1、EASLEASL慢乙肝指南更新慢乙肝指南更新解读医学知识讲解解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点治疗终点未接受治疗患者的监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群的治疗目录目录2EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解 HBV感染威胁全球健康据世界卫生组织报道，全球约2.4亿人为慢性HBV感染者1。中国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%2。慢乙肝进展为肝硬化的5年累积发生率为8%20%3。发生肝硬化后，HBV相关性肝癌的年发生率 为2%
2、5%3。全球每年约有68万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。专业材料，仅供医学专业人员参考乙肝表面抗原携带全球分布图4P-PGS-2015.11-018 Valid Until 2017.11EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解320152015年中国指南自然史及慢性状态的命名年中国指南自然史及慢性状态的命名并非所有并非所有HBVHBV感染者都经过以上感染者都经过以上4 4个期。青少年和成年时期感染个期。青少年和成年时期感染HBVHBV，多无免，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。疫耐受期，直接进入免疫清除期。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南4EASL慢乙肝指南更新解读医
3、学知识讲解20172017年年EASLEASL自然史及慢性状态的命名自然史及慢性状态的命名1.EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.2.European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol.2012 Jul;57(1)167-85.2017版版HBeAg阴性阴性CHBHBeAg阴性阴性慢性慢性HBV感染感染HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阳性阳性慢性慢性HBV感染感染HBsAg阴性阴性期期HBeAgHBeAg阳性阳性HBeAgHBeAg阴性阴性慢性慢性感染感染慢性
4、慢性肝炎肝炎慢性慢性感染感染慢性慢性肝炎肝炎旧称旧称免疫耐受期免疫耐受期免疫激活期，阳性免疫激活期，阳性非活动性携带期非活动性携带期阴性阴性 高高高中等高中等低低中等中等阳性阳性 阳性阳性阴性阴性阴性阴性10107 7I I10104 410107 72000200020002000正常正常 升高升高正常正常升高升高肝病肝病无轻微无轻微中度重度中度重度无无中度重度中度重度新命名主要基于慢性化的新命名主要基于慢性化的2 2个主要特点：个主要特点：感染感染vs肝炎肝炎5EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点
5、治疗终点未接受治疗患者的监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群的治疗目录目录6EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.7EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点治疗终点未接受治疗患者的监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群
6、的治疗目录目录8EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗目标治疗目标VS最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。20152015年中国慢乙肝指南年中国慢乙肝指南20172017年年EASLEASL通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。抗病毒治疗的其它目标是：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.对于
7、急性对于急性HBVHBV患者，防止出现患者，防止出现急性或者亚急性肝衰竭急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。是主要的治疗目标。9EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点治疗终点未接受治疗患者的监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群的治疗目录目录10EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解20152015年中国慢乙肝指南治疗终点年中国慢乙肝指南治疗终点治疗期间HBV DNA 抑制停药后持久HBeAg血清学转
8、换停药后持久HBsAg清除临床治愈CHB完全缓解，长期结局改善疾病长期缓解HBsAg清除率高需长期治疗理想的治疗终点可接受的治疗终点满意的治疗终点*HCC发生率持久免疫控制0.02%/年2000UI/ml，ALT正常上正常上限和限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化或肝脏中度炎症坏死或纤维化 2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论，无论ALT水平高低水平高低 3、HBVDNA20000UI/ml、ALT2xULN患者，无论肝纤维化程度患者，无论肝纤维化程度EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解14抗病毒治疗指征抗病毒治疗指征 4、HBeA
