1、 产科出血的抢救 产科出血的抢救 产后出血的危害性：产后出血的危害性：1996-2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：产科出血在孕产妇死因构成比中从 1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，产后出血（PPH）占产科出血从1996年的88.8%到2000年的85.8%，而产后2小时出血占产后出血的90%。在可避免的死亡中产科出血占 50%-55%。美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中 25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇
2、死亡中占 30%。产后出血的危害性：1 9 9 6-2 产后出血的发生率：美国统计 不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml(50%500ml),剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术 3500ml。严重的出血（HCT 降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量 24小时为398238ml，36%的正常阴道分娩 400ml，剖宫产失血量为475.3263.2ml。产后出血的发生率：美国统计 不 所以我们可以计算一下，以一家平均每月生产婴儿200个的中等医院为例：大约阴道分娩和剖宫产的比例是6：4。（由于国
3、内数字不详细，以美国数字计算）阴道分娩发生严重出血每月有200*60%*4%=4.8 个.剖宫产发生严重出血每月有200*40%*6%=4.8 个 所以我们可以计算一下，医生对产后出血的估计不足医生对产后出血的估计不足 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对有合并症的产妇后果不同。有合并症的产妇是指子宫过度膨胀的产妇（多胞胎、羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎（多胞胎、羊水过多、巨大儿）、前置胎盘或胎盘早剥、贫血等。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。可见，医生对产后出血的估计及认识都是非常不够的！产后出血的估计及认识都是非常不够的！医生对产后出血的估
4、计不足 新药的应用 欣母沛问世欣母沛问世 产后出血急救的法宝 新药的应用 欣母沛问世 产后出血的原因?4T 原因 发生率?Tone 宫缩乏力宫缩乏力 70%?Trauma 子宫及产道损伤 20%?Tissue 组织残留、胎盘植入 10%?Thrombin 凝血功能异常凝血功能异常 1%产后出血的原因?4 T 原因 Tone 缩宫素 1.催产素:受体饱和,抗利尿 2.麦角:宫体和子宫下段的强直性收缩,在胎盘没有剥离之前,催产素好于麦角 3.卡前列腺素（欣母沛?）：能控制90%其他方法无效的出血，10%可能有副作用，其他药物无效时使用 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液 别名：甲基前列素 15-甲基P
5、GF2?T o n e 缩宫素 1.催产素:受体饱和,抗利尿 2.麦角临床药理临床药理 作为Ca+载体 抑制腺苷酸环化酶 刺激缝隙连接形成 PGF2?妊娠中期：引产 产后：止血 子宫平滑肌收缩 临床药理 作为C a+载体 抑制腺苷酸环化酶 刺激缝隙连接形适应症适应症 宫缩剂 催产素 麦角 卡孕栓 米索 压迫止血 纱条填塞等 结扎血管 对阴道分娩不适宜 血管栓塞 需要特定的设备和技术 适应症 宫缩剂 催产素 麦角 临床疗效临床疗效 1 止血有效率止血有效率 十二个中心12月 237例使用欣沛?治疗产后出血以 停止出血作为疗 成功标准 欣母沛88%欣母沛+催产素7%失败5%总有效率：95%Cont
6、rolling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution Oleen MA,Mariano JP.Am J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8 临床疗效 1 止血有效率 十二个中心1 2 月 2 3 7 例使显效速度显效速度 38例宫缩乏力 性产后出血，宫体、宫颈深 层、肌肉注射 欣母沛 临床疗效临床疗效 2 无效5%立即止血一支见效82%30内止血两支见效13%显效速度 3 8 例宫缩乏力 性产后出血，宫体、宫颈深 层术后出血量比较术后出血量比较 142例
