1、1 心绞痛（心绞痛（angina pectoris)：是冠是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血缺氧所引起。缺血缺氧所引起。2发作时的表现 发作时，病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。疼痛一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药后可缓解。3疼痛产生的原因 由于心肌缺血缺氧，致无氧代谢产物乳酸，丙酮酸，组胺，K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经交感神经传入中枢后产生的。4心绞痛产生的机制 1.心肌的供血，供养来源于冠脉。2.心肌耗氧量取决于：
2、心室壁肌张力（心室容积，室内腔压力）心肌收缩强度每分射血时间（=每搏射血时间心率）。3.正常情况下，当剧烈活动，其它交感活性增高，缺氧，冠脉可适当扩张，增加冠脉血流，增加氧供。5心绞痛产生的机制 4.动脉粥样硬化（部分分支闭塞，冠脉痉挛）扩张力减弱，血流量减少，储备力降低心肌需氧量增加时（心室壁张力增加，心肌收缩强度加大，心率增快）心肌血氧供需矛盾加剧心绞痛。5.心肌血氧供需失衡，心肌对氧的需求急剧增高及冠脉供血不足是导致心绞痛的重要病理生理机制。6心绞痛的分类 劳累性心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发。自发性心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛时间长而重。混合性心绞痛：
3、劳累与自发性混合出现。7常用抗心绞痛药 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、受体阻断剂 三、钙拮抗剂8常用抗心绞痛药作用原理 抗心绞痛药通过以下两个方面治疗心绞痛：1.增加供血：解除冠脉痉挛促进侧支循环。2.降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力降低心肌收缩强度减慢心率9一：硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药包括：硝酸酯类:硝酸甘油，硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯。亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯.10三酰甘油 nitroglycerin 三酰甘油(硝酸甘油，glyceryl Trinitrate)特点：起效快，疗效确切，使用方便，经济。11三酰甘油的药动学 口服三酰甘油，肝首关效应强，生物利用度不足10%，故不宜口服。舌
4、下给药，12min起效，作用维持2030min。本药亦可经皮肤吸收而达到较长时间的防治效果。吸收的药物在体内经谷胱甘肽有机硝酸酯还原酶降解，生成二和一硝酸代谢物等与葡萄糖醛酸结合经肾排出12三酰甘油药理作用 1降低心肌耗氧量：松弛血管平滑肌 2 改变心肌血流分布，增加缺血区血流灌注 3降低左室充盈压，增加心内膜供血 4保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤 三酰甘油通过降低心肌耗氧量和改善缺血区心肌的血流量而发挥其抗心绞痛作用131 松弛血管平滑肌 舒张全身动脉和静脉，而以舒张毛细血管后静脉（容量血管）作用最显著，对较远的小动脉（阻力血管）和较大的冠状动脉也有明显的舒张作用。舒张静脉血管大量血液贮积于静
5、脉贮血池回心血量前负荷心室舒张末压力和心室壁肌张力 舒张动脉血管外周阻力后负荷 心脏前、后负荷心肌耗氧量142 改变心肌血流分布，增加缺血区供血 三酰甘油能舒张较大的心外膜输送血管及侧支血管，而对阻力血管舒张作用弱。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因缺氧和代谢产物堆积而处于舒张状态，但较大的输送血管不受影响，缺血区仍得不到足够的血流灌注。三酰甘油舒张输送血管及侧支血管，迫使血液经侧支更多分流到缺血区，改善缺血区供血15163 改变心肌血流分布，增加心内膜供血 营养心肌的冠脉是从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时心室壁肌张力和心室内压均增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺
6、血。三酰甘油能使心室壁肌张力和心室内压下降，心内膜层血管阻力降低，从而有利于血液自外膜层流向内膜缺血区17硝酸酯类舒张平滑肌的机制 硝酸酯类能进入平滑肌或血管内皮细胞，产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶细胞内cGMP含量激活依赖于cGMP的蛋白激酶促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。NO=EDRF（内皮衍生的松弛因子）18硝酸酯类作用机制19三酰甘油的临床应用 心绞痛：能迅速缓解各类心绞痛的发作，也能在心绞痛出现前预防发作。舌下含服0.5mg/次，立即生效，作用持续1045min。急性心肌梗死：能减少心肌耗氧量，改善缺血区供血，缩小梗死范围，20三酰甘油的不良反应 由舒张血管引起的不良反应由舒张血管
7、引起的不良反应：面颈部潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼内压增高等 剂量过大时，血压过度下降，冠脉灌注压降低，并反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩性，反使心绞痛发作加重，大剂量还可引起高铁血红蛋白血症21三酰甘油的不良反应 耐受性：连续用药23周可出现耐受性，不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药12周后，耐受性可消失。出现耐受性后应增加剂量，但又会增加不良反应，亦采用间歇用药法，或与其它抗心绞痛药交替使用。22硝酸异山梨酯 硝酸戊四醇酯 硝酸异山梨酯 isosorbide dinitrate 硝酸戊四醇酯 pentaerythritol tetranitrate 硝酸异山
