1、DVT的诊断和预防的诊断和预防2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J.中华内科杂志,2010,49(1);74-81n2008年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2008;29:22762315n 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patien
2、ts admitted to hospita J R Soc Med,2010;103(6):210 212.n2011美国心脏协会（AHA）nManagement of Massive and Submassive Pulmonary Embolism,Iliofemoral Deep Vein Thrombosis,and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circulation,2011;123:1788 1830.n2012年美国胸科医师学院(ACCP)9thn Antithrombotic and Thrombolytic Th
3、erapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(9th Edition)Chest.2012;141(2 Suppl):e1S-801Sn2014年欧洲心脏协会（ESC）nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal,2014 近年国际指南和共识国外国外DVT指南指南美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明
4、）美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（2007版）英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（2007版）欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版）澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版）美国临床肿瘤学会 关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）国内国内DVT相关指南相关指南 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会）呼吸分会）急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识诊断共识(2012)nICU患者深静脉血栓形成预防指南患者深静脉血栓形成预防指南(2009)n下
5、肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）n内科住院患者内科住院患者VTE预防中国专家建议（预防中国专家建议（2009内内科学会）科学会）n“二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用专家共识（急诊临床应用专家共识（2013）n深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版），第二版）n急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，脏学会，2010）n易栓症诊断中国专家共识易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科年版，血液专科分会分会)n骨科三个。骨科三个。
6、骨科的一个指南二个共识骨科的一个指南二个共识n2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南防指南-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 n2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识栓栓塞症预防的专家共识-中华医学会骨中华医学会骨科学分会科学分会 创伤骨科学组创伤骨科学组n2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识与治疗的专家共识-中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组创伤骨科学组肺栓塞：PE-pulmonary embolismn肺血栓栓塞症
7、PTEn感染性栓塞 Septic embolismn血管内异物栓塞 Intravascular foreign bodiesn脂肪栓塞 Fat embolismn空气栓塞 Venous air embolismn羊水栓塞 Amniotic fluid embolismn石棉栓塞 Talc embolismn肿瘤栓塞 Tumour embolismn棉织品栓塞 Hotton embolism,n囊虫栓塞 Hdatid embolism,n碘化油栓塞 Iodinated oil embolism,n金属汞栓塞 Metallic mercury embolism n粘固剂栓塞 Cement(poly
8、methylmethacrylate）nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段不同不同阶段不同表现表现?从从 DVT-PTE到到 VTE 约50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:36937
