1、心脏瓣膜病f概念：概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸行、退行性改变、缺血、外伤等所致一个或多个瓣膜的结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）异常，导致瓣膜的狭窄和（或）关闭不全。心脏血流动力学二尖瓣狭窄f正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2,当二尖瓣口的面积因某种原因变小时（当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响），称为二尖瓣狭窄。约25%的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40%的病人合并二尖瓣关闭不全。病理f瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣，口变形和狭窄。f瓣叶钙化进一步加重狭窄并可引起血栓形成和栓塞。1 1正常二尖
2、瓣口面积正常二尖瓣口面积4-6cm24-6cm22 2轻度二尖瓣口面积轻度二尖瓣口面积1.5-2.0cm21.5-2.0cm23 3中度二尖瓣口面积中度二尖瓣口面积1.0-1.5cm21.0-1.5cm24 4重度二尖瓣口面积小于重度二尖瓣口面积小于1.0cm21.0cm2 二尖瓣狭窄分级二尖瓣狭窄分级二尖瓣狭窄（病理生理）f常见二尖瓣狭窄类型二尖瓣狭窄导致的血流动力学改变f其血流动力学原理是：左心室在其舒张末期，由于二尖瓣狭窄，左心房的血液不能迅速通过狭窄的二尖瓣充盈左心室，长时间左心房过度充盈，导致左心房增大；由于左心房增大，肺静脉回流受阻，导致肺淤血，进一步发展为肺动脉高压，右心室的后负
3、荷增大，继而右心室增大；f所以其影像学主要表现为左心房右心室增大。临床表现f症状症状 f（1 1）呼吸困难：）呼吸困难：为最常见的早期症状，病人首次呼吸困难发作常为最常见的早期症状，病人首次呼吸困难发作常以运动、精神紧张、感染、妊娠或心房颤动为诱因，并先有劳力性以运动、精神紧张、感染、妊娠或心房颤动为诱因，并先有劳力性呼吸困难，严重者出现阵发性夜间呼吸困难、静息时呼吸困难、端呼吸困难，严重者出现阵发性夜间呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸，甚至发生急性肺水肿坐呼吸，甚至发生急性肺水肿 f（2 2）咯血：）咯血：突然咯大量鲜血，可为首发症状，支气管静脉同时回突然咯大量鲜血，可为首发症状，支气管静
4、脉同时回流入人体循环静脉，当静脉压突然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁流入人体循环静脉，当静脉压突然升高时，粘膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血，咯血后静脉压降低，咯血可自行薄的支气管静脉破裂引起大咯血，咯血后静脉压降低，咯血可自行停止停止f（3 3）咳嗽、声音嘶哑）咳嗽、声音嘶哑 ：左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神：左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起经引起 f二尖瓣狭窄的体征二尖瓣狭窄的体征 （心脏外体征）（心脏外体征）f二尖瓣面容二尖瓣面容重度二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容双颧绀红 口唇发绀 面色晦暗 心慌气短f二尖瓣狭窄的体征（心脏体征)f1、心尖搏动正常或不明显f2、心尖
5、区可闻及第一心音亢进f3、心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可五杂音，称为哑型二尖瓣狭窄f二尖瓣狭窄的体征二尖瓣狭窄的体征 (右心衰竭体征）右心衰竭体征）f颈静脉征颈静脉征f肝脏肿大肝脏肿大f下肢水肿下肢水肿肺动脉高压和右室扩大体征ABC肺动脉高压时有肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及Graham-Steell杂音右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强特殊检查u心电图电轴右偏，右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣P波”可表现为
6、心房纤颤MS-辅助检查uX线检查左心房增大、右心房扩大、肺淤血正常常见护理诊断及医护合作性问题f心输出量减少 与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变有关f活动无耐力 与心输出量减少、组织缺氧有关f气体交换受损 与肺淤血、肺动脉高压或急性肺水肿有关f营养不良 与食欲不振、恶心、呕吐及家属经济状况有关f潜在并发症 上呼吸道感染、风湿活动、感染性心内膜炎f潜在并发症 电解质紊乱（低钾血症常见),与长期服用强心利尿剂有关f知识缺乏 对于风湿性心脏瓣膜病以及对瓣膜手术前、手术后的预防保健知识不了解有关心脏瓣膜病的治疗u内科治疗-过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）
7、处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）u介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术 优点优点 ：创伤小、痛苦少、恢复快 不开胸、不全麻、住院时间 不需长期服用抗凝剂短 人工瓣膜置换术f常用的两种置换术手术适应症u心功能2级以上且瓣膜病变严重者u心功能4级、急性肺水肿、风湿热活动和感染性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术治疗u二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄u已出现房颤，心功能进行性减退，易发生血栓应及时早手术u术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者术后护理f按全麻低温体外循环术后护理常规f加强呼吸系统管理，维持有效通气f检测心功能，维持有效循环血量f抗凝治
