1、常见穿支常见穿支小小动脉梗死动脉梗死一、脑动脉系统概述二、脑梗死影像学概述三、脑梗死分型四、几个基本概念五、常见穿支、小动脉梗死的病理机制 1、脉络膜前动脉梗死 2、内听动脉卒中六、常见穿支、小动脉梗死 3、视网膜中央动脉闭塞 4、丘脑梗死 5、桥脑分水岭梗死内容内容一、脑动脉系统概述一、脑动脉系统概述脑动脉系统脑动脉系统：1.颈内动脉系统（前循环）2.椎基底动脉系统（后循环）3.Willis环（大脑动脉环）4.侧支循环（吻合）眼动脉 脑膜中动脉 软脑膜分支1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统颈内动脉系统（前循环）大脑中动脉 大脑前动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 眼动脉1.1 1.1 颈内动脉系
2、统分段颈内动脉系统分段颈内动脉分段颈内动脉分段-5-5分法分法颈内动脉分段颈内动脉分段-7-7分法分法颈内动脉分段颈内动脉分段-7-7分法分法大脑前动脉分段大脑前动脉分段A1A1水平段水平段A2A2上行段上行段A3A3膝段膝段A4A4胼周段胼周段A5A5终段终段A1A1A A3 3A A5 5A A2 2A A4 4大脑中动脉分段大脑中动脉分段M1M1水平段水平段M2M2回转段回转段/脑岛段脑岛段M3M3侧裂段侧裂段/岛盖段岛盖段M4M4分叉段分叉段/侧裂周围侧裂周围段段M5M5终段终段大脑中动脉分段大脑中动脉分段大脑中动脉分段大脑中动脉分段大脑中动脉分段大脑中动脉分段脑动脉分段脑动脉分段前循
3、环造影片前循环造影片1.21.2颈内动脉系统分支颈内动脉系统分支中央支皮层支皮层支大脑前动脉分支大脑前动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支2 2、椎、椎-基底动脉系统基底动脉系统 椎基底动脉系统 椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉 小脑前下动脉 内听动脉椎椎-基底动脉系统基底动脉系统2.1 2.1 后循环分段：椎动脉分段后循环分段：椎动脉分段 V1段（横突孔段）V2段（横段）V3段（寰椎段）V4段（枕骨大孔段）V5段（颅内段）2.1 2.1 后循环分段：大脑后动脉分段后循环分段：大脑后动脉分段 P1交通前段 P2环池段 P3四叠体段 P4距裂段2.
4、1 2.1 后循环分段：大脑后动脉分段后循环分段：大脑后动脉分段 P1 水平段 P3 从P2 段向外发出的颞支P2 纵行段 P4 从P2 段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉脑动脉分段脑动脉分段后循环造影片后循环造影片2.2 2.2 后循环分支后循环分支 椎动脉椎动脉:脊髓前、后动脉 小脑后下动脉 基底动脉：基底动脉：皮层支：颞下动脉、顶枕动脉、距状动脉 大脑后动脉 四叠体动脉、中脑支、脉络膜后内外侧动脉 小脑上动脉 中央支：后内侧、后外侧 小脑前下动脉 脑桥支：长旋、短旋、中央支后循环分支后循环分支3 3、脑动脉供血范围、脑动脉供血范围 颈内动脉系统：眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶
5、、基底节）椎-基底动脉系统：大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片供血图片幕上中央支供血图片幕上中央支供血图片Heubner a.Heubner a.供血图片供血图片丘脑供血图片丘脑供血图片小脑供血图片小脑供血图片 小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部小范围小脑供血图片小脑供血图片 小脑供血小脑供血1、（中脑、桥脑上部）小脑蚓：小脑上动脉2、桥臂层面：小脑前下动脉3、延髓层面：小脑后下动脉4、桥脑、延髓层面：两侧小脑上部
6、小范围脑干供血图片脑干供血图片二、脑梗死影像学概述二、脑梗死影像学概述 CT computerized tomography 电子计算机体层扫描 MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像 DSA digital subtraction angiography 数字减影血管造影1.CT1.CT 颅脑CT平扫 颅脑CTA 颈部CTA 颅脑CTP（CT灌注成像）脑梗死的颅脑脑梗死的颅脑CTCT平扫影像平扫影像 发病24小时内，无影像学改变 发病24小时后，梗死区出现低密度 早期对小梗死显示不清 CT伪影不易显示脑干梗死、小脑梗死 发病2周后，出现“模糊效应”发病超早期
7、有指导意义的轻微改变 大脑中动脉征 灰白质分界不清 脑沟变浅或消失 脑室不对称CTCT伪影伪影早期征象早期征象大脑动脉高密度 灰白质分界不清脑沟变浅或消失 左右脑室不对称2424小时后小时后大脑后动脉高密度征大脑后动脉高密度征基底动脉高密度影基底动脉高密度影2.MRI2.MRI 颅脑MRI平扫 颅脑MRA 颈部MRA 脑脊液电影 DTI（MR弥散张力成像）MRS fMRI颅脑颅脑MRIMRI平扫平扫 T1像：CSF低信号，白质白，灰质灰 T2像：CSF高信号 压水像（FLAIR）：CSF低信号，白质灰，灰质白 DWI：CSF低信号，只有脑实质，像素差 PWI：与DWI不匹配的部分为半暗带 AD
