1、纵隔淋巴结纵隔淋巴结CTCT表现及肺癌表现及肺癌淋巴结转移的诊断意义淋巴结转移的诊断意义2021/2/121一、正常纵膈淋巴结一、正常纵膈淋巴结（一）.主要分布:气管远端+隆突下+主气管周围 内乳、膈脚后、胸膜外CT不能显示（二）.正常大小:CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围、隆突下11mm 气管近段+上纵膈7mm 右侧肺门+食道周围10mm 左侧肺门+食道周围7mm 一般,10mm,淋巴结肿大（三）.正常形态：长圆形或肾性，淋巴门明显低密度2021/2/122（四）正常肺淋巴引流 肺实质:小叶内小叶间 段、叶间和支气管血管束 肺门 纵膈 胸膜:壁层+脏层 外侧肺门旁 纵膈 两者间广泛吻
2、合+交通 功能：清除间质液体+异物+抗原等2021/2/123（美国癌症协会）美国癌症协会）1978年年,Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组组,并绘制了淋巴并绘制了淋巴结群位置图。结群位置图。1979年的年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。纵隔区和下纵隔区。ATS（美国胸科学会）分类法美国胸科学会）分类法 1983年，年，ATS在在AJCC分类法的基础上作了改进分类法的基础上作了改进:a、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者
3、改名为气管支气管组和支气管周围组气管组和支气管周围组 b、增加锁骨上组、增加锁骨上组 c、明确第、明确第4组和第组和第10组的界限组的界限 d、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 e、将、将12、13组取消，与组取消，与11组总称为肺内淋巴结组组总称为肺内淋巴结组2021/2/124 长期以来,AJCC（美国癌症协会）美国癌症协会）和ATS（美国美国胸科学会）胸科学会）标准同时使用,在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，对原来的标准，对原来的JACC标标准进行修改，提出胸内淋巴结的准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新
4、分类法，该标组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即大会通过，此即1996 JACC-UICC分类标准。分类标准。1997年，获得国际年，获得国际TNM分期分期委员会正式确认，成为国际权威标准委员会正式确认，成为国际权威标准。2021/2/125 1-4区为区为上上纵隔淋巴结纵隔淋巴结N2淋巴结（纵膈内）淋巴结（纵膈内）5-6区为主动脉淋巴结区为主动脉淋巴结 7-9区为区为下下纵隔淋巴结纵隔淋巴结N3淋巴结淋巴结-对侧或锁骨上对侧或锁骨上淋巴结。淋巴结。N1淋巴结（纵膈胸膜反摺外）淋巴结（纵膈胸膜反摺外）-10至至14区淋巴结区淋巴结2021/2/1
5、261996 AJCC-UICC淋巴结分组淋巴结分组 上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结 1 最上纵隔 2上气管旁 3 血管前和气管后 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结 7 隆突下 8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带 N1淋巴结淋巴结 10 肺门 11 叶间 12 叶 13 段 14 亚段2021/2/127根据根据6条假定的解剖水平线把淋巴结归为条假定的解剖水平线把淋巴结归为14个区个区1.左头臂静脉上缘左头臂静脉上缘;4.左上叶支气管开口上缘左上叶支气管开口上缘;2.主动脉弓上缘；主动脉弓
6、上缘；5.气管隆突角；气管隆突角；3.右上叶支气管开口上缘；右上叶支气管开口上缘；6.右中叶支气管开口上缘。右中叶支气管开口上缘。2021/2/128判断胸部淋巴结的位置判断胸部淋巴结的位置1区区 第第1线左头臂静脉上缘以上线左头臂静脉上缘以上;2区区第第1、2线之间（左头臂静脉上缘线之间（左头臂静脉上缘-主动脉弓上缘）气管旁主动脉弓上缘）气管旁3区区血管前、气管后血管前、气管后;4区区第第2、3线间之中线右侧为线间之中线右侧为4R区；第区；第2、4线间之中线左侧为线间之中线左侧为4L区；区；7区区第第5线气管隆突角以下至中叶开口处之隆突下；线气管隆突角以下至中叶开口处之隆突下；8区区第第6线
7、（右中叶支气管开口上缘）以下线（右中叶支气管开口上缘）以下2021/2/129 6区区第第2线（主动脉弓上缘）下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉线（主动脉弓上缘）下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者前、外侧者;5区区在主肺动脉窗内靠外侧者在主肺动脉窗内靠外侧者,（靠内侧者属（靠内侧者属L4区）区）;2021/2/1210 10区为肺门淋巴结区为肺门淋巴结,11至至14区为肺内淋巴区为肺内淋巴结结,当胸片上见到肺门增大时可能为当胸片上见到肺门增大时可能为10和和11区淋巴结共同增大结果。区淋巴结共同增大结果。除除1、7、8、9区外，其它各区都要分为区外，其它各区都要分为右（右（R）和左（和左
8、（L）侧，位于中线上的不侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。发肿瘤同侧的淋巴结。2021/2/1211轴位轴位CT图像上纵膈淋图像上纵膈淋巴结识别巴结识别2021/2/1212第第1组组 最上纵隔淋巴最上纵隔淋巴 结结 淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方,即位于左无名静脉即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上2021/2/1213第第2组组 上气管旁组淋巴结上气管旁组淋巴结 淋巴结位于主动脉弓（线淋巴结位于主
