1、CKDNDCKDND肾性贫血的肾性贫血的铁剂治疗铁剂治疗病案回顾病案回顾l陈某，女性，陈某，女性，76岁岁l诊断诊断-糖尿病、高血压病、慢性肾衰、肾性贫血糖尿病、高血压病、慢性肾衰、肾性贫血 4月前月前（2011.10）门诊门诊检查发现血检查发现血Cr 325umol/l，HGB 65g/l，SF 12ng/ml，TSAT 12.8%诊断：糖尿病、高血压病、糖尿病肾病、诊断：糖尿病、高血压病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、CKD5期期 药物治疗药物治疗病史简介病情病情简介简介治疗治疗4月月2012.2复查：复查：HGB 69g/lH
2、CT 22.4%SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%降肌酐降肌酐控制血糖、血压控制血糖、血压纠正水电解质纠正水电解质酸碱紊乱酸碱紊乱EPO 3000-1万万 1/周周叶酸、维生素叶酸、维生素B12多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊150-300mg QD病案回顾病案回顾慢性肾脏病贫血治疗的目标慢性肾脏病贫血治疗的目标未达到靶目标未达到靶目标!?HGB达标的意义达标的意义l改善改善CKD患者的生存率患者的生存率时间时间(月月)生存概率生存概率1.000.950.900.850.800.750.700 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Log水平测试：水平测试：
3、p=0.0001血红蛋白血红蛋白130g/L120-129g/L110-119g/L8.8g/dLHb8.8g/dLP=0.03N=432时间时间(月月)累积生存率累积生存率Foley et al.Am J Kidney Dis 1996.Jul;28(1):53-61 lESRD病人：病人：血红蛋白与生存率血红蛋白与生存率加拿大荟萃研究，加拿大荟萃研究，432个个ESRD病人病人血红蛋白大于血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的的病人的1.6倍倍贫血是贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素病人心血管疾病的独立危险因素治疗治
4、疗4月月2012.2复查：复查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTAST 14.5%尿毒清尿毒清胰岛素降糖胰岛素降糖拜新同降血压拜新同降血压促红素促红素1万万 1/周周叶酸、维生素叶酸、维生素B12多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊300mg QD肾性贫血的原因肾性贫血的原因促红素促红素1 1万万u 1/u 1/周周规律使用规律使用 4 4月月HGB升高升高 4g/l肾性贫血的原因肾性贫血的原因红细胞红细胞寿命缩短寿命缩短营养不良营养不良白蛋白白蛋白39 g/L维生素维生素B12 426pg/ml叶酸叶酸20 ng/mL继发感染继发感染WBC5.5 x 109/L，N
5、 51.1%血中存在血中存在抑制物质抑制物质EPO不足不足促红素促红素1万万u 1/周周规律使用规律使用 4月月肾性贫血肾性贫血红细胞红细胞寿命缩短寿命缩短PTH 12 pg/ml；Ca 1.2mmol/L；P 1.3mmol/L缺铁缺铁SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%CRF缺铁的发生率高缺铁的发生率高l根据瑞金医院、华山医院等根据瑞金医院、华山医院等7家医院的家医院的统计报告统计报告460例例CRF患者，患者，缺铁的发缺铁的发生率为生率为77.6%l绝对缺铁发生率为绝对缺铁发生率为5.65%l相对缺铁发生率为相对缺铁发生率为65.43%l铁储存低下为铁储存低下为6.52%中华内科
6、杂志中华内科杂志 2000年（年（39）6：380-383 铁缺乏的类型和原因铁缺乏的类型和原因EPO刺激红细胞生成红细胞生成铁储存大量消耗铁储存大量消耗铁储存正常也可发生SF在在100-700ng/mlTSAT可能可能20功能性功能性缺铁缺铁血液丢失增加丢失增加口服铁吸收降低铁吸收降低红细胞寿命缩短SF100ng/mlTSAT20绝对性绝对性缺铁缺铁原因原因实验室检查实验室检查类型类型K/DOQI.Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1):S182-238 Fishbane.Am J Kidney Dis.1997;29:319-333治疗方案治疗方案补补 铁铁口口服
