1、产肠杆菌科细菌感染的治疗产肠杆菌科细菌感染的治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科感染科俞云松俞云松.().浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院94.9795.9697.433肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌最需关注的最需关注的内酰胺酶是内酰胺酶是是肠杆菌科细菌最重要的耐是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制药机制超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶()高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶(碳青霉烯酶碳青霉烯酶)超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（，），）是一类由质粒介导的类是一类由质粒介导的类内酰胺酶，能水解氧亚氨基内酰胺酶，
2、能水解氧亚氨基内酰胺抗生素，大多数能被内酰胺抗生素，大多数能被内酰胺酶抑制剂如克内酰胺酶抑制剂如克拉维酸（）所抑制。拉维酸（）所抑制。头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟等:()()().:社区获得感染流行情况社区获得感染流行情况1.1.年年2.2.中国个地区中国个地区3.3.社区获得性感染社区获得性感染病人分离的革兰病人分离的革兰阴性菌共株阴性菌共株肠杆菌科细菌产肠杆菌科细菌产().()(),()?()()().().,49%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKleb
3、siella pneumoniaePseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers腹腔社区感染肠杆菌科细菌产腹腔社区感染肠杆菌科细菌产（）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的发生率,
4、北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供大肠埃希菌发生率大肠埃希菌发生率()北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供肺炎克雷伯菌发生率肺炎克雷伯菌发生率()北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院产比例（监测）产比例（监测）15我国耐药监测的发生率我国耐药监测的发生率（主要是院内分离菌）（主要是院内分离菌）,.,.,王辉等,中华检验医学杂志 产菌株血行感染死亡率显著增加（分析）产菌株血行感染死亡率显著增加（分析）产菌株与不产菌产菌株与不产菌株血行感染死亡株血行感染死亡率比较的分析率比较的分析 包括个研究
5、包括个研究 产菌株菌血症死产菌株菌血症死亡率显著增加亡率显著增加(,以上以上产菌株血行感染：不同抗菌药物产菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较 ;碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素产菌株血行感染：不同抗菌药物产菌株血行感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较 不同抗菌药物治疗方案天病死率不同抗菌药物治疗方案天病死率比较比较：碳青霉烯类碳青霉烯类()头孢菌素头孢菌素()氨基糖苷类氨基糖苷类()选择碳青霉烯类抗生素选择碳青霉烯类抗生素作为产菌株感染的经验作为产菌株感染的经验性治疗的合理性！性治疗的合理性！:,.,().存活率存活率耐药性逐年增加是世纪的耐药哨兵
6、事耐药性逐年增加是世纪的耐药哨兵事 件，是世纪的件，是世纪的耐药性耐药性(数据；不动杆菌）数据；不动杆菌）31 (:).浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 轻中度感染：可选择头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林轻中度感染：可选择头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 需加大剂量使用：头孢哌酮舒巴坦，；哌拉西林需加大剂量使用：头孢哌酮舒巴坦，；哌拉西林他唑巴坦，他唑巴坦，其他其他内酰胺内酰胺内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用32产菌株感染不同抗菌药物产菌株感染不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 需要高的剂量（参数的
7、要求）需要高的剂量（参数的要求）存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的酶存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的酶（）（）不作为产菌株严重感染病人治疗的首选！不作为产菌株严重感染病人治疗的首选！（近病人疗效不佳）（近病人疗效不佳）,：来自张菁教授来自张菁教授抗菌药物对产菌抗菌活性抗菌药物对产菌抗菌活性耐药耐药浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院对稳定，不被水解对稳定，不被水解临床疗效不够理想临床疗效不够理想外膜孔蛋白表达下降外膜孔蛋白表达下降诱导或高产酶诱导或高产酶不建议作为产菌株感染一线不建议作为产菌株感染一线治疗治疗可用于产细菌感染的降阶梯可用于产细菌感染的降阶梯治疗治疗;()3
8、6产菌株感染：不同抗菌药物产菌株感染：不同抗菌药物经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 部分临床研究证实环丙沙星治疗产菌株感染的有效性部分临床研究证实环丙沙星治疗产菌株感染的有效性 但产合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！但产合并对氟喹诺酮类耐药菌株迅速增加！中国台湾，中国台湾，的产肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药的产肺炎克雷伯菌对环丙沙星耐药 亚洲其他地区的产菌株环丙沙星耐药率很高亚洲其他地区的产菌株环丙沙星耐药率很高 美国，产合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如年家医院美国，产合并环丙沙星耐药菌株的爆发流行，如年家医院中的肺克产，其中仅对环丙沙星敏感中的肺克产，其中仅对环丙沙星
