1、二级综合医院评审二级综合医院评审标准医疗组要点解标准医疗组要点解析析依 据山西省二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）急诊科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）综合医院康复医学科建设与管理指南综合医院康复医学科基本标准（试行）二级综合医院评审标准医疗组要点解析2综合医院中医临床科室基本标准医疗技术临床应用管理办法病历书写基本规范医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编二级综合医院评审标准医疗组要点解析3 学科建设 医疗技术管理 临床路径与单病种质量管理 手术安全管理 技术能力判定 病历质量管理二级综合医院评审标准医疗组要点解析4学科建设二级综合医院评审标准医疗组要点解析5
2、学科建设是医院四大建设之首 学科建设是医院支撑 学科是体现医院功能，完成医院任务的平台 学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措二级综合医院评审标准医疗组要点解析6一级专业科室 应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、中医科、感染性疾病科、有条件的建立康复医学科二级综合医院评审标准医疗组要点解析7 床位分配比例适宜 内科与外科床位占总床位比例：55%60%二级综合医院评审标准医疗组要点解析8二级专业科室 内科应设消化、心血管、呼吸、神内、内分泌、肾内等专业科室（专业组）中至少四个，其中应有一个独立的二级专科 外
3、科应设普外、泌尿、骨科、神外、心胸外等专业科室（专业组）至少四个，其中应有一个独立的二级专科 二级综合医院评审标准医疗组要点解析9 妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业科室（专业组）儿科应设儿内、新生儿等专业科室(专业组）中医科内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少二个 二级综合医院评审标准医疗组要点解析10 二级专业科（组）各有病床12张以上 独立的二级科室有独立的护理单元 各专业科室主任应具有主治医师以上职称，且从事相关专业六年以上 二级综合医院评审标准医疗组要点解析11重点专科建设 应有卫生行政部门批准的临床重点专科和院级重点专科至少各两个。在
4、卫生行政部门批准的重点专科中内科、外科至少各一个 每科（专业组）病床15张以上二级综合医院评审标准医疗组要点解析12 重点专科建设发展规划 人才培训计划、合理的人才梯队 学科带头人选拔与激励机制 有临床重点专科培育与支持措施二级综合医院评审标准医疗组要点解析13急诊科建设急诊科建设 急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，设有无障碍通道，有救护车通道和专用停靠处二级综合医院评审标准医疗组要点解析14 应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（至少设内、外两个诊室）、观察室、急诊手术室、急诊重症监护
5、室二级综合医院评审标准医疗组要点解析15 支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。支持区距离医疗区半径较短 应有昼夜醒目的路标和标识二级综合医院评审标准医疗组要点解析16 紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室 抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于12平方米二级综合医院评审标准医疗组要点解析17 抢救仪器设备及药品配置符合指南的基本标准，设备有专人维护，药品有专人管理，急救设备完好率100%，且处于应急备用状态二级综合医院评审标准医疗组要点解析18 治疗室要紧邻抢救室 留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定 应有二项以上急诊通讯装置二级综合医院评审标准医疗
6、组要点解析19急诊人员配备 配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员 医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的70%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合理 急诊医师以主治以上职称为在岗50%急诊科主任应具有副主任医师及以上技术职称二级综合医院评审标准医疗组要点解析20 护士应具有三年以上临床护理工作经验，固定护士不少于在岗护士的80%。护士结构梯队合理 以护师以上职称为在岗40%急诊科护士长有主管护师及以上任职资格，并有5年以上急诊临床护理经验二级综合医院评审标准医疗组要点解析21 急诊监护室有专职医师、护士负责，单独排班、值班 急诊手术室有专职护理人