8、梨酯（消心痛）和硝酸戊四醇酯与三酰甘油相似但较弱，属于长效长效硝酸酯类，舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久。口服后4060min起效，并可持续35h，可用于预防心绞痛发作。但口服时，剂量范围个体差异较大，不良反应较多。23单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 isosorbide mononitrate（单硝酸异山梨醇酯，长效心痛治20，异乐定）药动学 无肝脏首过效应，能经胃肠道完全吸收，生物利用度几达100%，服后1h血药浓度达峰值，作用持续8h，t1/2约5h。作用 与硝酸异山梨酯相同。不良反应用药初期出现血压下降，偶见头痛、头晕、恶心、疲劳、心悸、心动过速及皮肤充血。24二：受体
9、阻断剂 普萘洛尔propranolol（心得安）是典型的受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用。25普萘洛尔的药理作用 心绞痛发作交感神经兴奋性心肌局部和血中儿茶酚胺含量激动受体心率心肌收缩性心肌耗氧量。心率舒张期相对冠脉血流心肌缺血。Propranolol阻断心脏受体心率心肌收缩性心肌耗氧量 PROP对心肌的抑制可使心室容积增大，射血时间延长，而增加耗氧。26普萘洛尔的药理作用 PROP还能改善心肌缺血区供血。PROP心率舒张期相对延长有利于血液从心外膜区流入易缺血的心内膜区。用药后心肌耗氧量非缺血区血管阻力有利于血液流向阻力血管已舒张的缺血区，从而改善缺血区供血。27PROP的临床应用 用
10、于对硝酸酯类治疗疗效差的稳定型心绞痛，可减少发作次数，对并发高血压或心率失常的患者尤其适用。心肌梗死：能缩小梗死范围。不用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因本药可致冠脉收缩。PROP有效剂量个体差异较大，宜从小剂量开始，逐渐加量。久用停药时应逐渐减量，以免导致心绞痛发作加剧或心肌梗死28普萘洛尔与硝酸酯类合用的优缺点室壁张力室壁张力HR心缩力心缩力冠流量冠流量Bp 取长补短取长补短耗氧量耗氧量协同协同29三：钙拮抗剂 常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明（prenylamine、双苯丙胺、心可定）哌可昔林（perhexiline，双环己哌啶）
11、苄普地尔bepridil等。30钙拮抗剂抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量：阻止钙向细胞内流动，阻止胞浆内钙浓度的升高，从而减弱心肌收缩性，减慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，减轻心脏负荷，导致心肌耗氧量减少。松弛冠脉，解除痉挛，增加冠脉流量和侧支循环，改善缺血区的供血供养。对缺血心肌有保护作用：心肌缺血时，细胞内钙超负荷，线粒体钙过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。钙拮抗剂因能减少细胞内钙，而保护缺血心肌细胞31钙拮抗剂的临床应用 1硝苯地平：对变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效，对急性心梗，能促进侧支循环，缩小梗死范围，与受体阻断剂合用有协同作用。2维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都
12、有较好的疗效，本药与受体阻断剂都能抑制心肌收缩性和传导性，故合用应非常慎重。地尔硫卓对变异型、不稳定型、稳定型心绞痛都可应用。32钙拮抗剂的临床应用 普尼拉明除具有阻止钙内流作用外，还有儿茶酚胺递质耗竭作用，可用于各型心绞痛的治疗。哌可昔林：除具钙拮抗作用外，还有一定的利尿和扩张支气管作用，因而适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者。33抗动脉粥样硬化药 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是心肌梗死和脑梗死的主要病因。是心肌梗死和脑梗死的主要病因。可用于可用于AS治疗的药物主要有扩血管治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。药、调节血脂药、抗血小板药等
13、。以下主要对以下主要对调节血脂药调节血脂药加以介绍。加以介绍。34调血脂药与抗动脉粥调血脂药与抗动脉粥样硬化药样硬化药 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是缺血性心脑血管病的病理基础。在我国心脑血管病发病率与死亡率近年也明显增加。因而，抗动脉粥样硬化药的研究日益受到重视。动脉粥样硬化病因、病理复杂，本类药物涉及面较广。3536动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制 与脂质代谢紊乱和高脂血症有关。与脂质代谢紊乱和高脂血症有关。血脂血脂、载脂蛋白载脂蛋白和脂蛋白和脂蛋白血脂血脂胆固醇(Ch)、胆固醇酯(CE)、三酰甘油(TG)及游离脂肪
14、酸(FFA)、磷脂(PL)分五型：ApoA、B、C、D、ELP分：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度IDL、低密度 LDL、HDL高脂蛋白血症和高脂血症高脂蛋白血症和高脂血症载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白脂蛋白3738 AS危险因子危险因子 TC总胆固醇总胆固醇、TG甘油三酯甘油三酯、LDL、VLDL、IDL及及apoB HDL、apoA 调血脂药的作用：调血脂药的作用：1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA高脂血症的分类高脂血症的分类分型分型脂蛋白变化脂蛋白变化血脂变化血脂变化CMTGTCaLDLTCbVLDL及及LDLTGTCIDLTGTCVLDLTGCM及及V