8、C：新鲜梗死为低信号 T2*：出血灶为低信号 SWI：升级版T2*压脂像：T1高信号结构的鉴别MRIMRI平扫平扫压脂像压脂像DWIDWI、ADCADCT2T2*、SWISWI颅脑颅脑MRAMRA、颈部、颈部MRAMRA缺血变性灶的缺血变性灶的MRIMRI表现表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI等信号脑梗死的脑梗死的MRIMRI表现表现T1低信号T2高信号FLAIR高信号DWI高信号ADC低信号3.DSA3.DSA 分期：动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期 重点部位：主动脉弓 椎开口 颈总动脉分叉 侧支循环 介入治疗的适应症、禁忌症DSADSA分期分期病例病例1 1病例病例2 2病
9、例病例3 3病例病例4 4病例病例5 5三、脑梗死分型三、脑梗死分型 入院分型：OCSP分型 Oxfordshire Community Stroke Project 出院分型：TOAST分型 Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment 改良TOAST分型 新TOAST分型 中国CISS分型OCSPOCSP分型分型TOASTTOAST分型分型 大动脉粥样硬化型 心源性脑栓塞型 小动脉闭塞型（腔隙性脑梗死）其他明确病因型 不明原因型CISSCISS分型分型脑梗死脑梗死CTCT分型分型大梗死：超过一个脑叶，50mm以上中梗死：小于一个脑叶，3150mm小
10、梗死：1630mm腔隙性梗死：15mm以下多发脑梗死：多个中、小梗死或腔梗脑梗死分期脑梗死分期 超早期 急性期 恢复期 后遗症期脑分水岭脑分水岭梗死梗死皮质型皮质型梗死梗死皮质下型皮质下型梗死梗死皮质前型皮质前型梗死梗死皮质后型皮质后型梗死梗死皮质上型皮质上型梗死梗死皮质下前皮质下前型梗死型梗死皮质下后皮质下后型梗死型梗死皮质下上皮质下上型梗死型梗死皮质下外皮质下外型梗死型梗死皮质下下皮质下下型梗死型梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死皮质型分水岭皮质型分水岭皮质前型皮质后型皮质上型皮质下型分水岭梗死皮质下型分水岭梗死皮质下前型皮质下前型皮质下后型皮质下后型皮质下外型皮质下外型皮质下上型皮质下上型四、
11、几个基本概念四、几个基本概念 穿支动脉梗死 腔隙性脑梗死 腔隙性卒中 脑小血管病 脑小动脉闭塞 脑小动脉疾病脑小血管病（脑小血管病（CSVDCSVD）穿支动脉病穿支动脉病腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 影像学概念 好发部位：基底节、脑干 直径0.2-15mm的病灶 血管直径为100-200um的深穿支/终末动脉 常见四种综合征 非腔梗好发部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管”五、穿支五、穿支/小动脉梗死的病理机制小动脉梗死的病理机制穿支口粥样病变穿支口粥样病变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变五、穿支五、穿支/小分支梗死的病理机制小分支梗死的病理机制动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞心源
12、性栓塞心源性栓塞低灌注低灌注六、常见穿支六、常见穿支/小动脉梗死小动脉梗死 脉络膜前动脉梗死 内听动脉梗死 视网膜中央动脉阻塞 丘脑梗死 脑桥分水岭梗死6.1 6.1 脉络膜前动脉梗死脉络膜前动脉梗死 脉络膜前动脉脉络膜前动脉(0.94mm)(0.94mm)沿视束下面行向后外，经大脑脚与海马旁回的钩之间进入侧脑室下角，终止于脉络丛。沿途发出分支供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。次动脉细小且行程较长，易被血栓阻塞。-人卫第8版系统解剖学脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉供血范围供血范围供血范围供血范围1616处供血处供血病例
13、病例1 1病例病例2 2病例病例3 3临床特点临床特点 脑卒中的8.3%（2.9-11%）年轻、男性、糖尿病史 D=20mm分大小 机制多为动脉-动脉栓塞、心源性栓塞、穿支动脉闭塞 症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、言语不清、偏盲 发病前频繁TIA、急性期易进展(60%)、总体死亡率低 进展的因素：梗死 d20mm 颈内动脉斑块 大梗死溶栓治疗应积极（回顾性研究）问题问题 内囊预警综合征？6.2 6.2 内听动脉梗死内听动脉梗死内听动脉内听动脉/迷路动脉（迷路动脉（internal internal auditory auditory artery/labyrinthine arteryarter
14、y/labyrinthine artery）：细长，伴随面神经及前庭蜗神经进入内耳道，供应内耳迷路。约80%以上的迷路动脉发自小脑下前动脉。-人卫第8版系统解剖学内耳门、内耳道内耳门、内耳道内听动脉内听动脉内听动脉内听动脉直径0.1-0.7mm感音性耳聋感音性耳聋诊疗诊疗6.3 6.3 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央动脉发自眼动脉，属颈内动脉终末支 视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery central retinal artery occlusionocclusion）栓塞 血管痉挛 动脉硬化或炎症 外部压迫central retinal arterycentral retinal artery眼动脉眼动脉CRAOCRAO 无痛性急剧视力下降 一过性单眼黑朦病史 体征：？典型眼底典型眼底正常眼底正常眼底正常眼底正常眼底例例1 1发病时发病2天例例2 25小时16小时2周治疗治疗谢谢！谢谢！