7、服静静脉脉CKD-ND使用静脉铁剂纠正贫血有效使用静脉铁剂纠正贫血有效Macdougall IC J Ren care 2009;35(suppl 2)8-13 FIND-CKD 研究对象：对于研究对象：对于CKD-ND贫血患者贫血患者 研究目的：长期使用口服或静脉铁剂是否影响促红研究目的：长期使用口服或静脉铁剂是否影响促红素的使用？素的使用？结论：静脉输入铁剂对于结论：静脉输入铁剂对于CKD-ND病人是病人是有效的，可纠正患者贫血，可减少促红素有效的，可纠正患者贫血，可减少促红素用量，甚至不需促红素的治疗！用量，甚至不需促红素的治疗！非透析慢性肾脏病患者非透析慢性肾脏病患者除外除外CKD 5
8、D的慢性肾脏病患者的慢性肾脏病患者铁剂改善血红蛋白：铁剂改善血红蛋白：静脉静脉Vs口服？口服？Rozen-Zvi B,et al.AJKD 2008;52(5):897-906.静脉铁剂与口服铁剂相比静脉铁剂与口服铁剂相比血红蛋白的改善血红蛋白的改善*(g/dL)(7项研究，N=445)(6项研究，N=762)*P0.050.83*0.31*0.00.20.40.60.81.0透析患者透析患者慢性肾病患者慢性肾病患者13项总计入组项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是慢性肾病患者，静脉铁剂改
9、善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！铁缺乏的类型、原因和治疗铁缺乏的类型、原因和治疗类型类型实验室检查实验室检查原因原因治疗治疗绝对性绝对性缺铁缺铁SF100ng/mlTSAT20血液丢失增加丢失增加口服铁吸收降低铁吸收降低红细胞寿命缩短静脉静脉铁剂铁剂治疗功能性功能性缺铁缺铁SF在在100-700ng/mlTSAT可能可能500ug/l SF200ug/lTSAT20%SF800ug/lTSAT50%维持维持减量减量停用停用2012铁指标的监测铁指标的监测2.2.1 在促红素治疗期间，评估铁状态（在促
10、红素治疗期间，评估铁状态（SF 和和TSAT）至少）至少每每3个月一次个月一次，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用（未分级）（未分级）2.2.2 在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时，在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时，或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时，或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时，应更加经常检测铁指标（应更加经常检测铁指标（SF 和和TSAT）（未分级）（未分级）治疗方案：蔗糖铁治疗方案：蔗糖铁每每3月复查月复查HGB、铁指标、铁指标给药给药15min后，观察后，观察无不适，输余液无不适，输余液
11、每半月输注每半月输注1次，每次次，每次100mg每周输注每周输注3次，每次次，每次100mg首次用药，首次用药，25mg静滴行过敏试验静滴行过敏试验总铁需要量总铁需要量1100mg治疗治疗4周后，复查周后，复查HGB、铁指标、铁指标体重：体重：55kg目标值：目标值：110g/L（KDOQI）总缺铁量【总缺铁量【mg】=体重【体重【kg】X【Hb目标值目标值-Hb实际值】【实际值】【g/L】X0.24+500mg【贮存铁量】【贮存铁量】体重体重HGB目标值及实际值目标值及实际值治疗后铁指标的变化（治疗后铁指标的变化（2012.5）铁指标铁指标TAST 35.6%SF 302ng/l治疗后治疗后HGB的变化的变化69g/l治疗前治疗前治疗后治疗后1月月治疗后第治疗后第4月月治疗后第治疗后第7月月122g/l124g/l88g/l2012.22012.32012.52012.8使用静脉铁剂的注意事项使用静脉铁剂的注意事项首次用药准备急救措施，首次用药准备急救措施，应对严重不良反应！应对严重不良反应！感染期间避免静脉补铁感染期间避免静脉补铁小结小结CKD-ND患者口服铁效果欠佳，可改为患者口服铁效果欠佳，可改为静脉补铁静脉补铁绝对铁缺乏的绝对铁缺乏的CKD-ND患者静脉补铁患者静脉补铁效果好效果好本患治疗过程中未诉特殊不适本患治疗过程中未诉特殊不适123谢谢！谢谢！