9、52.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusDVT 与 PTE密切相关 原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的疾病；病生：肺循环和呼吸功能障碍；临床：呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。肺血栓栓塞症（PTE):临床表现1.肺栓塞及梗塞症候群2.肺动脉高压及右心功能不全症候群3.低心排症候群4.深静脉血栓症候群肺动脉栓塞后肺循环血流动力学机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高
10、阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征，猝死血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度Piazza and Goldhaber,Circulation.2006;114:e42-e47PTE临床表现特点n症状多样化、不典型n多以呼吸系统症状多见n较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞）n重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状n“肺梗死”三联征-有诊断价值n注意-DVT的栓子大小，决定着患者结果！PTE诊断1.高危人群2.可疑病人3.似诊病人4.确定诊断5.寻找危险因素WELLS临床诊断评价评分表(4高危）指标分值 DVT症状或体征 3PE较其它诊断可能性大 3心率
11、100次/分1.54周内制动或接受外科手术 1.5既往有DVT或PE病史 1.56月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1咯血 1积分 01分 26分 6分PTE发生率 4%13%67%PTE栓子来源-DVT-很多找不到！？、1.75%下肢DVT(髂外下肢）-主要 2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）-上升 UEDVT占所有DVT约414%3.右心栓子-少见 血栓发生部位-下肢v下腔静脉-大，超声查不到v髂静脉-大，超声难查到v股深静脉-大，可查v股总和股浅静脉可查v腘静脉-可查v胫腓干静脉-小，可查 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 行走患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着临床表现下肢深静脉
12、血栓的症状与体征；深静脉血栓的体征深静脉血栓的体征 急性、慢性、肢体外急性、慢性、肢体外 1.血栓远端肢体或全肢体肿胀血栓远端肢体或全肢体肿胀2.皮肤：正常皮肤：正常淤血淤血 青紫色青紫色皮温降低皮温降低;3.影响动脉影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失远端动脉搏动减弱或消失;4.小腿肌肉静脉丛血栓小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛血栓部位压痛 Homans 征征:患肢伸直患肢伸直,踝关节背屈时踝关节背屈时,小腿肌小腿肌肉深部疼痛。肉深部疼痛。Neuhof 征征:按压小腿腓肠肌处按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深小腿肌肉深部疼痛。部疼痛。5.DVT 后综合征（后综合征（postthrombosis syn
13、drome,PTS);后期血栓机化后期血栓机化静脉功能不全静脉功能不全浅静脉曲张、浅静脉曲张、色素沉着、色素沉着、溃疡、肿胀等溃疡、肿胀等.6.血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。血栓造成的影响 静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡PTE上肢深静脉血栓-UDVT部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。原发或继发因素导致血栓形成。主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。上肢深静脉解剖图颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉上腔静脉头臂静脉腋静脉肱静脉头静脉贵要静脉胸小肌症 状上肢水肿：80%患肢疼痛：30%50%皮肤发红（Erythema）：15%浅静脉曲张UEDVT 较L
14、EDVT的PTE发生率低血栓发生部位-门静脉系统DVT的分期的分期n急性期：指发病后急性期：指发病后 7 天以内；天以内；n亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第 8 天天 30 天天；n慢性期：发病慢性期：发病 30 天以后；天以后；n早期：包括急性期和亚急性期。早期：包括急性期和亚急性期。1856年Virchow提出形成DVT的三大因素 血流滞缓 1静脉壁损伤 2血液高凝状态 3DVT的病因4其他因素！危险因素危险因素2001年中华医学会呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南VTE预测因素Anderson FA Circulation;107(23 Suppl.1):I916.2003V
