1、药敏试验药敏试验结果的正确解结果的正确解读读报告不准！药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！主要内容主要内容一、了解药敏试验方法一、了解药敏试验方法二、了解二、了解PK/PDPK/PD参数与参数与分类分类三、了解三、了解MICMIC的意义的意义四、报告敏感，疗效不四、报告敏感，疗效不佳？佳？一、了解药敏试验一、了解药敏试验方法方法 纸片扩散法(定性）抗菌药物可任意选择 稀释法（定量+定性）琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法自动化仪器微量稀释法，抗菌药物不能任意选择4R17I 18-20S21头孢他头孢他啶啶 稀释法：检测最低抑菌浓度稀释法：检测最低抑菌浓度（MICMIC）SIR头孢他啶头孢
2、他啶4816 阴阴 性性 菌菌 药药 敏敏 卡卡GN13不能报告完整的MIC!CLSI折点折点MICMIC检测范围抗菌药物氨苄西林8322 23232氨苄西林/舒巴坦8322/12/132/1632/16哌拉西林/他唑巴坦161284/44/4128/4128/4头孢唑啉284 46464头孢曲松141 16464头孢他啶头孢他啶416164头孢吡肟2161 16464头孢西丁8324 46464氨曲南4161 16464亚胺培南141 11616厄他培南0.520.50.58 8环丙沙星140.250.254 4左氧氟沙星280.250.258 8阿米卡星16642 26464庆大霉素416
3、1 11616妥布霉素4161 11616呋喃妥因321281616512512甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑241 11616测试抗菌药物测试抗菌药物菌种菌种可被推测的抗菌药物药敏结果可被推测的抗菌药物药敏结果苯唑西林耐药苯唑西林耐药葡萄球菌葡萄球菌属属所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药四环素敏感四环素敏感所有菌属所有菌属对多西环素、米诺环素敏感对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药肠球菌属肠球菌属不
4、产不产内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药氨苄西林敏感氨苄西林敏感粪肠球菌粪肠球菌亚胺培南敏感亚胺培南敏感青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌葡萄球菌属、淋病属、淋病奈瑟菌奈瑟菌所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感青霉素敏感和耐药青霉素敏感和耐药肠球菌肠球菌不产不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、
5、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药孢头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和和耐药耐药磺胺异恶唑敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有菌属所有磺胺类敏感和耐药所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药萘啶酸耐药肠杆菌科肠杆菌科所有喹诺酮类耐药所有喹诺酮类耐药头孢噻吩头孢噻吩/头孢唑林敏感头孢唑林敏感肠杆菌科肠杆菌科所有头孢菌敏感所有头孢菌敏感二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类抗菌药物类别PK/PD PK/PD 参数药物时间依赖性 (
6、短PAE)PAE)T T MICMIC -内酰胺类、红霉素、克林霉素时间依赖性 (长PAE)PAE)AUC/AUC/MIC MIC 替加环素、万古霉素、阿奇霉素 噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑浓度依赖性AUC/AUC/MIC MIC 或Cmax/Cmax/MICMIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素PK/PK/PDPDparameteparametersrs（g/mL）Cmax:Cmax:血药峰浓度AUC/AUC/MICMICAUC:AUC:药-时曲线下面积MICMICTime above Time above MIC(TMIC(TMICMIC）Cmax/Cmax/MICMICB BC
7、C时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类等半衰期短者VS.浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类VS.根据PK/PD参数制定给药方案碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 4 R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm SIR亚胺培南折亚胺培南折点点124ICU VAP
8、患者亚胺培南40%TMIC时 不同剂量给药方案vs不同MIC的PD达标概率Couffignal C，et al.Br J Clin Pharmacol.2014 Nov;78(5)SIR亚胺培南折亚胺培南折点点124美罗培南折点美罗培南折点 (g/ml):1S2I 4RPK/PD达标概达标概率率美罗培南不同剂量、不同给药美罗培南不同剂量、不同给药方案方案Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857增加给药次数(时间依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足剂量联合给药针对MDR感染的给药方案
9、碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗亚胺培南和美罗培南折点亚胺培南和美罗培南折点 (g/ml):1S2I4RCLSI2S4I8REUCAST当亚胺培南和美罗培南的当亚胺培南和美罗培南的MIC值为值为2（I）或）或4（R）时，可通过增加给药剂量、缩小给药）时，可通过增加给药剂量、缩小给药间间 隔、延长给药时间及联合用药等方式用隔、延长给药时间及联合用药等方式用药药肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g
