1、骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折骨质疏松定义骨质疏松定义 骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松特点骨质疏松特点n 年龄相关性年龄相关性n 在妇女更常见在妇女更常见n 低骨量低骨量n 骨组织微观结构退化骨组织微观结构退化n 骨脆性增加骨脆性增加n 骨折危险性增加骨折危险性增加骨质疏松分类骨质疏松分类原发性：原发性：型型绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松型型老年性或退化性骨质疏松老年性或退化性骨质疏松继发性：继发性：内分泌疾患、药
2、物、失重、制动、废用内分泌疾患、药物、失重、制动、废用原发性骨质疏松分类及特点原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端 65岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部绝经后骨松 老年骨质疏松骨量的变化与年龄的关系骨量的变化与年龄的关系年龄（岁）8121620 30507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素n 年龄、性别年龄、性别n 种族（白种人、亚洲人）、家族史、种族（白种人、亚洲人）、家族史、
3、n 体格（矮小、瘦弱）体格（矮小、瘦弱）n 营养因素（咖啡因过量、低钙）、营养因素（咖啡因过量、低钙）、n 吸烟、嗜酒、吸烟、嗜酒、n 胃和小肠切除术、长期激素治疗、胃和小肠切除术、长期激素治疗、n 办公室人员办公室人员n 缺乏运动缺乏运动 老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学骨质疏松流行病学我国的统计资料我国的统计资料影响骨代谢的因素影响骨代谢的因素先天先天遗传、骨代谢相关基因（种族）遗传、骨代谢相关基因（种族）后天后天营养、运动、药物、自然环境、营养、运动、药物、自然环境、生活
4、习惯及嗜好、手术生活习惯及嗜好、手术遗传基因遗传基因 骨骼形态及容积个体发育大小,骨骼生长、发育的进 程。骨量储备及骨代谢过程。骨的转换速率与转换形式。成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。钙调激素，受体基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素，雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。钙盐与其他营养物质的吸收利用。人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关 节受力方式。小梁骨骨再建过程步骤小梁骨骨再建过程步骤ABCDHEFG绝经后骨质疏松的发病机理绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏雌激素缺乏骨对骨对PTHPTH敏感性敏感性骨胶原的转换
5、、成熟骨胶原的转换、成熟 骨吸收骨吸收骨盐的含量骨盐的含量 血血CaCaPTH PTH 1,25(OH)2D3肠肠CaCa吸收吸收 负钙平衡负钙平衡 骨质疏松骨质疏松老年骨质疏松症的发病机理老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨 折易跌倒临床表现临床表现 腰背疼痛:最常见、最主要最常见、最主要 身长缩短，驼背:主要是椎体前部主要是椎体前部 骨折：其中以髋部骨折最为严重骨质疏松症患者发生骨
6、痛的情况骨质疏松症患者发生骨痛的情况58.4%41.6%骨质疏松症患者发生骨折的情况骨质疏松症患者发生骨折的情况79.8%20.2%骨质疏松诊断标准骨质疏松诊断标准WHOWHO的的BMDBMD诊断分类：诊断分类：n 正常正常：BMDBMD骨峰值骨峰值 （青年成人平均值）（青年成人平均值）-1SD-1SDn 骨量减少骨量减少：BMD=BMD=骨峰值（青年成人平均值）骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)1SD-2.5SD)n 骨质疏松骨质疏松：BMDBMD骨峰值骨峰值-2.5SD-2.5SDn 严重骨质疏松严重骨质疏松：BMDBMD 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌Risk:髋骨骨折 前列腺
7、癌全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生欧洲骨质疏松协会欧洲骨质疏松协会19981998年报告（二）年报告（二）髋骨骨折后1年内死亡率超过24%50%的患者将无法完全康复亚洲地区在未来的数十年中髋骨骨折发生率将猛增美国1年发生骨松性骨折数为150万，其中髋骨骨折为30万美国1年因骨质疏松支出的医疗费用为140亿美金骨质疏松性骨折的流行病学骨质疏松性骨折的流行病学部分地区调研资料：部分地区调研资料：n 北京、上海北京、上海6060岁人群岁人群 骨折患病率为骨折患病率为15%15%n 部分省市调查部分省市调查5050岁人群岁人群 骨质疏松患病率为骨质疏松患病
8、率为18.2-40.0%18.2-40.0%n 估计，我国骨质疏松病人至少在估计，我国骨质疏松病人至少在30003000万以上，医疗费用万以上，医疗费用每年约每年约150150亿亿 骨折流行病学骨折流行病学欧洲地区妇女椎体变形率调查欧洲地区妇女椎体变形率调查508585岁岁 27.9%27.9%椎体骨折发生率椎体骨折发生率中国北京地区妇女的椎体骨折情况中国北京地区妇女的椎体骨折情况 402 402个个5050岁以上的妇女岁以上的妇女 椎体骨折率椎体骨折率15%15%I I度：度：纵行骨小梁明显纵行骨小梁明显 II II度：度：纵行骨小梁粗糙纵行骨小梁粗糙 III III度：度：纵行骨小梁模糊纵
