1、护理质量持续改进 -用科学的方法管理质量n如用头脑风暴法发现和罗列质量问题，n投票法集中小组意见；n用问题陈述法界定问题范围；n用核查清单表收集现状n用鱼骨图列出不同层级的要因n用标准流程图展示工作流程n用二八定律和柏拉图解析构成问题的主因n用矩阵图筛选对策方案n用时间甘特图列出行动计划n用点线图表现效果推移2对质量持续改进的认识n融入所有医院评价标准中n涵盖医院所有专业n必须建立在量化的数据上n有利于数据的实例3二、如何制定 -质量持续改进项目 （Ql Project）4FADE循环nPhase l FOCUS选择问题 聚焦重点 nPhase ll ANALYZE 分析问题 监测数据nPha
2、se lll DEVELOP 发展策略 筛选组合nPhase lv EXECUTE 履行计划 收获成效5Phase l:选择问题 聚焦重点FOCUSnStep l-A 罗列问题 头脑风暴nStep l-B 筛选问题 小组投票nStep l-C 限定问题 问题陈述67（一）选择问题 聚焦重点1、罗列问题 我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知道主要的问题在哪里道主要的问题在哪里8项目选题他山之石n病区管理病区管理 公药管理 降低噪音 废弃物管理 交班完整性 治疗车噪音n财务管理财务管理 XX部门漏帐率 记账完整性耗材 登记完整性n病人管理病人管理 健康教育 知情
3、同意9n护理服务护理服务 等候时间 护士礼仪服务 红灯应答率 接电话礼仪n病人安全病人安全 跌倒 走失 拔管 给药安全 化疗 腹泻皮肤护理 不良事件报告率10n感染率感染率 洗手依从性/正确率 呼吸机相关肺炎 导管先关血流感染 留置尿管相关感染 外科伤口部位感染率n护理操作护理操作 监护仪完好率，报警设 置达标率 表格式病史书写 开胸手术后呼吸锻炼 术前准备完整率 手术核对清单11质量持续改进项目范围1.有关护理服务之创意改革事项满意度计数器2.有关管理效益之改善事项漏帐率3.有关护理服务技术或质量之改进事项UET，血标本4.有关设备之维护或修改事项监护仪5.有关工作环境改善及其他有关安全、卫
4、生之措施减少针刺伤6.材料、务料之节省、滞、废料之利用及其他有关成本降低之事项耗材公药7.其他有关护理行政革新之改善事项输液流程对病人而言对同仁而言对医院而言提升质量，降低成本，提高效率，改善服务提升质量，降低成本，提高效率，改善服务12马偕医院XX护理单元护理质量改善主题13如何去发现问题？n1.质量标准和指标的获得与对照n2.质量现状的基线与标杆（或自己与自己）n3.从不良事件中找到突破口n4.从日常质量核查中和投诉中发现问题14(1).获得标准n标准的定义：n是为了确保提供安全的、告质量的护理、治疗与服务而对业绩的期望、结构或流程的定义陈述。n用来描述医疗照顾所需达到的目标，可包括结构标
5、准、过程标准和结果n 标准是将所达到的水平予以量化，必须是可以测量且可以达到的指标和阈值n一项完整的标准：陈述+指标+阈值15标准标准是对预期质量的陈述例如：n糖尿病患者应该每年作一次视网膜检查n预防手术部位感染标准n医疗机构医务人员洗手规范指标指标是标准的可测量形式（百分比，比率等)例如：n每年至少检查一次视网膜的患者百分数（筛查率）n依从性/手术部位感染率n依从性/合格率16n医务人员手卫生标准：WHO洗手的五个环节 洗手的六个步骤n指标：洗手依从性/洗手达标率n更细的可以选择1个环节n“医务人员开展侵入性操作前洗手依从性”17WHO安全手术拯救生命行动 -手术安全标准 1.核查表 分三个
6、阶段：分三个阶段：sign-in 2.手术部位标记 3.Time-out划刀前Sign-outSign out项目有4项：手术护理记录：清点仪器及纱布记录；病人情况评估：转送时的病人交接等；18指标n指标是标准的可测量形式，一个客观定义的质量测量单位，可以用来测量标准的结构，过程和结果；n一旦有了标准，就应建立指标，把标准转化为可测量的术语n指标是用来检测标准的依从，衡量现实与实现标准之间的差距n“医疗质量评价指标是反映医疗质量在一定时间和条件的基础、结构、结果等的概念和数值，由指标和指标数值组成n”医疗质量评价指标是用于衡量一个医疗机构在一段时间内其功能、过程和结果的绩效的工具。19n安全手