7、行剖宫术产 妇，胎儿娩出后 宫体注射欣母沛 和催产素。欣母 沛组73例，催产 素组69例 临床疗效临床疗效 3 01002003004005002小时平均出血量24小时平均出血量ml欣母沛组催产素组233.3?61.5 345.0?66.9 308.2?51.6 438.2?70.3 P0.01 P0.01 术后出血量比较 1 4 2 例行剖宫术产 妇，胎儿娩出后 宫体注术后出血发生率术后出血发生率比较比较 142例行剖宫术产 妇，胎儿娩出后 宫体注射欣母沛 和催产素，欣母 沛组73例，催产 素组69例。临床疗效临床疗效 3 P0.01 应用欣母沛对预防剖宫产术后出血的观察 尹保民 珠海市妇幼
8、保健院 国外医学妇幼保健分册2004年第16卷第2期 122-3 27.40%49.30%0%10%20%30%40%50%60%欣母沛组催产素组术后出血发生率比较 1 4 2 例行剖宫术产 妇，胎儿娩出后 宫 欣母沛与麦角新碱的疗效比较欣母沛与麦角新碱的疗效比较 150例产妇产后随即分为两组，分别使用欣母沛与麦角新碱，欣母沛组较麦角新碱组第三产程时间短、平均失血量低（P100mg/dl,每1U FFP可以提高纤维蛋白原10mg/dl 2.保持血小板50000/ml,每1U血小板可增加5000血小板 3.HCT保持30%左右,每1U浓缩RBC可将HCT提高3%T h r o mb i n?凝血
9、功能的改善:1.保持纤维蛋白原 1产科DIC的抢救 一.诊断：1.同时有下列三项异常 1）血小板 10万/dl 2）纤维蛋白原 15秒 4）3P试验（+）2.试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。2)一般补充血容量是4只少浆血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时以1:1比例输入 3)如血压正常时先输4只新鲜冰冻血浆 产科D I C 的抢救 二.治疗:1.补充血容量：1)临床要产科DIC的抢救 4)血压低时,快速输入血液的800-1000ml
10、 5)大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液 1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml 产科D I C 的抢救 4)血压低时,快速输入血液的8 0 0-1 0 0产科DIC的抢救 2.补充凝血因子 1）血小板：2.0 x1010/袋(20-25ml)，血小板5万/dl或血小板降低出现不可控制渗血时使用，1袋/10kg体重，采集72小时内用掉。2）新鲜冷冻血浆：含有全部凝血因子,血浆蛋白6-8g%,纤维蛋白原0.2-0.4g%,其它凝血因子0.7-1U/ml，达到10-15ml/kg才能有效。产科D I C 的抢救 2.补充凝血因子 1）血小板：2.0产科DIC的抢
11、救 3）普通冰冻血浆：补充稳定的凝血因子 II，VII，IX，X和血浆蛋白。4）冷凝沉淀物：每袋从 200ml血浆中提取，含有VIII因子80-100单位，纤维蛋白原250mg，血浆20ml，1袋/10kg体重。5）纤维蛋白原：输入 1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2-4克。产科D I C 的抢救 3）普通冰冻血浆：补充稳定的凝血因子产科DIC的抢救 3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。4.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV “宁酸勿碱”/扩血管作用 5.新鲜血/全血的使用：YES/N
12、O？1）血液中心与临床医生的看法不同 2）妇产科医生与内外科医生的看法不同 产科D I C 的抢救 3.升压药物应用:多巴胺/阿拉明(1 产后出血的处理原则 REACTREACT Resucitation：吸氧，开放两路静脉 Evaluation：监测生命指标，T，P，R，BP，尿量/hr Arrest hemorrhage：寻找原因，有针对性止血 Consult：请会诊(一个不相信!两大法宝!)Treat complications：治疗肾衰，ARDS，DIC，感染 等并发症 产科成功的金科玉律：永远要提早一步！产后出血的处理原则 R E A C T R e s u c i t a?众所周知
13、，所有手术都必须有手术指征，医师才能施术，但惟独剖宫产例外，可以没有任何手术指征剖宫产手术就能做。?当前我国的态势是：近20年剖宫产越来越多!越是大城市、大医院，剖宫产率就越高，就连中小城市甚至农村剖宫产率也比以前升高了!?久而久之，剖宫产术被当作了惟一“法宝”，这势必使医生们处理难产和阴道助产的能力越来越低。?众所周知，所有手术都必须有手术指征，医师才能施术 它是一种手术，早在四个世纪以前就因为它的神秘和惊人的死亡率成为外科领域中的热门话题，到21世纪又因它的“普通”及惊人的使用率而再次热炒。每一个家庭都会面临繁衍后代，许多女人已经经历而更多的女人即将经历这样一个过程，没有一个外科手术能牵动