7、员或由病房手术室统一管理 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔科等医师承担本专业急诊工作 二级综合医院评审标准医疗组要点解析22 急诊科、医技科室、各临床所设专业科室（组）、医疗器械和保障部门均能提供724小时的急诊服务 制定急诊服务流程和规范（含抢救流程）二级综合医院评审标准医疗组要点解析23 制定急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，并有明确的时限规定 实施分区救治从功能结构上至少分“两区”或“三区”二级综合医院评审标准医疗组要点解析24 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，重大突发事件医疗抢救有院领导指挥
8、协调，有重大突发事件医疗抢救演练，医疗抢救记录二级综合医院评审标准医疗组要点解析25 落实首诊负责制 制定与基层医疗机构急诊转接服务制度、流程 制定转运急危重症患者的制度与流程，做好交接记录 制定急诊检诊、分诊制度，实施分区救治 二级综合医院评审标准医疗组要点解析26 急危重症患者优先诊疗、住院制度 制定急诊抢救制度 落实急会诊制度 急诊留观患者管理制度与流程 对留观24小时以上患者有分级查房制度与程序，急诊留观时间小于72小时 二级综合医院评审标准医疗组要点解析27 急诊留观、抢救患者均要建立病历 做好各种登记 各种抢救设备操作常规随设备存放，急救设备完好率100%，处于应急备用状态 制定急
9、诊医护人员技术技能培训、考核制度，技能评价与再培训制度，并组织实施 二级综合医院评审标准医疗组要点解析28 逐步建立急诊信息网络支持系统 各种规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程，并能定期研讨、修订、培训、试用、再完善 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”二级综合医院评审标准医疗组要点解析29 科室质控小组对医疗质量及安全定期总结分析、评价 相关工作统计指标：急诊患者总例数与死亡例数 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊例数之比二级综合医院评审标准医疗组要点解析30 急诊抢救手术30分钟到达手术室比率 实施病情严重程度评估分级之各级例数 急诊患者收住院例数与比例 住院占全院住院比
10、例二级综合医院评审标准医疗组要点解析31麻醉科建设 麻醉医师人数：手术台2：1，每张手术台配备一名麻醉住院医师与一名主治及以上麻醉医师 麻醉科主任具副高及以上任职资格 手术室护士人数：手术台2.5：1，护士长具有中级及以上任职资格 二级综合医院评审标准医疗组要点解析32 麻醉医师至少每年接受一次继续教育 完善的诊疗常规、操作规程、规章制度、岗位职责 麻醉分级管理制度、目录、麻醉医师资格准入制度，分级授权制度与程序 独立实施麻醉的医师须具备中级以上任职资格，独立实施全麻的医师需具备高级职称或中级四年以上资格 建立定期能力评价与再授权机制 二级综合医院评审标准医疗组要点解析33 麻醉前访视制度，麻
11、醉前病情评估制度，麻醉知情同意告知制度 麻醉前讨论制度 若变更麻醉方法，要有明确的理由，并得到上级医师同意与指导。变更前要告知家属并取得同意 麻醉意外与并发症处理预案与流程二级综合医院评审标准医疗组要点解析34 麻醉效果评定标准与流程 麻醉术后访视制度 合理配置麻醉后复苏室 每床配备吸氧、无创血压、血氧饱和度监护设备、呼吸机、抢救用药、必需设备等二级综合医院评审标准医疗组要点解析35 有麻醉医师对全麻后患者进行全程监测 对全麻患者进行Steward评分 制定术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程 进行疼痛评估与镇痛效果评价 制定术中用血制度与流程 积极开展自体输血 二级综合医院评审标准医
12、疗组要点解析36 有手术用血前评估与用血疗效评估 科室每月对术中用血进行总结、分析、整改 制定本科室质量与安全培训计划，并按计划实施二级综合医院评审标准医疗组要点解析37 建立麻醉质量数据库，每月至少开展一次麻醉质量分析、评价、提出改进措施 麻醉数据库至少有，但不限于：麻醉工作量 严重麻醉并发、意外死亡，出麻醉复苏室全麻患者Steward评分4分的例数 各类术后患者自控镇痛例数（PCA）二级综合医院评审标准医疗组要点解析38重症医学科建设（可选，县医院必选）：重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放 在医疗机构执业许可证上增加登记“重症医学科”诊疗科目二级综合医院评审标准医疗组要点解