7、术拯救生命行动n10个安全手术基本目标n5个测量改进的手术重要统计指标个测量改进的手术重要统计指标n1个可针对每一种手术的手术安全核查表标准20五个指标n手术室数量n手术室开展手术例数n接受培训的手术医务人员数量n手术日死亡人数n术后住院死亡率21阈值n指标需要阈值来测量，目的是划分可接受的标准水平的“值”n可以是最小值如ICU护士床位比，最大值如导管血流感染发现率或一个可以接受的范围如血钾指标的正常范围；n阈值基于国家或国际或地方标准如ICU护士床位比；n或者是自己纵向比和与同类医院横向比如洗手依从性的提高，导管血流感染率的下降22护理标准的定义（常规.规范.流程.指南）n诊疗护理规范、常规
8、是基于维护公民健康权利的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗护理过程的定义和应用技术的规范和指南n广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性的行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范及制度。n狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理工作应遵守的工作方法、步骤。23由此我们知道n这些标准可能是n来自机构之外，比如由卫生部或专业护理机构护理学会或循证中心或其他专业组织如CDC。n来自机构本身比如本部门操作标准或“在这里做事情的方法”-SOP24关于标准n有标准-实施（手术安全核查制度）、n无标准-制定（ICU转运病人标准）n不合理-修
9、订（短期留置尿管拔管训练）n不遵守-教育（洗手依从性）25制定标准n患者安全目标的实施标准n身份确认和查对标准n住院患者跌倒的预防和处置n非计划拔管的预防和处置n患者转运交接标准n其他如n急救仪器管理标准n优质护理服务工作标准（试行）26（2）.获得基线与标杆n概念n基线Baseline是将一个组织内部绩效的数据和其他一个或多个组织的数据相比。n标杆-Benchmark是其他组织的“最优实践”标准27应用基线和标杆n得到其他组织可以分享的关于该活动的数据n将相关活动的内部数据和外部获得的数据进行比较n从质量、成本、病人及员工满意度几个方面比较结果的差异n提出建议，并实施改进措施以达到“最佳实践
10、”的标准比如上海市护理质控制中心的每年核查结果反馈：基线（平均分）最高分（标杆）你的分28（3).从不良事件中找到突破口 -RCAn为什么给药错误？-1.医生处方错误-？2.因为医生决策错误-？3.没有看到病人的全部资料-？4.医生助手没有进入实验室化验结果最后查询程序-？5.实验室电话报告了化验结果但接电话者忘记通知医生助手标准-危急值查询流程-病区电脑终端查询-危急值电脑屏幕红色提示RCA至少问5个why29医疗不良事件n血透感染事件n新生儿感染事件n开错刀事件n药物不良反应喹诺酮类30药物不良反应n喹诺酮类不良反应n给药速度限速药物 警示标签n配伍禁忌更换输液器31（4）从日常质量核查中
11、和投诉中发现问题n降低腹泻病人皮肤溃疡的改善方案n现状调查：ICU平均1个月6例因腹泻致皮肤溃疡，导致延长住院日，原因：无高危溃疡患者皮肤和发现溃疡；n方案 建立腹泻患者臀部皮肤溃疡预防和护理标准；宣传和培训n结果：降低到1个月平均1例，下降了83%32降低病区噪音改善方案n摘要：主题选定噪音对人的生理及情绪会产生负面的影响，但却很少有人去正视此一问题，且高噪音量在医疗环境中亦常出现，故本专案旨在降低病房中的噪音量，以减少噪音对病患及工作人员的危害。现状调查：本专案先以问卷调查及查核表统计出病房内十项主要噪音源，其中最主要的前四项依序为工作车推动声（33%)，护士呼叫铃响（28.7%)、工作人