9、g阳性的慢性阳性的慢性HBV感染患者，如果感染患者，如果ALT水平持续正常，水平持续正常，HBVDNA水平水平较高，年龄较高，年龄30岁，无论肝组织学病变严重程度岁，无论肝组织学病变严重程度 5、HBeAg阳性或阴性慢性阳性或阴性慢性HBV感染，有感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表现或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者。的患者。EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解1520152015我国抗病毒治疗指征我国抗病毒治疗指征慢性乙型肝炎防治指南2015 HBeAg阳性患者，HBV DNA20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg阴性患者，HBV DNA2000IU/mL（
10、相当于104copies/mL）一般要求ALT持续升高2ULN 如用干扰素治疗，一般情况下ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULNHBV DNA水平水平ALT水平水平16EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点治疗终点未接受治疗患者的监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群的治疗目录目录17EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解自然史自然史慢性慢性HBVHBV感染患者的初始评估感染患者的初始评估治疗目标治疗目标治疗终点治疗终点未接受治疗患者的
11、监测未接受治疗患者的监测治疗指征治疗指征致谢治疗策略治疗策略HBVHBV感染特殊人群的治疗感染特殊人群的治疗目录目录19EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略目前治疗药物目前治疗药物干扰素干扰素a核苷类似物核苷类似物聚乙二醇干扰素a 普通干扰素拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)低耐药屏障替比夫定(TBV)恩替卡韦(ETV)富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)高耐药艾拉酚胺替诺福韦酯艾拉酚胺替诺福韦酯(TAF)屏障EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.（新增药物（新增药物TAF）20EASL慢乙肝指南更新解读医学
12、知识讲解治疗策略治疗策略核苷类似物治疗的累积耐药率核苷类似物治疗的累积耐药率EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验(数据的比较：非头对头研究)。注：TDF治疗8年后，没有发现耐药的证据。21EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，是治疗的选择，不管肝病的严重程度是治疗的选择
13、，不管肝病的严重程度AEASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.（新增首选药物（新增首选药物TAF）单药治疗的首选药物为：单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAFB 不推荐不推荐LAM，ADV，TBV治疗慢性乙肝治疗慢性乙肝C22EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解检查项目检查项目1515年中国指南核苷类药物治疗患者建议检测频年中国指南核苷类药物治疗患者建议检测频率率1717年年EASLEASLETVETV、TDFTDF、TAFTAF治疗患者的监测治疗患者的监测血常规每6个月检测1次直至治疗结束基线时检查生化学指标每3-6
14、个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3-4个月，之后1次/6个月HBV DNA每36个月检测1次直至治疗结束治疗期间，第一年,1次/3-4个月，之后1次/6-12个月HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每6个月检测1次直至治疗结束如果HBV DNA不可测，每12个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs其他检查服用替比夫定的患者，应每3-6个月监测CK；服用TDF或ADV的患者应每3-6个月监测肌酐、血磷接受核苷治疗的患者，均存在肾损害风险。所有接受TDF治疗的慢性乙肝患者，均应监测血清肌酐及血清磷.治疗第1年内，每3个月监测肾脏功能，如果没
15、有肾脏功能恶化，之后每6个月检测1次。对于肌酐清除率60ml/min或者血清磷2mg/dl的患者，需要密切监测肾脏功能。治疗策略治疗策略ETVETV、TDFTDF、TAFTAF治疗患者的监测治疗患者的监测2015年中国慢性乙型肝炎防治指南EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X.23EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X治疗策略治疗策略NANA药物长期治疗期间药物长期治疗期间HCCHCC的监测的监测长期接受NA治疗的患者，应一直
16、监测一直监测HCCHCC(循证级别II-2，推荐级别1)开始NA治疗时，对于肝硬化及中/高HCC风险评分的所有患者，应强制筛查应强制筛查HCC(循证级别II-2，推荐级别1)24EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略20172017年年EASLEASL核苷类似物停药推荐意见核苷类似物停药推荐意见EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X指南明确指出，NA不能根除不能根除HBV，罕见HBsAg消失。因此，对于绝大多数接受NA治疗的慢性乙肝患者需要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应给予长期，也许是无限期核苷类似