15、TE预测因素Anderson FA Circulation;107(23 Suppl.1):I916.2008外科手术病人什么时候发生 血栓的危险性最高每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为年龄与手术时间相结合年龄与手术时间相结合危险度 手术时间 年 龄低度危险 45 40岁中度危险 45 40岁 45 40-60岁 45 60岁高度危险 45 40-60岁 45 60岁极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 40岁 时间45易栓症易栓症(Thrombophilia)指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获
16、得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。分类分类(一)遗传性易栓症1抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。(二)获得性易栓症1获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠 性血红蛋
17、白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼 吸疾病等)、炎性肠病等。2获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药 及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。遗传性易栓症的筛查对象遗传性易栓症的筛查对象发病年龄较轻(500g/L，为PTE患者诊断节点，但手术、外伤、肿瘤和感染等也可增高。老年人(50岁）节点值为 年龄X10血浆D-dimer 治疗 Aim to prevent minor,asymptomatic DVT from becoming symptomatic DVT和PTE的预防l一般性预防l药物预防l无创机械性预防l有创机械性预防 VTE的预防措施
18、 深静脉血栓的预防v物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）v药物预防 低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等v腔静脉滤器v联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC一般预防n戒烟,控制原发疾病 n偏瘫患者避免患侧输液n尽量避免下肢输液n尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物n避免在同一静脉进行多次穿刺 n穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 n尽量减少扎止血带的时间n推广普及留置套管针 n高危人群术后常规抗凝治疗n尽量避免术后无指征应用止血药预防骨科大手术深静脉血栓形成预防骨科大手术深静脉血栓形成n
19、对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。栓预防。方法：方法：n基本预防、基本预防、n物理预防、物理预防、n药物预防。药物预防。（一）基本预防措施（一）基本预防措施n1.手术操作手术操作:轻柔、精细，避免静脉内膜损伤轻柔、精细，避免静脉内膜损伤;n2.规范使用止血带；规范使用止血带；n3.术后体位术后体位:抬高患肢；抬高患肢；n4.常规常规DVT知识宣教知识宣教:勤翻身、早锻炼勤翻身、早锻炼/下床下床、做呼吸及咳嗽动作；做呼吸及咳嗽动作；n5.术中和术后术中和术后:适度补液，多饮水适度补液，多饮水;n6.改善生活方式，如戒烟改善生活方式，如戒烟酒、控制血糖
20、酒、控制血糖血脂等血脂等物理预防物理预防方法方法:n足底静脉泵足底静脉泵;n间歇充气加压装置间歇充气加压装置;n及梯度压力弹力袜及梯度压力弹力袜.n注意事项：注意事项：n推荐与药物预防联推荐与药物预防联合应用合应用;n单独使用单独使用:合并凝血合并凝血 异常疾病、有高危异常疾病、有高危出血风险者出血风险者;n患肢无法或有禁忌患肢无法或有禁忌者者,可在对侧肢体实可在对侧肢体实施施;n应用前宜筛查禁忌应用前宜筛查禁忌。禁用物理预防禁用物理预防n1.充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿;n2.下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或PTE;
21、n3.下肢局部情况异常下肢局部情况异常:(加压充气装置和弹力加压充气装置和弹力袜袜)1)皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）2)下肢血管严重动脉硬化下肢血管严重动脉硬化 3)其他缺血性血其他缺血性血 管病管病 4)下肢严重畸形等。下肢严重畸形等。（三）药物预防（三）药物预防1普通肝素普通肝素2低分子肝素低分子肝素3 a 因子抑制剂因子抑制剂（1）间接）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠因子抑制剂，如磺达肝癸钠 （2）直接）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，因子抑制剂，如利伐沙班，4维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成 与增加出
