1、 雾化吸入给药在围术期的应用 目录术后呼吸系统常见并发症雾化吸入给药:现状与误区雾化吸入给药:临床应用目录术后呼吸系统常见并发症雾化吸入给药:现状与误区雾化吸入给药:临床应用围手术期的肺功能变化 手术后肺功能的永久性丧失 有效肺组织的丧失 剩余肺的代偿程度(年龄）术后肺功能暂时性丧失 麻醉 局部创伤术后常见的肺部并发症 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 慢性肺疾患加重引起术后肺部并发症的原因术前 老年人原有呼吸系统疾病长期卧床吸烟外科疾病种类预防感染药物使用不当未应用抗凝药物麻醉剂机械通气吸入高浓度氧时间过长体外循环手术持续时间长止痛不充分呼吸机使用不当排痰不充
2、分肺膨胀不全卧床时间过长目录术后呼吸系统常见并发症雾化吸入给药:现状与误区雾化吸入给药:临床应用雾化吸入给药 雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。雾化吸入给药的作用 缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染 适合年老体弱，无力咳嗽、咳痰和开胸手术患者 在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。雾化吸入给药:现状糖皮质激素支气管扩张剂雾化吸入给药:误区既往的雾化药物地塞米松+庆大霉素+-糜蛋白酶误区:地塞米松o地塞米松是前体药，需在肝内转化才能发挥作用，地塞米松是前体药，需在肝内转化
3、才能发挥作用，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.o地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少.o地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.o雾化吸入地塞米松、氢化可的松等，雾化时产生的颗粒较大，达不到3-5ug 的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道 故局部吸入不起作用故局部吸入不起作用误区:庆大霉素1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.刺激气道上皮炎症反应.误区:-糜蛋白酶1.-糜蛋白酶没有雾化剂型.2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛
4、造成损伤.3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4.有报道该药对肺组织有损伤.雾化吸入给药:可以雾化的药物糖皮质激素(普米克令舒)支气管扩张剂(博利康尼雾化溶液、万托林雾化溶液)雾化吸入给药:装置体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)提供的雾粒直径大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒体积小，耐用体积小，耐用能各种药物能各种药物提供的雾粒直径提供的雾粒直径 5 5 m m不增加气道阻力不增加气道阻力部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒超声雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式)目录术后呼吸系统常见并发症雾化吸入给药:现状与误区雾化吸入给药:临床应用围
5、手术期肺损伤的机制：围手术期肺损伤机制炎症反应促炎介质与抗炎介质的失衡围手术期肺损伤的促发因素机械通气麻醉类型和药物促炎介质主要包括促炎介质主要包括:TNF-，IL1B、IL-6、IL-8、氧自由基、一氧化氮与机械通气和细胞牵张而产生的细胞因子与机械通气和细胞牵张而产生的细胞因子：TNF-、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10 及金属基质蛋白酶2Tremblay LN,J.Crit Care Med,2002,30(8):1693-1700.雾化吸入给药:临床应用肺功能保护并发症的缓解u 纳入病例：纳入病例：心内直视手术患儿480例；u 治疗方案：治疗方案：将入选病例随机分为布地奈德吸人