15、LDLTGTC治疗高脂蛋白血症的药物治疗高脂蛋白血症的药物组织细胞组织细胞CMVLDLLDLHDL胆固醇胆固醇HMG-CoA羟甲羟甲基戊二酸单酰辅酶基戊二酸单酰辅酶A合成抑制药：他合成抑制药：他汀类汀类胆汁酸结合树胆汁酸结合树脂：考来烯胺脂：考来烯胺血浆血浆胆固醇胆固醇LPLLPL脂蛋白脂脂蛋白脂酶：贝特类酶：贝特类IDL分类分类主降主降TCTC及及LDLLDL的药物的药物（1 1）HMG CoAHMG CoA还原酶抑制剂（他汀还原酶抑制剂（他汀-statin-statin）（2 2）胆汁酸螯合剂（考来）胆汁酸螯合剂（考来colest-colest-）主降主降TGTG及及VLDLVLDL的药物
16、的药物（1 1）苯氧酸类（贝特）苯氧酸类（贝特fibratesfibrates）（2 2）烟酸）烟酸nicotinic acidnicotinic acid抗氧化剂抗氧化剂:普罗布考普罗布考 probucol；VitE其他：其他：多烯脂肪酸；粘多糖多烯脂肪酸；粘多糖43HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂药物：洛伐他汀（药物：洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他汀（辛伐他汀（Simvastatin）美伐他汀（美伐他汀（Mevastatin）普伐他汀普伐他汀 (pravastatin)阿伐他汀（阿伐他汀（Atorvastatin）氟伐他汀（氟伐他汀（Fluvastatin）HMG CoA还原
17、酶抑制剂药物药物：-statin他汀洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀氟伐他汀 美伐他汀主要降主要降TC兼降甘油三酯（兼降甘油三酯（TG）HMG CoA 还原酶是内源性胆固醇生物合成早期阶段的限速酶(HMG CoA羟甲基戊二酸单酰 CoA）他汀类他汀类临床应用临床应用 以以TC升高为主的高脂血症升高为主的高脂血症 杂合子杂合子家族性或非家族性家族性或非家族性、型高脂蛋白型高脂蛋白血症，以及糖尿病性和肾性高脂血症均为首血症，以及糖尿病性和肾性高脂血症均为首选药。用于冠心病一级和二级预防，预防心选药。用于冠心病一级和二级预防，预防心血管事件。血管事件。对纯合子家族性高胆固醇血症无降低对纯合子家族性高胆固
18、醇血症无降低LDL-C功效，但可使功效，但可使VLDL下降。下降。他汀类他汀类不良反应不良反应 较少而轻较少而轻 严重不良反应为严重不良反应为1.肝毒性肝毒性(GPT)2.骨骼肌溶解症骨骼肌溶解症(CPK)（拜斯亭事件）（拜斯亭事件）（和烟酸、吉非贝齐、红霉素、环孢素合用（和烟酸、吉非贝齐、红霉素、环孢素合用较易发生）较易发生）他汀类他汀类药物相互作用 他汀类于胆汁酸类结合树脂类联合使用，可增强降低血清TC 及LDL的效应。与贝特类或烟酸类联合应用可增强降低TC效应，同时也增加了肌病的发生率同时也增加了肌病的发生率 与环孢素或大环内酯类抗生素合用，也能增加也能增加肌病的危险性肌病的危险性 与香
19、豆素类抗凝药同时应用，可能使凝血酶原时间延长，应注意监测凝血酶原时间，及时调整血药浓度。48胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂药物：考来烯胺（药物：考来烯胺（Colestyramine，消胆胺）消胆胺）考来替泊（考来替泊（Colostipol，降胆宁）降胆宁）药理作用：药理作用：1血浆血浆TC、LDL-C 2血浆血浆HDL4950烟酸（烟酸（Nicotinic Acid）药理作用：药理作用：1主要主要血浆甘油三酯：血浆甘油三酯：2050%（1-4天）天）2长期用药也长期用药也胆固醇：胆固醇：57天天 机制：机制：1甘油三酯酶活性甘油三酯酶活性脂肪组织分解脂肪组织分解血游血游 离脂肪酸离脂肪酸肝合成甘
20、油三酯肝合成甘油三酯 2胆固醇从肠道排出胆固醇从肠道排出 3细胞细胞cAMP抑血小板聚集、舒张血管抑血小板聚集、舒张血管 HDL-C51苯氧酸类苯氧酸类 药物：药物：氯贝特（氯贝特（Chlofibrate，安妥明）安妥明）吉非贝齐（吉非贝齐（Gemfibrozil）苯扎贝特（苯扎贝特（Bezafibrate）非诺贝特（非诺贝特（Fenofibrate）环丙贝特（环丙贝特（Ciprofibrate）52机机 制制1脂蛋白脂酶活性，促进脂蛋白脂酶活性，促进TG分解分解2肝合成与分泌肝合成与分泌VLDL3HDL 53抗氧化剂抗氧化剂 血管内皮损伤血管内皮损伤 氧自由基氧自由基 促促A粥样硬化粥样硬化
21、 对对LDL进行氧化修饰进行氧化修饰 抗氧化剂：抗氧化剂：VitC、普罗布考普罗布考 普罗布考普罗布考（Probucol，丙丁酚）丙丁酚）54多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类也称也称不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸（PUFAs），），有有2个或个或2个以上个以上不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位置不同，可分置不同，可分n-6、n-3二大类。二大类。n-6类：类：亚油酸、亚油酸、-亚麻油酸（含亚麻油酸（含18个个C原子）原子）存在于：存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油等植物油成药：成药：脉通、益寿宁、月见草油脉通
