1、2019年最新结核病诊断和治疗咸宁市结核病防治院鲁进鲁进 发送，以供学习发送，以供学习2 0 1 9 年最新结核病诊断和治疗咸宁市结核病防治院鲁进发送，以内容一、一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序三、肺结核疫情报告四、肺结核患者转诊与追踪五、涂阳肺结核患者密切接触者检查六、免费检查和激励补助七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现九、抗结核治疗九、抗结核治疗内容一、发现对象和方式二、接诊和诊断程序三、肺结核疫情报告四一、发现对象和方式一、发现对象和方式一、发现对象和方式（一）肺结核可疑症状
2、者1、咳嗽、咳痰2周周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状其他常见症状。新版指南同旧版指南相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的原来的3周缩短到周缩短到2周周。同时也强调了肺强调了肺结核的其他常见症状。结核的其他常见症状。（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰 2 周、咯血和血痰是肺结（二）发现对象?活动性肺结核患者活动性肺结核患者 是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是发现的主要对象。同旧版指南相比，强调的发现对象是所发现对象是所有活动性肺结核患者。有活动性肺结核患者
3、。（二）发现对象?活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性（三）发现方式?肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊因症就诊转诊转诊追踪追踪因症推荐因症推荐（集中推荐、日常推荐）接触者检查接触者检查健康检查（健康检查（高发人群、重点人群）其他其他（如流行病学调查）同旧版指南相比，增加了患者追踪方式。增加了患者追踪方式。（三）发现方式?肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊二、接诊和诊断程序二、接诊和诊断程序（一）初诊问诊?对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗；?对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单；?已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收
4、到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系。同旧版指南相比，强调对流动人口结核病人的管理强调对流动人口结核病人的管理（一）初诊问诊?对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地（一）初诊问诊?了解是因症就诊？转诊？追踪？因症推荐？接触者检查？健康体检？其他？（一）初诊问诊?了解是因症就诊？转诊？追踪？因症（一）初诊问诊?一般情况（病历首页上的内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住址、户籍住址、已在本辖区居住的时户籍住址、已在本辖区居住的时间、间、工作单位、电话、家庭年收入、联系家庭年收入、联系人姓名、电话（人姓名、电话（1、2）（一）初诊问诊?一般情况（病历首页上的
5、内容）：姓名、性别、年初诊问病史初诊问病史?现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（主要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。HIV患者是否已抗病毒治疗。?个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。婚姻、月经史：注意末次月经时间家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史初诊问病史?现病史：本次就诊症状、出现和持续时间、诊治经过。（二）体格检查（二）体格检查一般情况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听?其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）的阳性或阴性体征注意：按系统顺
6、序书写（二）体格检查一般情况（P、R、B P、T、体重）、胸（胸廓、（三）辅助检查（三）辅助检查?痰涂片痰培养、药敏试验影像学PPD试验血常规、尿常规抗结核抗体、HIV、CD4病理学检查心电图（三）辅助检查?痰涂片痰培养、药敏试验影像学P（四）填写初诊患者登记本?凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。?“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新指南引入了“定点医院”概念。（四）填写初诊患者登记本?凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患旧版旧版:病人登记本病人登记本旧版:病人登记本初诊患者登记本患者来源患者来源现现住住址址本本地地户籍户籍类型类型
7、因因症症就就诊诊转转诊诊追追踪踪因症因症推荐推荐接触接触者检者检查查健健康康检检查查日期日期门诊门诊序号序号姓姓名名性别性别年年龄龄其他其他外地外地在在本本地地居居住住时时间间初诊患者登记本患者来源现住址本地户籍类型因症就诊转诊追踪因症症状症状结核结核病史病史咯咯血血或或血血痰痰其其它它有有无无免免费费胸片胸片痰涂片痰涂片结果结果结果结果自自带带结结核核患患者者登登记记号号咳嗽咳嗽咳痰咳痰胸片胸片来源来源治治疗疗处处理理3转转诊诊单单位位报告报告人人备备注注2周周2周周12症状结核病史咯血或血痰其它有无免费胸片痰涂片结果结果自带结核（五）痰涂片显微镜检查?查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版指
8、南乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。乡镇查痰点的阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养（四）痰分枝杆菌培养?临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以 开展痰分枝杆菌培养，开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断进一步明确诊断。（五）痰涂片显微镜检查?查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧（六）胸部影像学检查?咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者 直接拍摄胸片检查。?对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。?成年人拍胸部正位片一张。014岁儿童有肺结核可疑症状者有肺结核可疑症状者、结核菌素试验强阳性者结