22、血风险的利弊。药物预防禁忌证药物预防禁忌证n绝对禁忌证：绝对禁忌证：近期有活动性出血近期有活动性出血及凝血障碍；及凝血障碍；骨筋膜间室综合征骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急严重头颅外伤或急性脊髓损伤；性脊髓损伤；血小板低于血小板低于 20109/L；HIT禁用肝素禁用肝素/低分低分子肝素子肝素孕妇禁用华法林。孕妇禁用华法林。n相对禁忌证：相对禁忌证：既往颅内出血；既往颅内出血；既往胃肠道出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物 pt全膝关节置换全膝关节置换;5.推荐药推荐药 物预防时间最短物预防时间最短 10-35天天.慎重权衡风险与收益肺栓塞的分级预防n 预防VTE发生(
23、一级预防)n防治肺栓塞应该从源头抓起n 预防PTE发生(二级预防)n防止已经形成的DVT脱落导致PTE发生n 预防VTE复发(三级预防)n防止新的血栓脱落导致再次阻塞肺循环 n低危患者低危患者n内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短n外科：手术时间外科：手术时间 10 天天(2-4 周周)n 预防效果：预防效果：fondaparinux LMWH 口服华法林口服华法林 基于危险分层的预防策略n手术患者VTE危险分层n手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤n规范使用止血带n术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍n鼓励勤翻身、早期锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作n术中和术后适度补液,
24、多饮水,避免脱水n下肢被动活动n纠正血液高凝状态：改善生活方式,如戒烟、酒、控制血糖、血脂等。围手术期一般预防PharmacologicNonpharmacologicnLow dose heparinnAdjusted dose heparinnLMWHnWarfarinnDanaparoidnRefludannDextran,AspirinnFondaparinuxnElastic stockingsnGraduated compression stockings nSequential compression devicenIPCnEarly ambulationnIVC filtern
25、External pneumatic plantar compression device药物预防与机械预防药物预防n直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂p达比加群达比加群p比伐卢定比伐卢定n间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂p磺达肝葵钠磺达肝葵钠 n直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂n利伐沙班利伐沙班n阿哌沙班阿哌沙班n爱多沙班爱多沙班n肝素n低分子肝素n磺达肝素n依诺肝素n那屈肝素n亭扎肝素 n华法林传统抗凝药物新型抗凝药物n阿司匹林n氯吡格雷n双嘧达莫抗血小板药物ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2
26、004ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s30年代普通肝素低分子肝素n分子量40006500D,1/2长，2-4倍UFH，特异性结合AT-，不受血浆蛋白的影响n皮下，根据体重调整剂量，不需要实验室监测n达磺肝素钠：200 IUkg皮下，QD。单次剂量1.8万IUn依诺肝素钠：l mgkg皮下，q12h，单次180 mgn那屈肝素钙：86IUkg皮下，q12h，单次17100 IUn亭扎肝素钠：175 IUkg皮下，QD n出血危险性小n疗程
27、5-10天n可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为3个月。n无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。n复发的无诱发因素的PE患者建议长期抗凝。nVTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。ESC Guidelines,European Heart Journal,2008;29:22762315 预防持续时间可逆性因素所致可逆性因素所致PE首发首发首次特发性首次特发性PE癌症患者癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形
28、成倾向上血栓形成倾向PE复发复发抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 长期长期36个月个月12个月个月 长期长期长期长期612个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月长期抗凝治疗的策略ESC Guidelines,European Heart Journal,2008;29:22762315 机械预防机械预防n无创机械预防无创机械预防p弹力袜弹力袜 Elastic stockingsp梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 Gradua
