1、主要服务项目服务康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录装档统一存放（三）居民健康档案的使用：更新、补充服务了解制定实施记录总结服务服务服务服务服务服务疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度n按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。n接种人员要求n具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格n经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证n主动发现预防接种对象n乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠
2、道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。n接种服务n至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理n合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。特定人群疫训定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训,利用每月例会,以会代训传染病防治工作内容。参加市、县区疾控机构组织的对医师的传染病病例诊断标准和防控技术的培训。工作入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时,必须认真填写门诊日志、出入院登记簿,并由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写,按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。位及报告人。各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、
3、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。解决这些问题解决这些问题 根据根据高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁岁及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140
4、mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1
5、1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导。生活方式指导。高高危危人人 1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处
6、理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者
7、服药情况。6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。2型型糖糖尿尿相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。根据根据2型糖尿
8、病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理型糖尿病患者进行规范管理 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量对性的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血次空腹血糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。式指导。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹
9、果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。一、服神神疾疾病病患者。n重重性性精精神神疾疾病：病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。精神分分裂裂情情感感性性精精神神障障碍碍n偏偏执执
10、性性精精神神病病n双双相相障障碍碍等。精神知知情情意意意意知知情情两个不协调：两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；、个体精神活动内部的不协调；2、个体的精神活动与环境不协调、个体的精神活动与环境不协调精神双相的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。n有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。n一般为发作性病程，间歇期完全正常n虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退情感障碍情感情感时间反复发作抑郁症反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相情感障碍双相快速循环双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）反复发作躁狂症（罕见）躁狂行为的量和速度都增加
11、，具体表现为：n显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛n思维奔逸、奇思妙想，创造力突发n意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝n睡眠需要减少n管闲事n食欲增加，性欲亢进n易激惹，说翻脸就翻脸n注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当分裂情感同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。n（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。n（3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。二、服二、服填写重性精神疾病患者个人信息补充表，内容包括：患患者者的的监监护护人人姓姓名、名、监监护护人人电电话、话、初初次次发发病病时时间、间、既既
12、往往主主要要症症状、状、既既往往治治疗疗情情况、况、最最近近诊诊断断情情况、况、最最近近一一次次治治疗疗效效果、果、患患病病对对家家庭庭社社会会的的影影响、响、关关锁锁情情况况等。二、服随访具问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。随访具进一步对患者原有的病情进行评估。nA:检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；nB:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；随访具是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情