9、核菌素试验强阳性者 拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同旧指南相比：去掉了胸透检查去掉了胸透检查，明确了2周内的新拍胸片为借片的时限、儿童拍胸片规定。（六）胸部影像学检查?咳嗽、咳痰 2 周或有咯血或血痰等肺结核（七）已确诊活动性肺结核检查?治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。?治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核 2、5、8月痰涂片随访检查;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，进行
10、肝功能等相应检查肝功能等相应检查;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图查血常规、尿常规、心电图 各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片线胸片以帮助判定治疗效果。（七）已确诊活动性肺结核检查?治疗前检查 除痰涂片及胸部X 线（八）014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查?结核菌检查：结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不能配合的可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养；?结核菌素试验：结核菌素试验：所有014岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者），均应进行结核菌素试验。?影像学检查：影像学检查：涂片阳性或结核菌素试验 强阳性者
11、强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检查阴性或未做涂片检查、结核菌素试验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗抗感染治疗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。（八）0 1 4 岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者）检查?三、诊断标准三、诊断标准三、诊断标准（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准、肺结核诊断标准（WS 2882019）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：痰涂片检查阳性即涂阳肺结核涂阳肺结核；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅仅培阳肺结核培阳肺结核；肺部病
12、变标本病理学诊断病理学诊断为结核病变者。（一）结核诊断标准及分类1、肺结核诊断标准（WS 2 8 8 2 0?凡符合下列三项之一者为确诊病例之一 涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检 阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检 阳性加 1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。?凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2 份?凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。?凡同时符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例
13、：痰结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可诊断为 临床诊断病例（涂阴肺结核涂阴肺结核）：胸部影像学检查 显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状肺结核可疑症状；胸部影像学 检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌结核菌素素(PPD)试验强阳性；试验强阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和 抗结核抗体检查抗结核抗体检查阳性；阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及 肺外组织病理检肺外组织病理检查证实为结核病变者；查证实为结核病变者；疑似肺结核病例疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者排除其他肺部
14、疾病者。结核诊断标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合下列条件之一者可注：活动性肺结核影像学表现概念注：活动性肺结核影像学表现概念符合临床诊断病例的标准 未痰检肺结核病患者未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜结核性胸膜炎炎任一种肺结核病变影像学表现相符。注：活动性肺结核影像学表现概念符合临床诊断病例的标准未痰检肺（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。胸部影像学检查显示 与活动性肺结
15、核相符的病变。（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：5 岁以下儿童：2、结核病分类按照2019年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为）血行播散性肺结核（简写为）继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）其他肺外结核（简写为）说明：气管支气管结核按气管支气管结核按型肺结核进行分类型肺结核进行分类。2、结核病分类按照2 0 1 9 年卫生部行标，结核病分为以下五类：3 3、病历记录格式、病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：?原发性肺结核右中原发性肺结核左中继发性肺结核右上涂（-），初治（无痰）初治（未查）初治?继发性肺结核双上涂（+），复治