9、动脉弓（线2）上缘水平线以上）上缘水平线以上,前述线前述线1以下以下,即线即线1和线和线2之间。之间。2021/2/1214第第3组组 血管前（血管前（3A）气管后（气管后（3P）组组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结2021/2/1215第第4组组 下气管旁组淋巴结下气管旁组淋巴结右侧右侧2-3线（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线间线（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线间,气管中线的右侧气管中线的右侧左侧左侧1-3线（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线）线（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线）,气管中线之左侧气管中线之左侧2021/2/1216第第5组组 主动脉弓下淋巴
10、结（主肺动脉窗淋巴结）主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧,左左肺动脉第一分支的近侧肺动脉第一分支的近侧,并位于胸膜反折点以内。并位于胸膜反折点以内。2021/2/1217第第6组组 主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）淋巴结位于线淋巴结位于线1以下以下,升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。2021/2/1218第第7组组 隆突下淋巴结隆突下淋巴结 淋巴结位于气管隆突下方淋巴结位于气管隆突下方,但和肺内的下叶支气管但和肺内的下叶
11、支气管和动脉不相连。和动脉不相连。2021/2/1219第第8组组 食管旁淋巴结食管旁淋巴结 隆突水平以下,淋巴结位于食道两侧,邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。2021/2/1220第第9组组 肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结淋巴结位于肺韧带内,包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。2021/2/1221第第10组组 肺门淋巴结肺门淋巴结指叶近端部淋巴结指叶近端部淋巴结,位于纵隔胸膜反摺外位于纵隔胸膜反摺外,右侧还包括邻近中间段支气管的右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。2021/2/1222第第11组
12、组 叶间淋巴结叶间淋巴结 淋巴结位于叶支气管之间。2021/2/1223第第12组组 叶淋巴结叶淋巴结 淋巴结邻近远侧淋巴结邻近远侧叶叶支气管。支气管。第第13组组 段淋巴结段淋巴结 淋巴结邻近淋巴结邻近段段支气管。支气管。第第14组组 亚段淋巴结亚段淋巴结 亚段亚段支气管周围淋巴结支气管周围淋巴结2021/2/1224二、肺癌的纵膈淋巴结转二、肺癌的纵膈淋巴结转移表现移表现2021/2/1225淋巴结转移的判断淋巴结转移的判断 大小:大于正常:敏感性+特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结,炎性反应性+肉芽肿 形态：有帮助 圆形;多个呈串;圆形+中心坏死,周边强化2021/2/12
13、26肺癌肺癌的淋巴引流肺癌的淋巴转移途径=肺实质淋巴引流途径不同部位的肺癌淋巴引流途径不同一般:肺门纵膈右上叶:右侧气管旁+前纵膈右中下叶：隆突下+右侧气管旁+前纵膈左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下+主动脉弓下吻合+交通的广泛存在：上叶的肺癌纵膈（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵膈内无淋巴结累及,但体循环累及2021/2/1227AJCC的肺癌的肺癌TNM分期中的淋巴结分期分期中的淋巴结分期 识别淋巴结肿大识别淋巴结肿大提示转移提示转移 淋巴结肿大的部位淋巴结肿大的部位:一定要明确一定要明确 N0 没有局部淋巴结转移没有局部淋巴结转移 N1 期期 同侧支气管、肺门、肺内淋巴结转移同侧支
14、气管、肺门、肺内淋巴结转移（在没有纵膈累及、恶性胸水及其他转移手术切除）N2期期1-9站站 纵膈和纵膈和/或隆突下淋巴结转移或隆突下淋巴结转移（可考虑手术,但应结合放疗+化疗）N3 对侧纵膈或肺门、同侧或对侧锁骨上对侧纵膈或肺门、同侧或对侧锁骨上 淋巴结转移淋巴结转移（非手术适应症）由于胸膜反摺在CT上不能识别,识别右侧气管支气管角周围的淋巴结与肺内或纵膈内有困难2021/2/1228总结 仔细观察淋巴结大小及形态有助于识别转移性淋巴结或者炎性淋巴结 确定淋巴结部位及分区有助于确定分期及临床治疗方案选择 淋巴结分期有助于治疗效果,肿瘤复发的判断2021/2/1229图中英文缩写图中英文缩写 A
15、o:主动脉主动脉(aorta)APB:尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉韧带动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)2021/2/1230谢谢!2021/2/1
16、231图中英文缩写图中英文缩写 RMB:右主支气管 RMB-BI:中间段支气管 RPA：右肺动脉 RSIV：右上肋间静脉 RSPV：右上肺静脉 SPR：心包上隐窝 SVC：上腔静脉 T：气管 TG：甲状腺2021/2/1232图中英文缩写图中英文缩写 LMB:左主支气管左主支气管(L./main bronchus)LPA:左肺动脉左肺动脉(left pulmonary A)LSA：左锁骨下动脉左锁骨下动脉(L.subclavian A)LSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.PA：肺动脉肺动脉(pulmonary artery)PM：肺内转移瘤肺内转移瘤(pul.Metastasis)RBV：右头臂静右头臂静(R.BrachiocephalicV RCCA：右颈总动脉右颈总动脉(commond carotid)RIJV：右颈内静脉右颈内静脉(internal carotidV)RIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary V2021/2/1233