13、析39 布局、设备设施、人力资源配置符合指南的基本要求：便于方便患者转运、检查和治疗的区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等 床位在全院总床位的2%C，3%B，5%A，每天至少保留一张空床，以便急需 二级综合医院评审标准医疗组要点解析40 每床使用面积大于15平方米，床间距大于1米，每个治疗单元配备一个单间，使用面积大于18平方米 床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：2.53.0 重症医学科主任应具有主任医师技术职称 护士长具有中级以上职称二级综合医院评审标准医疗组要点解析41 基本设备见指南附件2，有专人负责维护，设备、设施处于备用完好状态 建立信息管理系统
14、二级综合医院评审标准医疗组要点解析42 建立建全各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。收住患者范围。转入、转出标准与流程，转入转出患者与标准的符合率90%。对入住患者进行疾病严重程度评估，入住患者符合“危重程度评分”的重症标准达30%二级综合医院评审标准医疗组要点解析43 有抗菌药物使用和管理的相关规定 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规定与流程 有医护人员资格准入及授权制度、规程 高风险诊疗操作资格许可授权制度，并建立定期评估与再授权管理机制 重症疑难患者多学科联合查房制度二级综合医院评审标准医疗组要点解析44 患者诊疗活动有主治医师及以上人员主持与负责 意外伤害事件防范措施，
15、突发事件应急预案 做好统计分析工作 定期对本科住院患者及医疗质量进行分析评价提出改进措施二级综合医院评审标准医疗组要点解析45康复医学科建设康复医学科建设 全院康复医学专业人员和康复专业设备由康复医学科统一管理 由具备资质的康复治疗师、护理人员与其它技术人员实施康复治疗和训练 完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规 康复意外紧急处置预案与流程，康复治疗病历记录要求，康复治疗质量控制标准二级综合医院评审标准医疗组要点解析46 康复医学科与临床科室建立协作机制，开展临床早期康复介入服务 对每个康复患者有明确的诊断，功能评估与康复治疗计划 认真履行知情告知，有患方确认病情、康复治疗承受能力、康
16、复治疗预期目标的制度与流程，鼓励患者主动参与康复治疗二级综合医院评审标准医疗组要点解析47 有定期康复治疗与训练效果评价标准与程序，有无效中止康复训练的程序 有患方对康复治疗的评价制度与流程 康复医学科质量控制指标：康复治疗有效率90%，年技术差错率1%，病历记录完整率100%，病历书写合格率90%，住院患者康复功能评定率98%，设备完好率90%，平均住院日30天二级综合医院评审标准医疗组要点解析48 对转入专业康复机构、社区及家庭的患者能提供康复训练指导 制定康复意外紧急处置预案与流程，有效预防并发症，有效预防二次残疾的具体措施二级综合医院评审标准医疗组要点解析49感染性疾病科建设 设置相对
17、独立。人员配置、梯队结构合理。科主任具备副主任医师以上职称，护士长具备主管护师以上职称 感染性疾病科医师接受过内科学训练，具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识二级综合医院评审标准医疗组要点解析50 制定医护人员定期培训计划，并组织实施 制定并认真执行检诊、分诊制度、流程 认真执行首诊负责制 制定并实施全员传染病防治知识和技能培训计划，并实施进行传染病处置演练 二级综合医院评审标准医疗组要点解析51 采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育与咨询 建立并完善感染性疾病就诊、分诊登记，建立可追溯机制二级综合医院评审标准医疗组要点解析52中医科建
18、设中医科建设 独立设置病区，床位占医院床位数5%，开设中医专业门诊3个 科主任具备中医类别副主任医师以上任职资格，从事中医临床专业10年以上;护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上 二级综合医院评审标准医疗组要点解析53 制定各种规章制度、岗位职责、能体现中医特色的诊疗规范 充分发挥中医特色，积极开展中医与西医临床科室协作，把中医药服务拓展到西医临床科室 制定体现中医特色和辨证施护的护理常规、操作规程 二级综合医院评审标准医疗组要点解析54 制定本科质量与安全控制指标、方案与评价考核制度，至少每月开展一次质量管理与持续改进活动 中医科病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病