16、结核性胸膜炎 左侧 涂（-）培（-）初治可用简写，如可用简写，如 上上o/上上 涂（涂（+），复治），复治3、病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗?血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。?血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注（二）涂阴肺结核诊断要点?必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认病案讨论会确认；?对一时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断
17、性治疗诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗?诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。?经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。（二）涂阴肺结核诊断要点?必须由放射医生和门诊医生联合病案讨（三）诊断性抗感染治疗适应症：适应症：（1）起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。（三）诊断性抗感染治疗适应症：（1）起病较急，有明显
18、的发热、注意事项：（1）经验治疗在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗；可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗 2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。活性的药物。注意事项：（1）经验治疗 在未获病原学证据前，可根据其临床表（2）根据感染病原和药敏结果治疗在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。（3）抗感染用药注意事项选药要有明确的 指针指针,不仅要有适应证,还要详细询问
19、其他病史及药物过敏史，以排除禁忌症排除禁忌症；要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除药物之间相互作用可能引起的 不良反应。不良反应。（2）根据感染病原和药敏结果治疗在得到感染病原和药敏结果后，（四）诊断性抗结核治疗适应症：适应症：（1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活动性病变者；（2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可除外非结核感染性疾病；（3）具有并发活动性肺外结核病的证据；（4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。（四）诊断性抗结核治疗适应症：（1）临床表现、影像学变化及其注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗推荐使用初治活动性肺结核治疗方
20、案，治疗 1-2月；月；（2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论；（3）诊断性治疗期间进行动态观察动态观察，包括不良反应不良反应等；（4）治疗过程中 继续寻找诊断证据继续寻找诊断证据，除外其他可能性疾病；（5）对诊断性抗结核治疗的结果判定宜客观、全面综合分析。注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2（五）结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液3、具有典型的胸膜炎症状及体征胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者可诊断结核性干性
21、或渗出性胸膜炎：结核菌素（PPD,5）皮肤试验反应15mm血清抗结核抗体阳性血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变（五）结核性胸膜炎诊断要点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者痰涂片显微镜检查痰涂片显微镜检查+X线胸片检查线胸片检查+2个及以上涂片阳性个及以上涂片阳性1个涂片阳性个涂片阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变1个涂片阳性个涂片阳性+1份培养阳性份培养阳性痰培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变胸片有活动性病变所有涂片阴性所有涂片阴性+胸片
22、有活动性病变胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）抗感染治疗（不使用有抗结核活性的药）肺部病变标本病理学诊断结核肺部病变标本病理学诊断结核病变无改善病变无改善病变明显吸收病变明显吸收再查痰：阴性再查痰：阴性+临床症状临床症状（联合病案讨论联合病案讨论诊断小组复核诊断小组复核）诊断肺结核诊断肺结核排除肺结核排除肺结核不能确诊进一步检查不能确诊进一步检查排除肺结核排除肺结核年龄1 5 岁肺结核患者检查及诊断流程肺结核可疑症状者痰涂片显（六）耐多药肺结核诊断（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患
23、者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史的涂阳患者3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者等（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分筛查：是对痰培养阳性痰培养阳性患者患者的培养物进行菌种鉴定菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验药物敏感试验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制订治疗方案，推荐使用 标准化疗方案。特殊情况可用个体化方案，至少包括4种有效药物。管理：必须是全程直面下督导治疗。筛查：是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药（七）艾滋病合并结核病患者的诊断（七）艾滋病合并
24、结核病患者的诊断1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者?艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；?筛查发现的结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD试验），并明确诊断。?有条件的单位应对痰涂片检查阴性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最好采用液体培养。（七）艾滋病合并结核病患者的诊断1.在艾滋病病毒感染者和艾2在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记的结核患者接受免费HIV抗体检测，并作为常规检测项目。HIV抗体检测实验室将按照全国艾滋病检测