9、行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准（脊椎骨萎缩度的评定标准（脊椎X X线象评定）线象评定）人口老龄化人口老龄化 我国大于我国大于6060岁的老人达岁的老人达1 1亿多，已超过总人口的亿多，已超过总人口的10%10%中国人均寿命延长至中国人均寿命延长至7070岁，已进入老龄社会岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症的必要性防治骨质疏松症的必要性防治骨质疏松性骨折防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的治疗骨质疏松性骨折的治疗 骨折的外科处理骨折的外科处理 骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折的预防骨质疏松性骨折的预防 骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗 增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤增强
10、老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤临床目标临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率骨质疏松治疗目标骨质疏松治疗目标根本目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成 骨吸收绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药物选择原则原发性骨质疏松症药物选择原则老年骨质疏松年龄Source:Osteoporosis and Active Vitamin D (1996)Eular Publishers,Basle骨转换率正常低下增高治疗骨质治疗骨质骨质疏松症药物的分类骨质疏松症药物的分类抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物 增加骨形成药物增加骨形成药物 改善骨质量药
11、物改善骨质量药物降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐HRT可以预防绝经后的骨丢失可以预防绝经后的骨丢失104102100989694BMD(%)0 12 24 360 12 24 36Study 1 Study2Study 1 Study217-17-雌二醇雌二醇+醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮(NETA)-(NETA)-诺康律诺康律 Trisequens Trisequens或安慰剂治疗，绝经后妇女的骨矿含量或安慰剂治疗，绝经后妇女的骨矿含量(BMC)(BMC)的的%序贯疗法组（连续雌二醇
12、序贯疗法组（连续雌二醇+周期性周期性NETANETA：诺康律：诺康律 Trisequens Trisequens）安慰剂组安慰剂组Reference:Christiansen C et al.Lancet 1981;1:459-461双膦酸盐的临床疗效双膦酸盐的临床疗效-增加骨密度增加骨密度BMD变化变化%脊柱脊柱 股骨颈股骨颈 转子间转子间脊柱脊柱 股骨颈股骨颈 转子间转子间福善美组福善美组安慰剂组安慰剂组P0.0018765432107.1%1.8%-0.1%1.3%2.5%4.4%危险性危险性下降下降62%876543210福善美组福善美组安慰剂组安慰剂组8.1%3.1%椎体椎体骨折骨折
13、双膦酸盐的临床疗效双膦酸盐的临床疗效-减少骨折减少骨折密盖息减少密盖息减少椎体压缩性骨折的再发生椎体压缩性骨折的再发生三年三年骨折骨折发生发生的百的百分比分比252015105020%(n=253)12%(n=270)P0.037安慰剂组安慰剂组 密盖息组密盖息组1.175位绝经后骨质位绝经后骨质疏松症患者参加的为期疏松症患者参加的为期5 5年的双盲对照研究的年的双盲对照研究的3 3年年试验中期结果。观察椎体压缩性骨折再发生率（试验中期结果。观察椎体压缩性骨折再发生率（PAOOFPAOOF研究研究)维生素维生素D代谢途径代谢途径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2Vit
14、D3阿法D31,25(OH)2VitD3最终活性产物25羟化酶所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性化学成分 1,25(OH)2VitD3通用名 骨化三醇罗盖全罗盖全 成分成分罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25罗盖全受体罗盖全受体钙结合蛋白钙结合蛋白罗盖全罗盖全活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制促进肠钙吸收促进肠钙吸收活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制促进骨形成促进骨形成罗盖全成骨细胞表面的1,25(OH)2VitD3受体促进肠钙
15、吸收促进成骨细胞分化促进转化生长因子合成促进骨胶原和骨基质蛋白的合成促进胰岛样生长因子受体的生成提高血钙浓度促进骨矿化促进骨基质形成促进骨形成Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制抑制骨吸收抑制骨吸收罗盖全促进肠钙吸收提高血钙浓度反馈抑制PTH分泌直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制神经、肌肉作用
16、神经、肌肉作用调节肌肉的钙代谢肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约（约30%30%）降低髋部骨折发生率Source:Endocr Rev(1986);7(4):434448活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制罗盖全罗盖全提高肌力和神经提高肌力和神经肌肉协调性肌肉协调性提高骨质量提高骨质量是治疗老年人骨质疏松的理想用药是治疗老年人骨质疏松的理想用药罗盖全罗盖全治疗老年骨松治疗老年骨松-临床疗效（一）临床疗效（一）增加骨密度增加骨密度 股骨颈股骨颈-20246基点基点第一年第一