6、组和对照组各240例；布地奈德吸入组术后机械通气时及拔除气管插管后雾化吸入布地奈德混悬液(阿斯利康公司生产，1 mg1支)0.5 mg，加0.9%盐水1.5 mL，氧气驱动雾化吸入，每3小时1次，12 h后改为每8小时1次，疗程48 h。对照组吸入0.9%盐水(2.53.5mL)，吸入方法、时间及疗程同布地奈德吸人组。结果吸入皮质激素布地奈德混悬液有利于术后早吸入皮质激素布地奈德混悬液有利于术后早期肺功能恢复，缩短术后呼吸机辅助通气时期肺功能恢复，缩短术后呼吸机辅助通气时间及间及ICUICU监护时间。监护时间。腹部手术前及术中吸人布地奈德时老年病人围术期肺功能的变化 择期行腹部(肝、胆、胃肠)
7、手术的全麻老年患者22例，年龄65-80岁，睡眠呼吸暂停综合征级，未见严重心、肝、肾功能异常、呼吸衰竭。剔除条件：FEV11.0 L，并发严重疾病、在最近12个月内有口服或静脉注射糖皮质激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。随机分为：对照组(n=10)：生理盐水4ml 雾化吸入 试验组(n=12)：布地奈德2ml生理盐水2ml 雾化吸入入选患者：研究设计：房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.l分别于术前1天、麻醉前20min以及手术开始30min给予雾化吸入治疗10min雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者显著改善术后肺功能指标组别基础值术后(h)22472FEV1对照组1.80
8、.60.70.3*1.00.61.10.7*实验组1.80.4 1.20.5*1.41.2 1.50.4*FVC对照组2.10.71.00.5*1.30.71.30.7实验组2.20.6 1.50.4*1.70.5 1.90.4*与术前比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.199 例病人随机分为治疗组（99 例）和对照组（100 例）（1）对照组：地塞米松注射剂5mg、氨溴索注射剂30mg 溶解于生理盐水20mL。（2）治疗组：布地奈德雾化混悬液2mg、氨溴索注射剂30mg 溶解于生理盐水20mL。（3）两组雾化吸入的用法：术前3d 开
9、始进行雾化吸入，每日2 次，术后回监护病房后立即予以一次雾化吸入，以后每日2 次，直至术后第3 天。两种雾化吸入方案对老年腹部外科病人术后肺部并发症影响研究观察两组术后生命体征、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）等变化及术后肺部并发症（PPCs）发生率和病死率的差异。CRP=C 反应蛋白雾化吸入糖皮质激素使用方法 建议术前3天开始雾化：2mg bid,术后持续雾化5-7天（视病人的肺功能恢复状况而定）尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化：吸烟 总体健康状况不良 基础肺部疾病(COPD、哮喘)老年人 肥胖 长期卧床总结为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术
10、后雾化吸入给药有效降低肺部并发症规范雾化吸入给药刻不容缓谢谢目录 插管前雾化糖皮质激素 拔管前雾化糖皮质激素 -小儿 -成人 -VS 地塞米松静推布地奈德雾化吸入对全身麻醉气管插管术后咽喉部并发症的缓解作用研究背景（1）全身麻醉是目前应用最广泛的麻醉方法之一，气管插管作为全身麻醉手术中的一项常规操作普遍应用于临床。但气管插管是一种侵入性操作，有14.4%65%的患者术后会出现不同程度咽喉部不适，如咽痛和声音嘶哑等，临床上可观察到患者咽喉部充血和水肿等体征。研究背景（2）耳鼻咽喉科通常使用雾化吸入糖皮质激素药物来治疗急性咽喉部炎症，见效快，疗效好;但对于在全身麻醉手术患者中应用能否改善因插管引起
11、的咽喉部并发症，相关报道甚少。布地奈德混悬液是目前惟一可雾化给药的吸入型ICS。本研究基于循证医学的原理，试将布地奈德雾化吸入应用于全身麻醉手术患者中，观察其对改善全身麻醉气管插管患者术后咽喉部不适的疗效研究设计A组.布地奈德混悬液2mg对照组.生理盐水10ml术前1小时B组.布地奈德混悬液2mg术后6小时术前24小时术前48小时入组患者条件入组患者条件甲状腺良性肿瘤手术病例;全身麻醉经口气管插管的患者;年龄18 60 岁;术前评估无插管困难(美国麻醉学会ASA 分级 级);术中插管喉结构显露良好(Cormack-Lehane 分级 级);能完整填写术前及术后症状评价量表;全身麻醉插管时间1