25、技术规范进行检测。?对HIV抗体检测结果为阴性的结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV抗体检测结果，并提供检测后咨询；?对HIV抗体检测结果为阳性的结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿咨询检测门诊的咨询员向患者提供检测后咨询。2 在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应四、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本四、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本（一）病案记录?对登记治疗登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本指南肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录病案记录；?对只报告只报告而未在结防机构进行治疗管理的
26、肺外结核，只填写病案首页填写病案首页 的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。（一）病案记录?对登记治疗的活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件二结核病诊断治疗课件病案记录的书写要求：病案记录的书写要求：1、及时、真实、详细、不应有空项2、复诊记录：患者每次就诊均应有病程记录：就诊日期、上次就诊至本次就诊情况（用药情况？不良反应？停药原因？症状改善？病情变化？化验检查结果？取药？）、必要的体格检查、诊断、处理意见、医师签全名3、化验单应按时间顺
27、序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2019年10月5日痰涂片3+病案记录的书写要求：1、及时、真实、详细、不应有空项2、复诊注注 意意?病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供依据，是医疗质量控制的依据，是法律证据之一，是支付医疗费用的重要凭证。?对诊断、结核病的分类、用药至关重要。病历书写仍然是软肋，应实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成。?注意?病历是最基础的数据，反应了患者的病情，体现了专业技术、二结核病诊断治疗课件（二）填写联系卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地
28、址：联系人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：（二）填写联系卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结（二）联系卡的填写（二）联系卡的填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期（二）联系卡的填写-2 就诊日期预约查痰日期预约取药日期（三）结核病登记本户籍类型户籍类型登记登记日期日期登登记记号号现现住住址址姓姓性性年年职职名名别别龄龄业业本地本地户籍户籍外地外地户籍户籍（月）（月）在本地在本地居住时间居住时间诊断诊断分类分类（三）结核病登记本户籍类型登记日期登记号现住址姓性年职名别龄结 核 病 患 者 登 记 本-2治疗治疗分类分类初初治治复复治治新患新患者者复复发发登记分类登记分类本次始治
29、本次始治日期日期化疗化疗方案方案返返回回初治初治失败失败其其他他结核病患者登记本-2 治疗分类初治复治新患者复发登记分类本次始结 核痰菌检查痰菌检查病 患 者 登 记 本-3实际化疗管理实际化疗管理（上空填结果、下空填检查号）（上空填结果、下空填检查号）治疗前治疗前治疗后的治疗后的X X月末涂片月末涂片全全程程督督导导强化强化期督期督导导方式方式药敏药敏涂涂片片培培养养H HS SR RE E2 23 35 56 6 7 7 8 89 91010全程全程管理管理自自服药服药结核痰菌检查病患者登记本-3 实际化疗管理（上空填结果、下空填结停止治疗和拒治日期及原因停止治疗和拒治日期及原因核 病 患
30、 者 登 记 本-4死亡死亡治治愈愈完完成成疗疗程程失失败败丢丢失失其他其他HIVHIV检检测测系统系统管理管理（是（是/否）否）结结核核非非结结核核不不良良反反应应诊诊断断变变更更备备注注拒拒治治转入转入耐多耐多药治药治疗疗结停止治疗和拒治日期及原因核病患者登记本-4 死亡治愈完成疗程中国结核病防治规划实施工作指南培训第四章第四章 肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗中国结核病防治规划实施工作指南培训第四章肺结核的化学治疗治疗对象治疗对象?治疗方式治疗方式?药物种类、剂量、用法、不良反应药物种类、剂量、用法、不良反应?化疗方案化疗方案?治疗对象?治疗方式?药物种类、剂量、用法、不良反应?化疗方案
31、治疗对象（同02版）凡确诊为活动性肺结核的患者都是凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的对象，其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为化疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。重点。治疗对象（同0 2 版）凡确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象免费化疗对象（有改变）新新 版版1、初治活动性初治活动性肺肺结核患者。结核患者。2、复治涂阳肺、复治涂阳肺结核患者。结核患者。旧旧 版版1、初治涂阳病人。、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴重症初治涂阴病人。病人。3、复治涂阳病人。、复治涂阳病人。免费化疗对象（有改变）新版1、初治活动性肺结核患者。2、复治治疗方式（同
32、02版）?肺结核患者以不住院化疗为主。肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。?治疗方式（同0 2 版）?肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危药物种类（新加利福喷丁）08版版02版版异烟肼异烟肼利福平利福平利福喷丁利福喷丁吡嗪酰胺吡