17、年第二年第二年第三年第三年第四年第四年罗盖全(n=55)罗盖全(n=55)对照组(n=37)对照组(n=37)在4年92例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,股骨颈BMD增加3%,而对照组降低了1.6%P=0.009Source:Calcif Tissue Int(2000)67:122127和基点比较骨密度变化百分率罗盖全罗盖全治疗老年骨松治疗老年骨松-临床疗效（二）临床疗效（二）增加骨密度增加骨密度 椎体椎体-4-2024罗盖全(n=35)罗盖全(n=35)对照组(n=45)对照组(n=45)和基点比较骨密度变化百分率P 0.01第一年第一年第二年第二年2年80例老年妇女的临床观察发现,
18、使用罗盖全组,椎体BMD增加1.95%,而对照组降低了3.92%Source:Clin Drug Inves(2000)11(5):270 277236位日本患者每天服用罗盖全0.25ug每日二次，治疗一年后的评价罗盖全罗盖全治疗老年骨松治疗老年骨松-临床疗效（三）临床疗效（三）缓解骨痛缓解骨痛累积疼痛改善率（%）020406080100036912 12治疗时间（月）自发性疼痛（n=52)起立时疼痛（n=44)前屈时疼痛（n=41)步行时疼痛（n=53)翻身时疼痛（n=46)10.32531.58.89.39.905101520253035123时间（年）钙罗盖全P0.001P0.001罗盖
19、全罗盖全治疗老年骨松治疗老年骨松-临床疗效（四）临床疗效（四）降低骨折发生率降低骨折发生率 椎体椎体（622 例老年骨质疏松妇女）Tilyard 3年临床评估0.5g罗盖全/天与钙剂（1g/天）治疗Source:New Eng J Med 326:357-362,199269%每百人年新骨折人数罗盖全罗盖全治疗老年骨松治疗老年骨松-临床疗效（六）临床疗效（六）降低骨折发生率降低骨折发生率 外周骨（包括髋部骨折）外周骨（包括髋部骨折）024681012罗盖全(n=213)钙剂组(n=219)115.2每百人年新骨折人次数53%Tilyard 第3年临床评估0.5g罗盖全/天与钙剂（1g/天）治疗
20、 622 例老年骨质疏松妇女Source:New Eng J Med 326:357-362,1992骨化三醇骨化三醇(罗盖全罗盖全)在骨折愈合中的作用在骨折愈合中的作用研究发现研究发现 骨折后不久骨折后不久,骨化三醇迅速聚集于骨痂中骨化三醇迅速聚集于骨痂中,这表明这表明:在骨在骨折愈合过程中折愈合过程中,骨化三醇能够调节骨和软骨的形成骨化三醇能够调节骨和软骨的形成 骨折修复过程中骨折修复过程中,骨痂中存在骨化三醇的受体骨痂中存在骨化三醇的受体,这一发现这一发现 是与骨化三醇在骨折愈合过程中已知的生物学效应相一致是与骨化三醇在骨折愈合过程中已知的生物学效应相一致的的合理的治疗方案合理的治疗方案
21、1.1.骨折的治疗：骨折的治疗：内固定，假体置换内固定，假体置换2.2.骨质疏松症的治疗：骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进骨形抑制骨吸收，促进骨形成成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收早期康复，避免并发症早期康复，避免并发症提高骨的质量提高骨的质量手术的选择手术的选择根据骨密度采用不同手术方法根据骨密度采用不同手术方法提高骨折愈合率提高骨折愈合率早期愈合，早期康复早期愈合，早期康复预防骨质预防骨质疏松及骨折的措施疏松及骨折的措施n 增加峰值骨量增加峰值骨量n 增加饮食中钙及蛋白质的摄入增加饮食中钙及蛋白质的摄入n 适当的体育及体力活动及阳光照射适当的体育及
22、体力活动及阳光照射n 老年人群普查，发现并监护骨折高危人群老年人群普查，发现并监护骨折高危人群n 防止骨量丢失药物的使用防止骨量丢失药物的使用n 防止跌倒与意外损伤（提高综合反应能力，改善防止跌倒与意外损伤（提高综合反应能力，改善 居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，居住环境，谨慎使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施的设置等）保护性设施的设置等）n 纠正不良生活习惯（吸烟，饮酒，咖啡及偏食）纠正不良生活习惯（吸烟，饮酒，咖啡及偏食）食物含钙量表食物含钙量表食物种类食物种类 重量重量 含钙量含钙量牛奶牛奶雪糕雪糕乳酪乳酪酸奶酸奶汉堡包（牛肉）汉堡包（牛肉）蟹蟹鱼鱼蛋蛋252毫克毫克1
23、20毫克毫克675毫克毫克130毫克毫克18毫克毫克34-46毫克毫克34毫克毫克27毫克毫克1杯（杯（210毫升）毫升）100克（克（1小杯）小杯）100克（克（3片）片）100克（克（1杯）杯）100克（克（1个）个）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）1只只食物种类食物种类 重量重量 含钙量含钙量蔬菜（绿色）蔬菜（绿色）果汁果汁橙橙/柑柑面包面包面面/饭饭花生花生莲子、核桃等莲子、核桃等豆腐豆腐腐竹腐竹枣枣咸鱼干咸鱼干芝麻糊芝麻糊100克（克（2两）两）100克（克（1/2杯）杯）100克（克（1只）只）100克（克（3片）片）100克（克（1碗）碗）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（1大块）大块）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（1/2碗）碗）81毫克毫克12毫克毫克26毫克毫克16毫克毫克10毫克毫克22毫克毫克116.5毫克毫克150毫克毫克136毫克毫克53毫克毫克190毫克毫克960毫克毫克