8、疗f引流管护理f并发症的观察、预防、护理术后护理-呼吸系统u密切观察u妥善固定气管插管u保持呼吸道通畅术后护理-循环的支持u密切观察病情u补充及调整血容量u遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物u扩血管药物应用u控制输液速度和输液量术后护理-抗心律失常u窦性心律过缓：小于60次/分可安放临时起搏器，选用提高心率的药物，654-2 阿托品 异丙嗪 肾上腺素u心房纤颤：应强心药物控制心率80-90次/分左右，并可保持相对的节律u窦性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因1-2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300-400mg/d，发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏u室上性心动过速：应补充血容量，应
9、用洋地黄类药物治疗术后护理-抗凝治疗u同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生服用抗凝药物，生物瓣术后抗凝3-6个月u抗凝时间在术后24-48h，胸腔或纵膈引流管内血液性渗液减少后服用华法林u抗凝药物通常用华法林，首次剂量为3-5mg，以后根据凝血酶原时间和凝血酶原活动度进行调整，一般维持凝血酶原时间在正常对照值的1.5-2.0倍u服用抗凝药物期间应密切观察有无出血倾向，入=如鼻腔牙龈出血、血尿，女病人月经量增多等，如有出血倾向首先减用或暂停抗凝药术后护理-引流管护理u心包引流管、纵膈引流管 瓣膜置换术后32-5h内渗血可能较多，注意保暖，维持引流通畅，避免心包填塞间断挤压引流管，观察记录引流液的性
10、质、量。若持续2小时超过4ml/kg.h或有较多血凝块，血压下降，心率快，躁动，出冷汗等低血容量表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血。u中心静脉置管护理 应用范围主要包括：持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；输血或血液制品；中心静脉压监测；完全胃肠外营养；抽取血标本；血液透析、血液过滤和血浆置换；特殊用途如心导管检查、安装起搏器等并发症u低心排血量u出血u机械瓣功能异常u瓣周漏u栓塞u溶血并发症-低心排u检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力等数值变化及早发现低心排血量，及时报告u重视血容量的补充，水电解质及酸碱平衡紊乱，和低氧血症的纠正u及时、合理有效使用正性肌力药物，以恢
11、复心脏和其他重要脏器的供血供氧，并观察用药效果u当治疗不佳或反复室性心律失常时，可应用IABPu间断挤压引流管，观察记录引流液性质量。若持续2小时超过4ML/KGH或由较多血凝块，血压下降，p快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血。u服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告。并发症-出血 并发症-机械瓣功能障碍u 一旦发生则立即血流动力学严重失调，常来不及抢救而死亡。u 循环障碍：如突然晕厥，紫绀，呼吸困难，无脉等现象。u 血氧饱和度值急剧下降，听诊人工心脏瓣膜音消失u 经心前区重力扣击，胸外心脏按压或电除颤后，卡住的瓣叶可再
12、度开启，循环障碍可缓解，但可能很快即又重现此种危象，应抓紧时间送手术室再次手术 术后早期高血压的处理f若病人术前就有高血压病，术后早期应参考术前血压值进行调整，不可将血压降至过低，以防影响心脑肾的供血。f病人术前无高血压史，而术后发生高血压，应控制输液量和应用扩血管的药物，还可以给予利尿剂适量减少血容量，可使血压下降，但必须保证有充足的尿量。f因紧张躁动等所致的血压增高，应给予镇静剂控制血压 并发症-瓣周漏u由于瓣环组织的病理改变，外科缝合技术不当，人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起u表现为慢性心功能不全，人造瓣膜关闭不全，溶血性贫血。u可手术治疗（瓣周漏口直接修补，再次换瓣）。并发症-栓塞
13、u早期发生率高，人工机械瓣多见u警惕病人有无突发晕厥，偏瘫或下肢厥冷，疼痛皮肤苍白等血栓形成或肢体酸涩的现象。u主要为抗凝治疗开始过晚，药物或剂量不当所造成。u血栓脱落造成的酸涩，应根据不同部位采用不同处理方法。并发症-溶血u体外循环转流，可发生血红蛋白尿，因采用多补液体和多出液体方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，可有效地疏通肾小管。u静脉输注百分之五的碳酸氢钠，五到十毫升的每千克，以碱化尿液防止肾小管内血红蛋白凝聚有效的保护肾功能。u加强利尿，保持肾小管的通畅u应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度。健康教育f病情预防 向病人及家属介绍该疾病的发生、发展、治疗与护理
14、计划，与其共同制定长期的防治计划f用药指导 遵医嘱置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（常用华法林），定期到依云复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣膜的患者服用抗凝药36个月后逐渐减量，与12周内停用 抗凝期间如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，应立即就诊f饮食 病情稳定后给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。有心力衰竭时应限制钠盐的摄入，少食多餐、多吃水果、蔬菜、保持大便通畅 f心理护理 加强与病人的沟通，耐心向病人解释病情，消除患者的焦虑紧张情绪，使其积极配合治疗，向病人和家属详细介绍治疗的方法和目的，缓解病人或家属因不了解介入治疗或手术治疗的效果和顾虑费用产生的压力 f休息与活动 术后心肺功能恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息68个月后才考虑工作，劳动强度与工作量逐渐增加。保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足，避免居住环境潮湿、阴暗等不良条件。帮助病人根据心功能情况协调好活动与休息，避免重体力劳动和剧烈运动。教育家属理解病人并给予支持；预防感染 防止链球菌感染，避免呼吸道感染咽炎、扁桃体炎应立即用药治疗。行拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作要预防性使用抗生素。保持口腔清洁，预防口腔感染谢谢谢谢 观赏！观赏！