33、嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇链霉素链霉素药物种类（新加利福喷丁）0 8 版0 2 版异烟肼利福平利福喷丁吡嗪每日疗法每日疗法药名药名50kg50kg异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平利福喷丁利福喷丁乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺间歇疗法间歇疗法儿童儿童(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg成人成人(g)(g)50kg50kg成人成人(g)(g)50kg50kg0.30.30.750.750.450.45-0.750.751.51.50.30.30.750.750.60.6-1.01.01.51.51010151520203
34、03010102020-30-4030-400.60.6(02(02版版0.5)0.5)0.750.750.60.60.60.61.01.01.51.50.60.60.750.750.60.60.60.61.251.252.02.0每日疗法药名5 0 k g 异烟肼链霉素利福平利福喷丁乙胺丁醇吡嗪关于利福喷丁?利福喷丁利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，年由意大利研发，1987年引进中国。年引进中国。优势优势:长效，不良反应小于利福平长效，不良反应小于利福平用法及用量用法及用量:每周每周1次，每次次，每次600mg,顿服顿服或每周或每周2次，每次次，每次450mg,顿服顿服儿童用量酌减儿
35、童用量酌减制剂制剂:胶囊胶囊 0.15g(150mg)片剂片剂 0.15g(150mg)关于利福喷丁?利福喷丁(R F T)1 9 7 6 年由意大利研发抗结核药物不良反应药名药名异烟肼异烟肼链霉素链霉素主要不良反应主要不良反应肝毒性、末梢神经炎肝毒性、末梢神经炎罕见不良反应罕见不良反应惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病神病听力障碍、眩晕、过敏反听力障碍、眩晕、过敏反皮疹、肾功能障碍皮疹、肾功能障碍应应急性肾功能衰竭、休克、血小板减急性肾功能衰竭、休克、血小板减利福平利福平肝毒性、胃肠反应、过敏肝毒性、胃
36、肠反应、过敏少症、皮疹、少症、皮疹、“流感样综合症流感样综合症”、利福喷丁利福喷丁 反应反应伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇乙胺丁醇 视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变肝毒性、胃肠反应、痛风肝毒性、胃肠反应、痛风皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血吡嗪酰胺吡嗪酰胺样关节炎样关节炎抗结核药物不良反应药名异烟肼链霉素主要不良反应肝毒性、末梢神不良反应处理原则（基本同02版）1、化疗前，要了解既往病史及用药史；、化疗前，要了解既往病史及用药史；2、向患者说明可能出
37、现的不良反应；、向患者说明可能出现的不良反应；3、口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受、口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。药改为饭后服用、睡前服用或分服。4 4、轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医、轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。生的观察指导下继续用药。5 5、如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并、如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应嘱
38、患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6 6、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗、如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。不良反应处理原则（基本同0 2 版）1、化疗前，要了解既往病史及化疗方案（与02版不同）新新 版版?旧旧 版版?初治活动性肺结核方案初治活动性肺结核方案复治涂阳肺结核方案复治涂阳肺结核方案结核性胸膜炎方案结核性胸膜炎方案中断治疗或返回患者的治疗中断治疗或返回患者的治疗?初治活动性肺结核
39、患者（包括结初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗治疗?初治涂阳方案初治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案初治涂阴方案初治涂阴方案复治涂阴方案复治涂阴方案（08版已取消）版已取消）中断治疗或返回病人的治疗中断治疗或返回病人的治疗?初治涂阳病人中断治疗（或返回）初治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗的继续治疗?复治涂阳病人中断治疗（或返回）复治涂阳病人中断治疗（或返回）的继续治疗的继续治疗?涂阴病人中断治疗（或返回）的涂阴病人中断治疗（或返回）的继续治疗继续治疗?复治涂阳肺结核患者中断治疗后复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗的继续治疗化疗方案
40、（与0 2 版不同）新版?旧版?初治活动性肺结核化疗方案1 1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变:新涂阳新涂阳和新涂阴用和新涂阴用同样方案同样方案;可选用可选用每日方案每日方案）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2HRZES/6HRE2 2、复治方案（主要改变：可选用、复治方案（主要改变：可选用每日方案每日方案）2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33 3、胸膜炎方案（主要改变：、胸膜炎方案（主要改变：新方案新方案，且可选，且可选用用每日方案每日方案）2HRZE/10HRE2H3R3Z3E3/10H3R3E3化疗方案1、新涂阳和新涂阴肺结核（主要改变
41、:新涂阳和新涂阴用关于结核性胸膜炎化疗方案?般同活动性肺结核方案般同活动性肺结核方案,以以6个月为宜。必个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素。要时抽胸水及使用皮质激素。12个月方案的理由个月方案的理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生的可能机制，故用从定夺其发生的可能机制，故用12个月方案。个月方案。关于结核性胸膜炎化疗方案?般同活动性肺结核方案,以6 个月治疗方案及其调整规律1、初治为6个月方案，复治为 8个月方案，胸膜炎为 10个月方案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2、初治方案的继续期为 2药，复治方案及胸膜炎方案的继续期为 3