13、况，对患者进行以下分分类类干干预预措措施施：随访具情情的的控控制制情情况，况，对对患患者者及及其其家家属属进进行行有有针针对对性性的的健健康康教教育育和和生生活活技技能能训训练练等等方方面面的的康康复复指指导导，对对家家属属提提供供心心理理支支持持和和帮帮助助，并并及及时时填填写写重重性性精精神神疾疾病病患患者者随随访访服服务务记记录录表表。随访具至少进行1次次健健康康检检查查，可与随访相结合。n内内容容包包括：括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。n有有条条件件的的地地区：区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。随访具的随访次数。
14、三、服l检查有无危重情况发生l检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力l检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常无药物不良反应或躯体疾病发生变化有药物不良反应或其他异常初次出现好转没有好转l继续现治疗方案l3个月时随访l咨询专科医生l调整药物剂量l2周时 随访l继续现治疗方案l2周时随访l建议转诊l2周内随访转诊情况l对症治疗l建议转诊l2周内随访转诊情况l指导患者和家属如何配合治疗l告诉家属出现何种异常应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。l对症治疗l2周时随访二、二、项项目目实实施施二、二
15、、项项目目实实施施二、二、项项目目实实施施二、二、项项目目实实施施出出生生缺缺陷陷的的新新生生儿儿实实际际情情况况增增加加访访视视次次数，数，根根据据婴婴幼幼儿儿的的生生长长发发育育状状况况和和健健康康状状况况增增加加随随访访次次数。数。n对对低低体体重，重，消消瘦，瘦，发发育育迟迟缓，缓，中、中、重重度度贫贫血血等等发发育育异异常常儿儿童童分分析析原原因，因，及及时时转转诊，诊，纳纳入入体体弱弱儿儿专专案案管管理理。5.每每次次预预防防接接种种前，前，均均要要对对儿儿童童进进行行预预防防接接种种禁禁忌忌症症的的评评估。估。n同同时时对对其其进进行行体体重、重、身身长长测测量量，并并将将结结果
16、果记记录录在在生生长长发发育育监监测测图图上。上。三、三、主主费费为为常常住住人人口口中中036月月儿儿童童提提供供基基本本保保健健服服务。务。包包括：括：建建立立健健康康档档案案儿儿童童保保健健手手册册新新生生儿儿访访视视(2次次)婴婴幼幼儿儿1岁岁以以内内4次次基基本本保保健健服服务务13岁岁儿儿童童每每年年提提供供2次次基基本本保保健健服服务务实实施施体体弱弱儿儿专专案案管管理理预预防防接接种种禁禁忌忌症症评评估估等。等。三、三、主主三、三、主主1、对辖区内、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行、每年进行1次健康检查。次健康检查。3、健康生活方
17、式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食健康饮食、适度运动适度运动、避免伤害避免伤害、良好状态良好状态。4、体格检查。、体格检查。5、辅助检查。、辅助检查。6、干预。、干预。7、健康教育健康教育。健康饮食健康饮食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生
18、、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。2 2、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。最好定时定量，少量多餐。早餐应占总热量的早餐应占总热量的 30%30%午餐应占总热量的午餐应占总热量的 40%40%晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的 25%25%加餐应占总热量的加餐应占总热量的 5%5%3 3、合理加工科学烹调、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生饮食清洁卫生 清淡、细软为宜清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌过冷过热忌过冷过热 4、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防
19、止糖尿病）、玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。适度运动适度运动1、注意几点、注意几点l运动强度运动强度-从轻度活动开始从轻度活动开始 l运动类型运动类型-灵活多样、注重康乐灵活多样、注重康乐 l清晨锻炼清晨锻炼-运动量应小一些运动量应小一些 l饭后百步走
20、饭后百步走-不一定科学，宜慎重行事不一定科学，宜慎重行事 l维持锻炼效果维持锻炼效果-有赖于长期坚持有赖于长期坚持，形成规律，形成规律2 2、适合老年人的锻炼项目、适合老年人的锻炼项目 (1)(1)散步散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)慢跑慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢(3)(3)太极拳太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)球类运动球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、门球和高
21、尔夫球门球和高尔夫球 (5)(5)跳舞跳舞 精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡 流感疫苗接种知识接种时间：接种时间：912月月 适宜人群：适宜人群：635个月的婴幼个月的婴幼儿，儿，60岁以上的老年人，慢性岁以上的老年人，慢性病患者及体弱多病者，医疗机病患者及体弱多病者，医疗机构从业人员和服务行业从业人构从业人员和服务行业从业人员等。员等。不良反应：局部反应表现为疼不良反应：局部反应表现为疼痛、泛红和肿胀，全身反应一痛、泛红和肿胀，全身反应一般为低热和头痛、肌肉酸痛、般为低热和头痛、肌肉酸痛、关节不适等，皮肤瘙痒或风团关节不适等，皮肤瘙痒或风团疹少见。疹少见。益处：据统计，儿童、年龄益处：据
22、统计，儿童、年龄65岁的成年人接种疫苗后，流感发岁的成年人接种疫苗后，流感发生减少生减少70%90%，年龄，年龄65岁岁的老年人流感发生减少的老年人流感发生减少50%60%，因肺炎或流感住院的风险，因肺炎或流感住院的风险减低减低27%，流感相关死亡风险降，流感相关死亡风险降低低48%。流感疫苗除了预防流感，。流感疫苗除了预防流感，对一些其他的疾病也有一定的预对一些其他的疾病也有一定的预防作用，如各种呼吸道感染的发防作用，如各种呼吸道感染的发生率可降低生率可降低32%，心力衰竭发生，心力衰竭发生率可降低率可降低27%。注意事项：注射疫苗前尽量避免空腹，接种后注意事项：注射疫苗前尽量避免空腹，接种后应保持接种部位的清洁，注意通风、休息。应保持接种部位的清洁，注意通风、休息。（十）卫生业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医巡查和非法采供血信息报告进行管理。服协助专业机构培训相关人员开展宣传教育如发现问题隐患进行信息报告发现有接触职业危害因素针对性的咨询、指导就诊居民食品安全、非法行医（采供血）等线索学校农村集中供水、城市二次供水点社区及家庭确实辖区内协管服务对象协助开展巡访做好登记记录制订协管服务计划卫生监督机构进行指导评估考核