12、3 h。纳入条件：排除下列情况:受试期间出现呕吐的患者，术前或术后使用镇痛药物或全身激素类药物患者，恶性肿瘤、糖尿病和其他不宜使用激素药物的患者入组患者基线值：入组患者基线值：2010 年8 月2010 年12 月上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻咽喉头颈外科收治的110 例在全身麻醉下行甲状腺手术的患者，随机分为A 组、B 组和对照组。各组一般资料及带管时间General information and duration of intubation in each group组别组别年年龄龄/岁岁BMI/(kg/m2)带带管管时间时间/minA 组(n=40)50 65 9 32 23 86
13、 3 51 77 60 21 26B 组(n=40)49 63 8 83 23 91 3 33 72 00 20 47对照组(n=30)47 87 12 63 23 25 2 76 71 83 14 41监测指标监测指标 一般情况调查问卷为自拟问卷，内容包括性别、年龄、身高、体质量、气管插管ASA 分级、术中气管插管Cormack-Lehane 分级以及带管总时间等。术后评估采用双盲法，于术后1、6、24 和48 h 患者雾化吸入结束后即刻进行。记录量表内容包括:术后1、6、24 和48 h 患者咽痛、咳嗽和声嘶症状，由患者进行视觉模拟评分(visual analog score，VAS)(0
14、 100 分);相应时段由同一医师对患者咽喉部黏膜反应进行评分(WHO 黏膜反应分级0 度记录为0 4 分，取咽部和喉部总分)。结果（结果（1）：观察项目咽痛）：观察项目咽痛咽痛A 组(n=40)B 组(n=40)对照组(n=30)术后1 h 23 42 3 70 22 52 3 56 61 99 15 88术后6 h 22 84 3 61 26 02 4 1160 17 16 99术后24 h 18 67 2 95 26 15 4 13 44 00 16 26术后48 h 12 36 1 95 21 64 3 42 30 00 14 38咽痛VAS 评分术后1、6、24 h，A 组咽痛VAS
15、 评分小于B 组和对照组，差异有统计学意义(P 0.05);B 组与对照组比较差异无统计学意义(P 0.05);术后48 h 各组差异均有统计学意义(P 0.05)P 0 05 与对照组比较;P 0 05 与B 组比较结果（结果（2）：观察项目咳嗽）：观察项目咳嗽咳嗽A 组(n=40)B 组(n=40)对照组(n=30)术后1 h 1 50 4 83 4 8811 95 2 33 7 28术后6 h 3 00 10 43 7 88 16 21 2 33 7 28术后24 h 2 25 9 99 5 63 16 61 2 17 9 44术后48 h 1 63 7 02 4 00 13 31 2
16、33 8 17术后各时间段，各组间咳嗽VAS 评分比较差异均无统计学意义(P 0.05)结果（结果（3）：观察项目声嘶）：观察项目声嘶声嘶A 组(n=40)B 组(n=40)对照组(n=30)术后1 h 8 00 14 71 27 50 31 44 33 33 30 09术后6 h 8 00 14 71 31 38 31 28 34 00 30 69术后24 h 1 75 6 75 12 75 16 91 18 17 21 03术后48 h 0 75 3 50 3 88 7 72 11 17 17 35P 0 05 与对照组比较;P 0 05 与B 组比较术后1、6 和24 h，A 组声嘶VA
17、S 评分小于B 组和对照组(P 0.05)，B 组与对照组比较差异无统计学意义(P 0.05);术后48 h，A 组与B 组比较差异无统计学意义(P 0.05)，A 组和B 组评分均小于对照组(P 0.05)结果（结果（4）：观察项目咽喉部粘膜反应）：观察项目咽喉部粘膜反应咽喉部粘膜反应A 组(n=40)B 组(n=40)对照组(n=30)术后1 h 2 48 1 38 4 70 1 38 5 27 1 51术后6 h 2 45 1 39 4 38 1 35 5 27 1 51术后24 h 0 75 1 17 1 65 1 14 3 27 1 51术后48 h 0 35 0 80 0 75 1
18、 012 30 1 34P 0 05 与对照组比较;P 0 05 与B 组比较术后1、6 和24 h，A 组咽喉部黏膜反应评分均小于B 组和对照组;术后6 和24 h，B 组评分小于对照组;术后48 h，A、B 组间差异无统计学意义(P 0.05)，而均小于对照组，差异有统计学意义(P 0.05);术后1 h，B 组与对照组比较差异无统计学意义(P 0.05)结果（结果（5）：各组完全缓解率比较）：各组完全缓解率比较咽喉部症状和体征A 组(n=40)B 组(n=40)对照组(n=30)术后24h完全缓解35%N*N*术后48h完全缓解67.5%27.5%6.67%N*未测定结论：结论：在本研究