9、敏感 尤其是中国大陆（产菌株以上耐药）尤其是中国大陆（产菌株以上耐药）,.():().;.,.,.;.,.;.:,.,().:,.,().：折点？折点？()()头孢吡肟头孢吡肟头孢呋辛头孢呋辛标准标准头孢吡肟头孢吡肟 体外往往敏感，但是体外往往敏感，但是多个回顾性分析显示，头孢吡肟失败率为多个回顾性分析显示，头孢吡肟失败率为,尤其当产菌株尤其当产菌株 .一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南一项随机单盲多中心试验显示，亚胺培南西司他丁西司他丁(.)明显由于头孢吡肟明显由于头孢吡肟(.)用于用于治疗患者的院内肺炎治疗患者的院内肺炎加大剂量（加大剂量（）或联合阿米卡星可改）或联合阿米卡星可改善疗效善
10、疗效 头孢吡肟并不是治疗产肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染头孢吡肟并不是治疗产肠杆菌科细菌感染的最佳选择，尤其是严重感染 ,.注重危险因素的评估；注重危险因素的评估；.选择药物时结合病情严重程度进行选择（选择药物时结合病情严重程度进行选择（分层）；分层）；、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量、使用合适剂量（选择复合制剂时，剂量应加大应加大)。.().危险因素和预后危险因素和预后 西班牙家三甲医院西班牙家三甲医院，病人，病人产大肠埃希菌引起社区发作性败血症产大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析危险因素的多变量分析.().影响预后的因素影响预后的因素.().,;():：感染
11、（确诊或拟诊）存在且合并全身：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现感染表现：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院1.一般变量一般变量2.体温体温或或4.气急气急5.精神状态改变精神状态改变6.显著浮肿或液体正平衡（显著浮肿或液体正平衡（）7.无糖尿病病人高血糖（无糖尿病病人高血糖（）8.炎症变量炎症变量9.增多或减少（增多或减少（或或11.倍以上倍以上12.倍以上倍以上3.血流动力学变量血流动力学变量4.低动脉压：低动脉压：，5.器
12、官功能障碍变量器官功能障碍变量6.低氧血症低氧血症7.急性少尿（液体复苏后尿量急性少尿（液体复苏后尿量9.凝血功能异常（凝血功能异常（或或10.肠梗阻（无肠鸣音）肠梗阻（无肠鸣音）11.血小板减少（血小板减少（）13.组织灌注变量组织灌注变量14.高乳酸血症（高乳酸血症（）15.毛细血管再灌注下降毛细血管再灌注下降.().52 定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一定义：导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）条由感染导致）导致的低血压：导致的低血压：，乳酸升高乳酸升高 少尿：液体复苏后尿量少尿：液体复苏后尿量 急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（无肺炎）：急性肺损伤（肺炎
13、）：急性肺损伤（肺炎）：血小板血小板：继发于感染的急性器官功能不全或组：继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注织低灌注：液体复苏不能改善的持续低血压液体复苏不能改善的持续低血压,;():54 1.意识障碍意识障碍2.呼吸频率呼吸频率 次分次分3.少尿，尿量少尿，尿量 或或 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗4.动脉收缩压动脉收缩压 5.，7.并发脓毒性休克并发脓毒性休克8.呼吸衰竭：动脉血气分析呼吸衰竭：动脉血气分析，9.消化道出血、抽搐、肺外感染（消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）包括败血症）、休克及弥漫性、休克及弥漫性血管内凝血管内凝56.严重感染的病
14、人：碳青霉烯类；严重感染的病人：碳青霉烯类；.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳等），应用时剂量应加大；疗效不佳 时时可改碳青霉烯类；可改碳青霉烯类；.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；.环丙沙星左右耐药；阿米卡星左右耐药。环丙沙星左右耐药；阿米卡星左右耐药。p患者曹，女，岁，患者曹，女，岁，p发热、呕吐伴腹泻天，就诊肠道门诊发热、呕吐伴腹泻天，就诊肠道门诊p血常规：血常规：*，临床诊断是：临床诊断是：细菌感染性腹泻继发败血症细菌感染性腹泻继发败血症p：p肾功能：肾功能：，大便常规头孢曲松，
15、碳青霉烯类（泰能，）年龄岁以上年龄岁以上 女性女性 糖尿病糖尿病 反复的尿路感染反复的尿路感染 卫生保健相关感染卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作侵袭性泌尿道操作 (.),社区获得性产大肠埃希菌感染危险因素月日血培养产大肠埃希菌月日血培养产大肠埃希菌胆道感染胆道感染泌尿道感染泌尿道感染腹腔感染腹腔感染肝脓肿肝脓肿等感染等感染没有继发没有继发可以首选可以首选高剂量的高剂量的复合制剂复合制剂，疗效不，疗效不佳时改为佳时改为碳青霉烯碳青霉烯类类何礼贤教授总结的：何礼
16、贤教授总结的：产菌感染治疗策略产菌感染治疗策略 区别化（区分感染靶器官，病情区别化（区分感染靶器官，病情严重性分层）严重性分层）地方化（当地类型、分布、药敏地方化（当地类型、分布、药敏）规范化（基本原则、有效药物及规范化（基本原则、有效药物及其选择）其选择）多样化（避免集中使用单一药物多样化（避免集中使用单一药物增加耐药选择性压力）增加耐药选择性压力）问题问题u社区感染不少病人存在，院内感染很高；社区感染不少病人存在，院内感染很高；u（产危险因素的评估极为重要）（产危险因素的评估极为重要）u重症感染病人起始的恰当治疗影响预后；重症感染病人起始的恰当治疗影响预后；u（病情评估是选用药物的重要参考
17、因素）（病情评估是选用药物的重要参考因素）u仍需检测；仍需检测；u（产菌株感染，即使药敏敏感，没有明（产菌株感染，即使药敏敏感，没有明确的低值，头孢菌素仍不能用）确的低值，头孢菌素仍不能用）肠杆菌科为可能病原体感染肠杆菌科为可能病原体感染1.产产ESBL危险因素判断危险因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮轻中度：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：复合制剂降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧头孢烯类.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗.监测症状、体征、血炎症指标变化监测症状、体征、血炎症指标变化Thank you for attention!