22、、益寿宁、月见草油n-3类：类：二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（EPA）、）、二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸（DHA）存在于：存在于：海藻、海鱼、贝壳类海藻、海鱼、贝壳类55硫酸粘多糖硫酸粘多糖（Polysaccharide Sulfate）药物：药物：肝素（肝素（Heparin）、）、硫酸软骨素硫酸软骨素A（Chondroitin Sulfate A）、）、硫本葡聚糖硫本葡聚糖（右旋糖酐）等（右旋糖酐）等作用：作用：籍其带大量阴电荷结合于血管内皮籍其带大量阴电荷结合于血管内皮面，防止面，防止WBC、血小板以及有害因子粘血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌细胞增生。附，并能抑制平滑肌细胞增生。Dr
23、ugs Used for Angina Pectoris内容提要内容提要 1.概述概述2.硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯3.肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药4.钙通道阻滞药钙通道阻滞药教学基本要求教学基本要求 1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用机掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用机 制、临床应用、不良反应及注意事项。制、临床应用、不良反应及注意事项。2.熟悉熟悉肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻 滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良 反应。反应。3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。
24、了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。一、心绞痛（一、心绞痛（angina pectoris）二、心绞痛分类二、心绞痛分类 劳累性心绞痛（劳累性心绞痛（angina of effort)自发性心绞痛自发性心绞痛（angina pectoris at rest）混合性心绞痛混合性心绞痛（mixed pattern of angina）三、三、决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 心室壁张力心室壁张力(ventricular wall tension)心率（心率（heart rate）心室收缩力（心室收缩力（ventricular contractility）第一节第一节 概述概述+第一节
25、第一节 概述概述图图28-128-1 影响心肌耗氧量及供氧量的因素影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心室壁张力心室壁张力心室后负荷心室后负荷心室前负荷心室前负荷 心肌耗氧心肌耗氧正常正常心绞心绞痛痛心肌供氧心肌供氧动静脉氧分压差动静脉氧分压差心肌组织血心肌组织血流分布状态流分布状态冠状血管阻力冠状血管阻力主动脉压力主动脉压力冠脉血流冠脉血流第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油最常用
26、。硝酸甘油硝酸甘油 戊四硝酯戊四硝酯 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程体内过程】首关效应显著首关效应显著,口服生物利用度仅为口服生物利用度仅为8;舌下含舌下含 服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1 2min即可起效，疗效持续即可起效，疗效持续2030min，t1/2为为 24min。第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类【药理作用药理作用】松
27、弛平滑肌松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。对血管平滑肌的作用最显著。1降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。3降低左室充盈压。降低左室充盈压。4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类图图28-2 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血 流非缺血区缺血区硝酸甘油血 流非缺血区缺血区+第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类图图28-3 28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图道阻滞药作用机制示
28、意图Ca2+Ca2+通道 细胞内Ca2+钙调蛋白Ca2+-钙调蛋白复合物MLCKMLCK*+MLCMLC-PO4肌动蛋白平滑肌收缩-Ca2+通道阻滞药ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯类、亚硝酸酯类、血管内皮细胞NO2 R激动剂谷胱甘肽转移酶+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶*活化GTPcGMPGMPPDE细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流细胞内Ca2+减少MLC血管平滑肌舒张+_+第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类【临床应用临床应用】1.各种类型心绞痛。各种类型心绞痛。2.心力衰竭。心力衰竭。3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】1.