19、案 率90%二级综合医院评审标准医疗组要点解析55疼痛科建设（可选）科主任应具备副主任医师资格，从事临床疼痛诊疗5年以上 制定科室工作制度、岗位职责、疼痛诊疗服务范围、诊疗规范 有创操作实行资格授权制度 疼痛评估，再评估制度与程序，疗效追踪随访制度与程序 二级综合医院评审标准医疗组要点解析56 根据疼痛评估，“WHO三阶梯止痛原则”与“药物止痛五条原则”，制定个体化治疗方案 认真执行知情同意告知制度 疼痛诊疗风险处置预案与风险防范措施二级综合医院评审标准医疗组要点解析57 向疼痛患者进行疼痛知识宣教 建立疼痛科与相关学科协作机制 制定本科室质量控制指标，质控小组至少每月进行一次质量安全评价、分
20、析、改进活动二级综合医院评审标准医疗组要点解析58医疗质量管理二级综合医院评审标准医疗组要点解析59 医务科（处）配置充足人力，人员结构应以有一定管理经验的临床医师为主 制定各专业诊疗指南、技术操作规范、单病种质量指标实施方案、药物临床应用指南、血液制剂使用指南、肠道外营养疗法指南/规范等 制定制定与更新临床诊疗指南/规范的制度、批准与实行程序二级综合医院评审标准医疗组要点解析60 制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度 制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有
21、一次检查和评估二级综合医院评审标准医疗组要点解析61 制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程 制定医疗核心制度 制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程 患者病情评估制度、操作规范、程序 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序二级综合医院评审标准医疗组要点解析62 对各专业科室有明确的质量与安全指标 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 对住院时间30天的患者管理、评价制度 患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值目录 知情告知制度二级综合医院评审标准医疗组要点解析63 实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料
22、保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰制度、措施 二级综合医院评审标准医疗组要点解析64 业务院长查房制度 医务科（处）下巡下视制度 定期做出医疗质量、医疗安全管理报告 特殊诊疗服务授权制度 病历书写基本规范实施文件下发至各位医师二级综合医院评审标准医疗组要点解析65 病历书写基本规范住院医师培训与岗前培训覆盖率100%，病历书写考核合格率100%机打病历管理规定 进修医师管理制度、花名册，进修医师上岗授权制度 医务人员技术档案建档率100%二级综合医院评审标准医疗组要点解析66医疗技术管理医疗技术管理 开展的临床技术应当与医院的功能任务相适应，且符合注册的诊疗科目 有指定部门负责
23、医疗技术管理工作，制定规范的审批、管理流程二级综合医院评审标准医疗组要点解析67 有医疗技术管理制度，对临床应用的医疗技术实行分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 医疗技术分三类 第一类医疗技术要经医院的技术审核组织逐项审核，制定第一类医疗技术目录二级综合医院评审标准医疗组要点解析68 二、三类医疗技术经医院审核后报送相应的卫生行政部门审批，未批准之前不得开展 二、三类技术按项目分别建立档案实行档案管理制，每年向批准该项技术的卫生行政部门上报临床应用情况 制定医疗技术风险预警机制与损害处置预案，建立一但发生可能影响到质量和安全的情形，立即中止医疗技术应用的机制二级综合医院评审标准医疗
24、组要点解析69 严格执行新技术准入制度，要建立档案，要实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术 制定高风险诊疗技术操作资格许可授权制度，高风险诊疗技术目录 二级综合医院评审标准医疗组要点解析70 有诊疗技术资格许可授权考评组织，制定资格需可授权项目的考评、复评标准。有完整的授权档案 建立每两年一次的能力再评价再授权制度 医务科要加大监管力度，根据监管情况定期总结、分析、评价提出改进措施二级综合医院评审标准医疗组要点解析71手术安全管理手术安全管理 制定围手术期管理制度 手术分级管理制度、分级目录、手术医师资格准入制度、手术医师分级授权制度与程序、手术医师能力再评价与再授权制度与程序，并公开手