10、/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南亚胺培南 4 4 R R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm 2010年CLSI.中介中介MIC敏感敏感耐药耐药0mg/l敏感折点敏感折点耐药折点耐药折点Isolate 1Isolate 2Same？Isolate 3Isolate 4Same？MIC值越大，值越大，治疗失败率越高，治疗失败率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，应选择应选择MIC值低的药物值低的药物三、了解MIC的意义铜绿假单胞菌MIC(g/ml)选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物药药物物SIR阿米卡阿米卡星星163264庆大霉
11、庆大霉素素4816妥布霉素妥布霉素4 816AUC24/MIC和和Cmax/MIC选择远离选择远离“S”折点折点 的的MICs阿米卡星4 S氨曲南32 R头孢吡肟32 R头孢他啶32 R环丙沙星4 R庆大霉素4 S亚胺培南8 R美罗培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S标本标本:血液血液诊断诊断:血液感血液感染染头孢菌素类、克林霉素和复方磺胺天然耐药氨基糖苷类药物治疗肠球菌感染只能用于联合治疗喹诺酮类、呋喃妥因只用于尿路感染的治疗肠球菌导致的血液感染应联合治疗选择哪个抗菌药物屎肠球菌屎肠球菌 氨苄西林 32 R g/ml青霉素 32 R g/ml红霉素 8 R g/ml庆大霉素
12、庆大霉素500 500 S S S S g/ml链霉素2000 R R g/ml左氧氟沙星 1 S g/ml环丙沙星 1 S g/ml呋喃妥因 16 S g/ml万古霉素万古霉素 0.5 0.5 S S g/ml利奈唑胺利奈唑胺 2 2 S S g/ml替加环素 0.125 S g/ml万古霉素万古霉素S S折折点点 4 4 利奈唑胺利奈唑胺S S折折点点 4 4 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌 青霉素 庆大霉素 苯唑西林苯唑西林 红霉素 克林霉素 头孢西丁筛头孢西丁筛选选 复方磺胺 左氧氟沙星 环丙沙星 呋喃妥因 万古霉素万古霉素 利利奈唑胺奈唑胺 替加环素 0.5 R g/ml8 R g/m
13、l4 4 R R g/ml8 R g/ml8 R g/ml+0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g/ml g/ml g/ml g/mlg/ml g/ml g/ml0.125 S 选择哪个抗菌药物万古霉素万古霉素S S折折点点 4 4 利奈唑胺利奈唑胺S S折折点点 4 4 选择哪个抗菌药物亚胺培南折亚胺培南折点点1s大肠埃希菌大肠埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶头孢他啶 4 4 S S
14、 g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4 4 S S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南 1 S g/mlESBL筛选+头孢他啶折点头孢他啶折点 4 S 4 S 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦折他唑巴坦折点点 16 S 16 S 选择哪个抗菌药物亚胺培南折点亚胺培南折点1s美美罗培南折点罗培南折点 23mm 23mm S S 奇异变形杆菌菌奇异变形杆菌菌 阿米卡星 4 S g/ml庆大霉素 4 S g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 4
15、 S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南亚胺培南 1 1 S S g/mlESBL筛选+美罗培南 28 S mm头孢他啶折点头孢他啶折点 4 S 4 S 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦折他唑巴坦折点点 16 S 16 S 变形杆菌属、摩根菌属、变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登普罗威登 菌属对亚胺培菌属对亚胺培南天然低水平耐药南天然低水平耐药 变形杆菌属、摩根菌属、变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登普罗威登菌属对多粘菌素、替加菌属对多粘菌素、替加环素天然耐环素天然耐药药上海地区2014年细菌耐药监测选择哪个抗菌药物加大大剂量或联合治
16、疗时：加大大剂量或联合治疗时：尽量根据药尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药 物均物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最 低抑菌浓度（低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中值）较接近敏感（或中介）介）折点的抗菌药折点的抗菌药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R
17、g/ml亚胺培南 16 R g/ml头孢哌酮/舒巴坦 15 R mm 替加环素 15 I mm 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦折点舒巴坦折点 15 R 15 R 21 S 21 S 替加环素折点替加环素折点 12 R 12 R 16 S 16 S 四、报告敏感，疗效不佳关注：在治疗过程中产生突变耐药磷霉素的突变耐药磷霉素在治疗泌尿道以外部位感染时应考虑加大剂量或磷霉素在治疗泌尿道以外部位感染时应考虑加大剂量或联合用药联合用药染色体AmpC 酶的突变耐药环丙沙星环丙沙星复方磺胺复方磺胺亚胺培南亚胺培南头孢呋辛头孢呋辛头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢噻头孢噻肟肟环丙沙环丙沙星星头孢呋头孢呋辛辛亚胺培
18、亚胺培南南复方磺复方磺胺胺头孢他头孢他啶啶选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌F331阴沟肠杆菌F331常见产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩 根属、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等 常见不产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等铜绿假单胞菌的突变耐药：膜孔蛋白铜绿假单胞菌的突变耐药：膜孔蛋白缺失缺失耐药！敏感？亚胺培亚胺培南南亚胺培亚胺培南南美罗培美罗培南南美罗培美罗培南南铜绿假单胞菌突变耐药的临床问题突变耐药实验室检测、报告困难各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。初代敏感株在治疗34天后可能发生耐药，有必要对重复分离菌 株进行药敏试验严重铜绿假单胞菌感染应联合用药治疗不可：碳青霉烯类+头孢菌素（或其他内酰胺类）
