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）治疗贫血 术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系,尤其是已知冠心病患者 血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者 对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上2020-1
15、2-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术前血红蛋白与死亡率Carson,et al.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻醉前准备 1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压 2、注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾4mmolL 3、术前用药应在手术室必要的监测下给予 4麻醉前准备好可能用到的设备和药物2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻醉计划 麻醉方式：气管内插管全麻 诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵 麻醉维持：瑞芬太尼，
16、七氟烷 监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）麻醉过程2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）血气分析2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）CO监测2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）手术时间2小时20分钟 术中尿量200ml 输液：万汶500ml，平衡液500ml2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术后情况 2013-04-24 入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHg 复查心脏超声示：EF38%，全心增大，
17、合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低 左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量）肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰 主动脉瓣增厚合并微量返流2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术后情况 2013-04-25 复查血气PH:7.4 PO2119.4 PCO2 31.3 BE-4.7于16:10拔出气管导管 2013-04-26 13:20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解 复查肌红蛋白65.2ng/mL，心肌钙蛋白12.82ng/mL202
18、0-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）术后情况 2013-04-27 复查心脏超声示：EF27%，全心增大，左心功能重度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，心动过速，主动脉瓣退行性变-缺血性心肌病？扩张型心肌病？HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69 考虑患者心功能极差，于2013-04-28 16:30转入心内科继续纠正心功能2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）谢谢！谢谢！2020-12-24心衰患者的麻醉处理例（PPT课件）