17、物治疗，仅在出现HBsAg消失时，才考虑安全停药当确认当确认HBsAg消失，伴或者不伴消失，伴或者不伴anti-HBs血清学转换血清学转换，可终止NA治疗(循证级别II-2，推荐级别1)无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的稳定的HBeAg血清学转换，血清学转换，且且HBV DNA不可测，并且至少完成不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗个月的巩固治疗，可以终止NA治疗，但须保证停药后密切监测(循证级别II-2，推荐级别2)部分无肝硬化HBeAg阴性患者获得长期长期(3年年)病毒抑制如果能保病毒抑制如果能保证证NA停药后密切监测停药后密切监测可考虑停用NA药物(循证级别II-2，推荐级别
18、2)25EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略核苷类似物治疗失败患者的处理核苷类似物治疗失败患者的处理高富帅高富帅言听计从言听计从选好备胎选好备胎预防耐药依赖于选用一线治疗药物，高耐药屏障的核苷类似物。对于所有治疗失败的患者，应评估患者对治疗的依从性。治疗失败的处置应基于核苷类似物耐药的数据。如果一旦出现病毒学失败，应更改治疗方案。EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X26EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略核苷类似物耐药患者的处置核苷类似物耐药患者的处置EASL.J Hepatol.2017
19、Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-X耐药模式耐药模式20172017年年EASLEASL推荐的挽救治疗策略推荐的挽救治疗策略20152015年中国指南推荐的挽救治疗策略年中国指南推荐的挽救治疗策略LAM耐药转换为TDF、或者TAF 换用TDF，或加用ADVTBV耐药 转换为TDF、或者TAF 换用TDF，或加用ADVETV耐药 转换为TDF、或者TAF 换用TDF，或加用ADVADV耐药 如果LAM-未治：转换为ETV、或者TDF、或者TAF 换用ETV，或TDF如果LAM-耐药：转换为TDF、或者TAF 换用TDF，或ETV+ADV如果HBV DNA处于平台期：加
20、用ETV*，或者转换为ETV TDF或者TAF耐药*如果LAM-未治：转换为ETV 如果LAM-耐药：加用ETV*多重耐药 转换为ETV联合TDF（或者TAF）ETV联合TDF，或ETV+ADV*这些药物联合治疗的长期有效性不清楚。*截止目前，临床未见；主要来自专家实验室确定的交叉耐药的谱集（基因型及表型）。*尤其用于ADV耐药突变株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒载量，可能会延迟对TDF（TAF）应答。27EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解治疗策略治疗策略PegIFNaPegIFNa应答基线预测因素应答基线预测因素HBeAg+CHB患者HBeAg-CHB患者低病毒载量高血
21、清ALT水平(超过25ULN)HBV 基因型肝活检显示活动性为高评分基线较高ALT水平较低HBV DNA水平年龄较轻女性HBV基因型EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278(17)30185-XBGT2017年专家共识年专家共识 基线时ALT高水平或波动 HBV DNA2106-8 IU/mL 或波动 HBsAg定量相对较低 (低于25 000 IU/mL)HBeAg+CHB患者2017年年EASL 2017年聚乙二醇干扰素专家共识28EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解 HBeAg阳性患者阳性CHB停用Peg-IFN，换用NA继续Peg-IFN治疗
22、至48周HBV DNA低于检测下限，且发生HBeAg血清学转换？否延长Peg-IFN治疗至72-96周,追求临床治愈HBsAg未明显下降(HBsAg 1500 IU/mL疗效更佳，强烈建议继续Peg-IFN治疗)停药随访停用Peg-IFN，换用/继续使用NA24周HBsAg 20000 IU/mL 但HBV DNA下降20000IU/mL且HBV DNA 下降2lg IU/mL 24周HBsAg 20000 IU/mL且HBV DNA 下降2lg IU/mL HBsAg降至低水平(200IU/mL)或相对基线明显下降2017年聚乙二醇干扰素专家共识治疗策略治疗策略专家共识专家共识HBeAgHB
23、eAg阳性初治患者停药规则阳性初治患者停药规则29EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解2017年聚乙二醇干扰素专家共识HBeAg 阴性阴性CHB停用停用Peg-IFN，换用，换用NA继续继续Peg-IFN治疗至治疗至48周周否否停用停用Peg-IFN，换用换用/继续使用继续使用NA24周周HBsAg下降下降10%但但HBV DNA下降下降2lg IU/mL Peg-IFN联合联合NA治疗至治疗至48周周是是24周周HBsAg下降下降10%且且HBV DNA下降下降200000IU/ml），或者，或者HBsAg4 log10 IU/ml的孕的孕妇，推荐在妊娠的妇，推荐在妊娠的2428周，采用周，采用TDF预防性抗病预防性抗病毒治疗，用药时间直至毒治疗，用药时间直至分分娩后的娩后的12周周。B对于对于HBsAg阳性母亲，阳性母亲，未接受治疗或者正未接受治疗或者正在接受在接受TDF治疗（包治疗（包括预防性治疗），括预防性治疗），母乳喂养并非禁忌母乳喂养并非禁忌。C34EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解 感谢您的聆听！35EASL慢乙肝指南更新解读医学知识讲解