29、血管舒张作用所致的不良反应。血管舒张作用所致的不良反应。2.耐受性。耐受性。3.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症。第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。2.改善心肌缺血区供血。改善心肌缺血区供血。3.其他其他促进氧合血红蛋白解离。促进氧合血红蛋白解离。促进葡萄糖的摄取和利用。促进葡萄糖的摄取和利用。减少心肌游离脂肪酸含量。减少心肌游离脂肪酸含量。第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【临床应用临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛心绞痛。对伴有心律失常及高血
30、压者尤为适用对伴有心律失常及高血压者尤为适用。降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率死亡率。药物药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药受体拮抗药和硝酸酯类合用受体拮抗药和硝酸酯类合用:协同降低耗氧量协同降低耗氧量；受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强心率加快和心肌收缩力增强；硝酸酯类可缩小硝酸酯类可缩小受体拮抗药所致的心室容积受体拮抗药所致的心室容积增
31、大和心室射血时间延长增大和心室射血时间延长；合用时用量减少，副作用也减少。合用时用量减少，副作用也减少。第三节第三节 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药【注意事项注意事项】1.应从小量开始逐渐增加剂量。应从小量开始逐渐增加剂量。2.停用停用受体拮抗药时应逐渐减量。受体拮抗药时应逐渐减量。3.变异型心绞痛不宜应用。变异型心绞痛不宜应用。4.心功能不全、支气管哮喘、哮喘既心功能不全、支气管哮喘、哮喘既 往史及心动过缓者不宜应用。往史及心动过缓者不宜应用。5.血脂异常者禁用。血脂异常者禁用。第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛
32、的常用药，特别是对变异型心绞痛心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。疗效最佳。【抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制】1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2舒张冠状血管舒张冠状血管 3保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞 4抑制血小板聚集抑制血小板聚集 第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药【临床应用临床应用】钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与与受体拮抗药相比有如下优点：受体拮抗药相比有如下优点：变异型心绞痛是最佳适应证；变异型心绞痛是最佳适应证；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；较少诱发心衰；较少诱发心衰；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者
33、。适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药药物药物:硝苯地平（硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）哌克昔林（哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（普尼拉明（prenylamine）第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平与硝苯地平与受体拮抗药合用受体拮抗药合用:二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消心动过速，钙通道阻滞药可抵消受体拮
34、抗药收受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。动时心率显著加快者最适宜。第五节第五节 其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）1、2和和受体阻断药，受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。能不全和高血压的治疗。吗多明吗多明吗多明（吗多明（molsidomine）代谢产物作为）代谢产物作为NO的供的供体，释放体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含
35、服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。盈压者疗效较好。第五节第五节 其他抗心绞痛药物其他抗心绞痛药物尼可地尔尼可地尔尼可地尔（尼可地尔（nicorandil）是）是K+通道激活剂，既有通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进通道，促进K+外流，使细外流，使细胞膜超极化，抑制胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放内流作用，还有释放NO，增，增加血管平滑肌细胞内加血管平滑肌细胞内cGMP生成的作用。使冠脉血生成的作用。使冠脉血管扩张，减轻管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。同类药还有吡那地尔（易产生耐受性。同类药还有吡那地尔（pinacidil）和克罗卡林（和克罗卡林（cromakalim）。）。77