12、员喊话声（19.5%）、家属访客谈话声（5.9%），改善方案 然后在藉此问卷结果拟定改善方案，制订病室噪音控制规则等改善措施并确实执行之。效果评价：有形成果包括：工作车推动噪音从每天70分贝降低为35分贝、病患叫人铃响次数从每天16次降低为9次、工作人员叫喊次数从每天11次降低为7次，而病房住院规则中有关噪音介绍的完成率，则由0%上升到87.5%。结论：本专案实施，确实达成“降低病房环境噪音量”之目的，但本着持续品质改善的理念，本专案仍持续监测及适时修正，期使噪音降至最低量而确保住院病患之照护品质及工作环境之提升。33提升ICU交班完整性n中文摘要n急诊加护病房病人流动率大，科别属性多且疾病严
13、重度高，护理人员在快速的病人出入中，常未能有充分的时间掌握病况，随即又要将病人转出，如何让护理人员能快速且正确掌握病人之病情，完整的交班显得格外重要。本单位曾因同仁交班遗漏而延迟病人检查及治疗，造成病人之治疗延迟，进而影响整体医疗团队照顾质量与医护间情谊，因此成立项目小组，n现状 经查核显示护理交班完整性仅达63%。n方案 建立交班规范、增设辅助交班单，核查评价其完整性，推行结果，n效果 护理交班完整性由63%提升至89%，是值得在临床上继续推展34呼吸器相关肺炎感染控制成效项目n某医学中心ICU经统计X年11月至次年3月之呼吸器相关肺炎感染率，占该单位院内感染率15%n问题确立n呼吸器相关肺
14、炎感染率偏高，占ICU院内感染率之15%n医疗团队人员未确实洗手（29.8%）。n家属及访客未确实洗手（10.5%)。n医疗人员未使用该单元听诊器(31.5%)。n制订方案n1.安排院内感染控制相关课程 6.增加病床空间n2.倡导院内感染控制观念 7.抽查使用病人位听诊器n3.制定呼吸道院内感染控制流程 8.使用空气净化机n4.使用计量喷雾剂吸入治疗 9.限制呼吸道感染之访客探视病人n5.核查确实洗手 10.呼吸道感染之工作人员戴多层口罩 11.执行监测计划35n此项目执行后五个月之呼吸器相关肺炎感染率为零，达标率为100%，有效的改善呼吸器相关肺炎情形，必须继续追踪监测各项感染管制措施，以维
15、持成效。n然而执行监测过程中亦发现泌尿系导管相关感染率并未下降，故建议须针对此方面执行项目，提供病人优质医疗照护服务。n新的主题 ICU导尿管相关感染 浮现36主题选定和描述n具备问题意识n以降低/提高等词来叙述主题n主题的评选采用SMART标准n选择合格的改善绩效的衡量指标n明确选题的理由372、筛选问题SMART评分nSerious严重的（Spscific特定的）nMeasurable可衡量的nAppropriate适合的（Ambitious有雄心nRemediable可实现的（Realistic）nTimeliness有时间节点的38优先解决的原则：Criteria)n频繁发生或影响到大
16、多数顾客（病人）n病人有严重后果的风险n以往经常引发问题的环节n高成本的环节n可以控制或有权控制n改进后的益处大于所花成本n具体针对性强n成功可能大n显示改进的价值和影响n容易收集数据资料39满足上述标准的剩4个问题n跌倒 Fall downn压疮 Decubitusn给药错误 Medication errorn非计划拔管 Extubation 再次选择解决顺序再次选择解决顺序 Selection Process-SMART40 serious严重的n威胁生命 Life at stake？Permanent disability？n导致病人伤害Causing distress to patient？n影响形象 lmpact on patient communityhospitals imagen影响成本和资源 lmpact on cost resources？n尽管不严重，但频繁发生Frequent occurrence though not serious Big room for improvement？有较大的改进空间41 谢谢！42