29、ted compression stockings(GCS)p连续性充气加压装置连续性充气加压装置 Sequential compression devicep间歇充气加压装置间歇充气加压装置IPCp足底静脉泵足底静脉泵plantar compression devicen有创机械预防有创机械预防nIVC filtern下腔静脉断流术下腔静脉断流术物理预防方法 梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）间断充气加压原理（间断充气加压原理（IPC）血栓泵是通过模拟腿部腓肠肌泵和足底泵的作用来达到促进血液回流、激活凝血酶原来达到预防DVT的目的的。使血流速度增加240%
30、可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 预防措施-梯度抗血栓压力带明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强 增加138%血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50%血流缓慢血管壁损伤 高凝状态需要注意压力梯度1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2.加快血液流速血液淤滞测量尺寸的重要性8mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm Hg10mm HgPressure Relieving Panel in TEDImportantImportantImportant物理预防措施(二)-间歇充气压力泵v踝部、小
31、腿、大腿分别为45、40、30 mmHg梯度递减压力v准确测量静脉再充盈时间v增加血流速度240%v促进前列腺素释放v刺激纤维蛋白溶解作用v降低血液粘滞度v避免血管过度扩张v减少血管壁的损坏In real life:poor compliance无创机械预防原理无创机械预防GCS无创机械预防IPCFilter能阻挡拦截3mm的栓子当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生有创机械预防-下腔静脉滤器(Inferior vena cava filter)1.IVC可以预防和减少PE的发生；有研究显示PE发生率从60-70%下降到0.9-5%；.IVC长期置入可导致下腔静脉阻塞和DVT的发生;3.对于D
32、VT患者不常规实行IVC(有禁忌症和无效)：适应症:(1)髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行血栓清除术(导管溶栓或手术取栓);(3)具有PE高危因素的患者行下肢腹部盆腔手术.有创机械预防-下腔静脉滤器IVCn特殊人群特殊人群特殊情况的治疗特殊情况的治疗n活动性内出血活动性内出血n术后肺栓塞术后肺栓塞n心肺复苏中心肺复苏中n肾功能不全肾功能不全n合并肿瘤合并肿瘤n妊娠合并肺栓塞妊娠合并肺栓塞n围产期肺栓塞围产期肺栓塞n哺乳期肺栓塞哺乳期肺栓塞n儿童肺栓塞儿童肺栓塞n高龄肺栓塞高龄肺栓塞n心腔血栓心腔血栓n骑跨血栓骑跨血栓n上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成n矛盾性栓塞矛盾性栓塞
33、n特殊状态n特殊类型妊娠疑似肺栓诊断策略妊娠疑似肺栓诊断策略ATSn 妊娠和围产期都是PTE的高危因素n首选LMWH抗凝nLMWH有致HIT风险，需要定期检测血小板n磺达肝葵钠无循证学依据，仅HIT时考虑应用n由于VKA能通过胎盘屏障，仅能在孕1736周谨慎使用n高危患者可选择溶栓治疗，分娩是溶栓相对禁忌症n下腔静脉滤器植入适应症与普通人群相同n产后选择LMWH或VKA至少3个月围产期肺栓塞哺乳期肺栓塞哺乳期肺栓塞n华法林：非亲脂性、蛋白结合率高，不会华法林：非亲脂性、蛋白结合率高，不会对新生儿产生抗凝作用对新生儿产生抗凝作用n普通肝素：分子量大，不进入母乳普通肝素：分子量大，不进入母乳n低分
34、子肝素：少量进入母乳，但不被小儿低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收吸收n磺达肝葵钠：缺乏研究磺达肝葵钠：缺乏研究 哺乳期哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分患者，可应用普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝葵钠达肝葵钠n 抗凝n普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平n低分子肝素：抗Xa因子活性n华法林：依从性差n 溶栓：rt-PA儿童肺栓塞高龄肺栓塞高龄肺栓塞n高凝是高凝是PTE的危险因素的危险因素n抗凝为主，谨慎溶栓抗凝为主，谨慎溶栓n潜在肾功能不全，应用潜在肾功能不全，应用LMWH有风险有风险n用药及监测依从性差，可选择新型抗凝
35、药用药及监测依从性差，可选择新型抗凝药活动性出血或术后肺栓塞活动性出血或术后肺栓塞n适度抗凝，积极止血适度抗凝，积极止血n权衡风险效益比权衡风险效益比n栓塞与出血评估栓塞与出血评估p危及生命的肺栓塞：溶栓危及生命的肺栓塞：溶栓p危及生命的出血和肺栓：介入或手术危及生命的出血和肺栓：介入或手术p非高危肺栓：抗凝非高危肺栓：抗凝n潜在医疗纠纷的考虑潜在医疗纠纷的考虑n充分与家属沟通充分与家属沟通心肺复苏中心肺复苏中p非创伤性心脏骤停 AMI、PTE为最常见原因，约占70%心肺复苏评估PTE可能性可考虑快速应用溶栓药物-持续CRP，至少30分钟p对于怀疑血栓栓塞性疾病导致的心脏骤停者，心肺复苏不成功