19、中，给予布地奈德雾化吸入的患者咽喉部症状缓解明显快于对照组。尤其是术前预防性给药的A 组患者，术后咽喉部不适的主诉轻、缓解快，其中35%的患者在术后24 h 已完全缓解，明显优于其他两组患者。总结，布地奈德雾化吸入能有效减轻全身麻醉气管插管所引起的咽喉部损伤，尤其术前给药能起到一定的预防作用。肺部感染 感染性疾病死因之首 抗生素治疗无疑是基本和最重要的手段。但是令人难以理解是,即以社区获得性肺炎(CAP)为例,自从20世纪40年代青霉素以及其后许多高效广谱抗生素开发和应用以来,CAP的死亡率并没有下降肺部感染 手术后25d 容易发生肺部感染 肺部感染炎症反应的启动、维持和消散维系于细胞因子等介
20、质网络的复杂表达,其净效应取决于前(促)炎因子与抗炎因子的平衡 诱因：手术后由于麻醉、镇痛药物或伤口疼痛等原因抑制低位肺组织通气，导致肺泡萎陷；咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能减退，导致口咽部分泌物吸入或胃 食道返流的机会增加，呼吸道分泌物引流不畅肺部感染治疗 以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段 适当应用抗生素，考虑超广谱 内酰胺酶（ESBL）等耐药菌增多，应首选新型氟喹诺酮类抗生素(如莫西沙星)或加酶抑制剂抗生素。小气道引流重要性1.分泌物阻塞气管导致窒息2.阻塞分支气管导致肺膨胀不全或肺不张3.阻塞周边小气管导致低氧血症和肺感染小气道引流小气道引流降低气道阻力刺激纤毛运动布
21、地奈德不增加COPD患者肺炎风险 GOLD2009中指出：吸入性糖皮质激素可增加肺炎的发生率 但是研究发现，布地奈德不会增加COPD肺炎风险哮喘患者ICS使用与糖尿病风险以及高血糖相关不良事件 Risks of diabetes mellitus and hyperglycaemic adverse events in patients with asthma taking inhaled corticosteroidsPaul OByrne etc.Abstract of ERS 2011研究背景研究背景 最近研究显示使用吸入糖皮质激素ICS治疗肺部疾病发现糖尿病风险增加34%。研究目的研究
22、目的 布地奈德与糖尿病风险以及高血糖相关不良事件的关系。布地奈德与糖尿病风险以及高血糖相关不良事件的关系。研究方法研究方法 对对26个为期至少个为期至少3个月的使用布地奈德或布地奈德个月的使用布地奈德或布地奈德/福莫特罗福莫特罗的随机双盲平行对照研究进行回顾分析。的随机双盲平行对照研究进行回顾分析。Paul OByrne etc.Abstract of ERS 2011研究方法主要研究数据（安慰剂对照）补充分析数据（非安慰剂对照）26 项研究60项研究年龄4 岁年龄4 岁布地奈德使用组：n=9067布地奈德使用组：n=33496安慰剂对照组：n=5926氟替卡松使用组：n=2773 Cox 相
23、对危险回归模型分析糖尿病发生风险或者高血糖相关不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)Paul OByrne etc.Abstract of ERS 2011研究结果主要研究数据主要研究数据糖尿病或高血糖相关糖尿病或高血糖相关AEs比较比较糖尿病或高血糖相关糖尿病或高血糖相关SAEs比较比较补充研究数据：补充研究数据：整体患者群中糖尿病或高血糖相关AEs 和 SAEs发生率分别为0.19%和 0.03%，和主要研究数据中的安慰剂组没有统计学差异。在更高剂量的布地奈德使用患者中也并没有发现相关风险的增加。发生率（发生率（%）发生率（发生率（%）相对风险(HR)0.98 95%CI:0.382.5
24、0 p=0.96研究结论布地奈德治疗未增加糖尿病/高血糖风险布地奈德和血糖布地奈德800 g/d,观察前化验空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbAcl),半年后复查在正常范围布地奈德和血糖2mg bid 布地奈德+异丙托溴胺500g，雾化治疗前及治疗第10 天糖化血红蛋白(HbA1c),8 am 空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)与对照组和治疗前均正常备注雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏1 吸药后立即清洗脸部1 如使用面罩宜选用密闭式面罩 最好在安静状态下吸入1.洪建国.吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16