25、术医师权限，及时更新相关信息 二级综合医院评审标准医疗组要点解析72 手术风险评估制度、流程 术前讨论制度 为每位手术患者制订手术治疗计划/方案 手术知情同意告知制度与程序 重大（特殊）手术报告审批制度与流程，需报告审批的手术的目录 急诊手术管理制度与流程 二级综合医院评审标准医疗组要点解析73 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术预防抗菌药物临床应用制度、规范 有手术离体组织必须做病理检查的规定、保障措施与流程 术后及时开具医嘱，制定术后治疗计划，及时完成术后首次病程记录与手术记录二级综合医院评审标准医疗组要点解析74 有相关病发症的预防措施，尤其是“深静脉栓塞、肺栓塞”等并发症的预防措
26、施 制定“非计划再次手术”管理制度与流程，科室与医务科要对“非计划再次手术”进行监测、原因分析、反馈、整改 建立手术质量管理数据库，定期分析本科室手术质量与安全指标，不断提高手术能力与质量水平二级综合医院评审标准医疗组要点解析75 手术质量管理重要数据：住院手术总例数、重点手术例数、死亡例数、术后“非计划再次手术”例数 术后病发症例数 手术感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种二级综合医院评审标准医疗组要点解析76临床路径与单病种质量管理（可选，县医院必选）院临床路径管理委员会与临床路径指导评价小组（院长或业务副院长主持），科临床路径实施小组 院领导要对实施过程和
27、效果进行分析、评价，不断完善和改进路线标准 制定临床路径实施管理制度、程序二级综合医院评审标准医疗组要点解析77 每季度对监测信息进行总结分析，提出改进措施 符合进入临床路径的患者入组率80%，入组完成率70%建立单病种信息台账 科室有专人上报单病种质量信息，上报信息由高年主治医师或专职质控人员签字确认 二级综合医院评审标准医疗组要点解析79 对执行临床路径相关医务人员与患者进行满意度调查 先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术二级综合医院评审标准医疗组要点解析80技术能力判定 二级综合医院评审标准医疗组要点解析81 不能开展跨科室、跨专业的技术项目 不能开展不符合国
28、家有关法律、法规、医学伦理的技术项目 不能开展卫生行政部门废除和禁止使用的技术项目二级综合医院评审标准医疗组要点解析82 不能开展未经准入的新技术 所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目 重点专科既要完成一般科室技术项目，又要完成重点专科技术项目 一般科室重点项目可替代一般项目 可选项目可替代必备项目 不同学科的同类技术项目不能替代二级综合医院评审标准医疗组要点解析83 技术项目完成率 二甲95%二乙85%二级综合医院评审标准医疗组要点解析84 病历质量管理二级综合医院评审标准医疗组要点解析85 通过病历，反映诊断的准确性，治疗计划的科学性、全面性，辅助检查的适宜性，治疗的及时性
29、、合理性、有效性和经济性，病程记录，出院指导的完整性、规范性、及时性 二级综合医院评审标准医疗组要点解析86 通过病历，反映手术适应症的充分性、必要性，手术计划的全面性、科学性，麻醉与手术方式的正确性，手术过程的规范性、术后观察、处理的全面性、及时性，出院小结的完整性、规范性二级综合医院评审标准医疗组要点解析87 通过病历，反映医疗核心制度的执行落实情况 反映患者整个住院过程中质量、安全与 医疗技术水平 通过病历反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质 通过病历，反映科室与医院的整体医疗质量、技术水平与管理水平二级综合医院评审标准医疗组要点解析88对病历最基本的要求：客观 真实准确 及时完整 规范二级综合医院评审标准医疗组要点解析89 有病历书写基本规范实施文件，且发至每位医师 病历书写为临床医师“三基”培训的主要内容，住院医师培训覆盖率95%，病历书写考核合格率95%病历书写为医师岗前培训主要内容，培训覆盖率95%，病历书写考核合格率95%二级综合医院评审标准医疗组要点解析90 建立病历质量评估机制，定期做出病历质量评估报告 年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历 对住院30天以上的病历加强评价管理 二级综合医院评审标准医疗组要点解析91二级综合医院评审标准医疗组要点解析92