36、，应考虑应用溶栓药物p但溶栓药物不能作为CPR的常规用药nCPR中对于 AMI或PE所致的CA溶栓治疗可稳定患者病情.n直接的溶栓作用和改善微循环的灌注是重要机制.n与CPR中溶栓所致的出血副作用相比,溶栓的利大于弊.n推荐在CPR中进行研究性的临床溶栓治疗.结论肾功能不全肾功能不全n多数研究均把肾功能不全作为排除指标多数研究均把肾功能不全作为排除指标n缺乏相关资料缺乏相关资料n多数多数LMWH经肾脏代谢，亭扎肝素除外经肾脏代谢，亭扎肝素除外n应用应用VKA时需调整剂量时需调整剂量n轻中度肾功能不全华法林用量降低轻中度肾功能不全华法林用量降低9.5n重度肾功能不全华法林用量降低重度肾功能不全华
37、法林用量降低19%Limid,N.A.,et al.American journal of kidney disease,2010;56:823 831合并肿瘤合并肿瘤n部分肿瘤患者以部分肿瘤患者以PTE为首发症状为首发症状n肿瘤患者的肿瘤患者的VTE发病率发病率4%20%n肿瘤是肿瘤是PTE预后不良的危险因素预后不良的危险因素n首选首选LMWH治疗治疗6个月，个月，6个月后仍然带瘤个月后仍然带瘤生存，需终生抗凝生存，需终生抗凝Lee,A.Y.et al.N Engl J Med.2003;349:146153.心腔栓塞心腔栓塞n合并右心血栓的发生率为合并右心血栓的发生率为7-18%n早期死亡
38、率可高达早期死亡率可高达80-100%n首选溶栓治疗，但首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过天的死亡率超过20%n外科或者经导管血栓清除术相关资料较少外科或者经导管血栓清除术相关资料较少n治疗方案治疗方案n附壁血栓，可考虑抗凝治疗附壁血栓，可考虑抗凝治疗n漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，溶栓可能漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，溶栓可能取得较好疗效取得较好疗效n卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗骑跨栓塞骑跨栓塞n血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流n栓子可能常不稳定，可自行或治疗后脱落栓子可能常不稳定，可自行或治疗后脱落n突然阻断双
39、侧肺动脉血流，引起急性血流突然阻断双侧肺动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死动力学障碍，甚至猝死n尸检资料显示，因尸检资料显示，因PTE死亡的病例中，骑死亡的病例中，骑跨型血栓是一个常见类型跨型血栓是一个常见类型n合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺栓塞类型险、不稳定的肺栓塞类型上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成n5451例例DVT患者患者592例例(11%)存在存在UEDVTn55%系中心静脉导管相关性系中心静脉导管相关性Circulation.2004;110:1605-1611n11564例例VTE中中4.4%存在存在UEDVTn45
40、%系中心静脉导管相关性系中心静脉导管相关性Chest.2008;133:143-148ACCP治疗治疗UEDVT指南指南n急性上肢急性上肢DVT，推荐早期应用治疗剂量的，推荐早期应用治疗剂量的 LMWH、UFH或磺达肝葵钠，用法同下肢或磺达肝葵钠，用法同下肢DVT(1C)n推荐不要常规应用全身或导管介导的溶栓推荐不要常规应用全身或导管介导的溶栓治疗治疗(1C)n出血风险低，近期发作的症状严重者，建出血风险低，近期发作的症状严重者，建议可选用议可选用CDT作为初始治疗作为初始治疗(1C)n对有抗凝禁忌、血栓正在延长或有临床证对有抗凝禁忌、血栓正在延长或有临床证据的据的PE，建议行上腔静脉滤器植入
41、术，建议行上腔静脉滤器植入术(2C)n急性上肢急性上肢DVT，推荐，推荐VKA治疗疗程治疗疗程3月月(1C)n与中心置管相关的绝大多数上肢与中心置管相关的绝大多数上肢DVT，若，若中心静脉导管仍有必要使用的，建议不必中心静脉导管仍有必要使用的，建议不必拔除导管拔除导管(2C)n若中心导管已拔除，不推荐抗凝疗程缩短若中心导管已拔除，不推荐抗凝疗程缩短到到3月月(2C)ACCP Guidelins 9th.Chest.2012;141(2 Suppl):e1S-801S矛盾性栓塞矛盾性栓塞n矛盾性栓塞(paradoxical embolism，反常性栓塞，奇异性栓塞)n无左心、动脉栓子源的全身性或
42、脑动脉栓塞n有DVT或PTEn心脏存在右向左分流n有持续性或短暂性右心系统压力增高矛盾性栓塞矛盾性栓塞n这种综合征大多起病突然，缺血性脑卒中伴PEn疑有反常性栓塞的病人，多存在隐伏的下肢静脉血栓，并多限于腓肠肌Heart Disease矛盾性栓塞矛盾性栓塞n最常见的右左分流：卵圆孔未闭（PFO）n肺栓塞伴PFO指南建议n对高危、中危PTE患者，可考虑超声心动图或经颅多普勒筛查PFO以进行危险分层（IIb;C）n有潜在发作矛盾性栓塞的任何类型肺栓塞伴PFO内骑跨血栓患者，可以考虑外科血栓切除（IIb;C）AHA.Circulation,2011;123:1788 1830善待生命善待生命谢谢 谢谢谢谢