42、药；3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1个月强化期；4、初治失败的情况：初治涂阳者第 5个月末仍痰菌阳性；初治涂阴2、5、6月末任何1次复查痰菌转阳；5、初治判断为治疗失败者，启用复治方案；复治判断为治疗失败者，不再进行免费治疗；6、不论初治、复治，强化期治疗结束时，如果痰菌不阴转，均延长1个月强化期治疗，且在强化期结束时查痰；7、必须查痰的月份：2个月末、5个月末、6/8-10个月末（疗程结束时）；增加查痰的月份：3个月末（凡2个月末痰菌阳性者）。治疗方案及其调整规律1、初治为6 个月方案，复治为8 个月方案，二结核病诊断治疗课件中断治疗或返回患者的治疗1 1、初治活动性肺结核患者（包
43、括结核性胸膜炎）中断、初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的初治活动性肺结核病例的治疗个月的初治活动性肺结核病例的治疗治疗长度治疗长度1 1个月个月中断治疗长度中断治疗长度2 2周周2 28 8周周2 2周周1 12 2个月个月2 28 8周周是否需做是否需做涂片检查涂片检查否否否否否否是是涂（涂（+）涂（涂（-）涂（涂（+）涂（涂（-）涂片结果涂片结果方案选择方案选择继续原始初治方案继续原始初治方案*重新开始初治方案重新开始初治方案*继续原始初治方案继续原始初治方案原初治方案增加一个月强化期原初治方案增加一个月强化期继续原始初
44、治方案继续原始初治方案2 2周周2 2个月个月2 28 8周周否否是是继续原始初治方案继续原始初治方案开始复治涂阳方案开始复治涂阳方案继续原始初治方案继续原始初治方案中断治疗或返回患者的治疗1、初治活动性肺结核患者（包括结核性复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗中断治疗2 2个月的复治涂阳病例的治疗个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度治疗长度1 1个月个月中断治疗长度中断治疗长度2 2周周2 28 8周周2 2周周1 12 2个月个月2 28 8周周2 2周周2 2个月个月是否需做是否需做涂片检查涂片检查否否否否否否是是否否涂（涂（+）涂（涂（-）涂（涂（+）涂（涂（-）涂片结果涂片结果
45、方案选择方案选择继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案*重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案原复治涂阳方案增加一个月原复治涂阳方案增加一个月强化期强化期继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案重新开始复治涂阳方案继续复治涂阳方案继续复治涂阳方案2 28 8周周是是复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗中断治疗2 个月的复治临床路径概念临床路径概念?Wikipedia(维基百科）：建立在循证基础上、针对特定疾病治疗管理的多学科手段。针对某一疾病建立一套 标准化标准化治疗模式治疗模式与治疗程治疗程序序。以循证医学证据循证医学
46、证据和指南指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到 规范医疗行为规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量减少变异、降低成本、提高质量 的作用。?临床路径概念?Wi k i p e d i a(维基百科）：建立在循证基础特征与目的?针对医疗机构规范医疗过程减少医疗差异降低医疗成本特征与目的?针对医疗机构规范医疗过程减少医疗差异降低医2019年年1月：医政司下发四个路径月：医政司下发四个路径初治菌阳肺结核?复治肺结核?耐多药肺结核?门诊诊疗规范?2 0 1 9 年1 月：医政司下发四个路径初治菌阳肺结核?复治肺结核结核病临床路径解读结核病临床路径解读?初治、复治、耐多药：针对住院患者门
47、诊诊疗规范：针对门诊患者?结核病临床路径解读?初治、复治、耐多药：针对住院住院时间住院时间?参照医疗机构住院要求以及结核病实际情况初治：21-28天；复治：28-35天；耐多药：42-56天住院时间?参照医疗机构住院要求以及结核病实际情况初治：2 1必须检查项目必须检查项目?血常规、尿常规、粪便常规；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；视力及视野检测；心电图；胸片；腹部超声检查；促甲状腺激素；（耐多药）必须检查项目?血常规、尿常规、粪便常规；感染选作检查项目选作检查项目?强调适应证抗结核药物敏感试验
48、及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。选作检查项目?强调适应证抗结核药物敏感试验及菌治疗方案治疗方案?与国家规划相适应：与国家规划相适应：初治：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3复治：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多药：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（M
49、fx）PAS（Cs，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto?治疗方案?与国家规划相适应：初治：2 H R Z E/4 H R 或2 H 3?特殊情况下治疗方案的灵活性特殊情况下治疗方案的灵活性复治：若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订 经验性治疗经验性治疗方案方案。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物调整药物剂量或药物。?特殊情况下治疗方案的灵活性复治：若患者既往多次抗结核治疗出院标准?1.临床症状好转。2.
50、患者可耐受制定的抗结核治疗方案。出院标准?1.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗门诊诊疗规范门诊诊疗规范?突出医疗机构职责职责（诊治方法，地点，登记报告，健康促进，感染控制）诊断方法和治疗方案具体化具体化考虑患者门诊与住院治疗的衔接衔接门诊诊疗规范?突出医疗机构职责（诊治方法，地点，登记报告诊断诊断诊断诊断?1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。诊断?1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）?通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：?结核菌素皮肤试验（PPD）；结核抗