14、如此广泛的关注，它就是剖宫产。关于剖宫产的起源，有一种说法认为在公元前8世纪罗马法律规定死于妊娠晚期的妇女要开腹取出胎儿，也就是施行这种手术是从即将死亡的孕妇身上开始的。古代神话认为经腹出生的人是英雄，超自然的。医学文献记载最早的是1581年一位医生报道了14例成功为存活孕妇施行剖腹手术分娩。但是直到20世纪初，这种手术的死亡率高得惊人，1865年英国报道为85，死亡的主要原因是出血和感染。剖腹产最重大的改革是1926年一位妇产科医生提倡子宫下段横切口技术，自此死亡率大大降低，这种术式也一直沿用到今天 它是一种手术，早在四个世纪以前就因 世界卫生组织(WHO)在20世纪80年代即提出了把剖宫产
15、率降到15%以下的目标。目前发达国家的剖宫产率已基本稳定于 5%20%。我国与国外的变化模式相似：20世纪50年代剖宫产率仅为 3%5%，70年代以前仅为5%10%，80年代以后快速上升至 30%以上，甚至超过了40%。当前国内大部分城市医院剖宫产率在 40%以上，少数已超过60%甚至更高。在 2000年“全国妇产科第 11届专题会议”上，报道全国多数医院剖宫产率均保持在 50%以上，目前仍在普遍、持续上升，其特点是：大城市大于中等城市，中等城市大于小城市；城市大于农村；高收入者大于低收入者。世界卫生组织(WH O)在2 0 世纪8 0 年代即提出了把 一、社会因素：指产妇无任何手术指征，但拒
16、绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。这主要因产妇对分娩的恐惧和对剖宫产缺乏正确认识。资料显示，1994年因“社会因素”手术者北京为10.68%，上海为10.15%，重庆略低为7.45%，多与以下情况有关：首先，独生子女政策的实施和从优生优育考虑，使产科医师必须承担其他科医师所没有的巨大社会压力，产妇和家属不仅要求围生儿存活，还要保证其今后发育正常，医生往往只好顺从产妇及家属的意愿。一、社会因素：指产妇无任何手术指征 其次，法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，两者之间不相适应；知识不对等。产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，常常处于被指责地位，被迫答应手术而结束分娩。第三，
17、一段时期，由于人们对剖宫产的利弊认识不足，加之年轻产妇不愿忍受长时间分娩过程中的疼痛，家属也不愿意焦急等待，干脆拒绝阴道试产。此外，来自上级、朋友、熟人的“关照”，使得产科医师不好直接交待容易发生的意外情况，再加上有些产妇担心经过阴道分娩会使产道松弛影响日后的性生活和谐；以及满足产妇及家属对分娩时间的特殊要求，比如选择“吉利数字”，“黄道吉日”作为分娩日也促使剖宫产率越来越高。其次，法律意识和维权意识的提高与对分娩的 二、医源因素 第一，合理的剖宫产指征在不断增加。由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，
18、逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。第二，B超诊断为“脐绕颈”、“羊水过少”者纷纷要求剖宫产。而大量实践证明，脐带绕颈者只要有效脐带大于30厘米，经阴道分娩仍是安全的。二、医源因素 第一，合理的剖宫产指征在 第三，引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。引产的传统作法是使用小剂量缩宫素静脉滴注，而实际情况常是以“安全无效”的方法使用缩宫素，最后因无进展而草草归属于“引产失败”而行剖宫术。第四，年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。加之高龄初产者增多，要求剖宫产者也随之增多。第三，引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。目前世界公认，剖宫
19、产率的高低是衡量一个国家和地区围生水平、科技水平和人口素质高低的重要指标。在1989年召开的“全国剖宫产学术研讨会”上，与会专家考虑到我国初产妇比例占到 80%90%，第一胎产妇年龄又较大，认为我国的剖宫产率掌握在 10%20%较为妥当。以国外剖宫产率从上升到下降并趋于稳定约需 20年计算，我国的剖宫产率已经持续上升 20多年了，目前还没有见到抑制的势头。因此，全社会都必须重视剖宫产率异常增高问题，尽快抑制这种过高的增长态势。目前世界公认，剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区围 麻醉、抗生素的使用等相关技术发展，拓宽了剖宫产的使用范围，国内外剖宫产率均逐步升高。我国从20世纪60年代的5左右上升
20、到90年代初的20，目前大多数医院报道大约在4060，有的医院甚至高达7080。我国高剖宫产率问题已经引起了世界卫生组织关注。远离世界卫生组织规定剖宫产率必须在15以下的要求，国内各界专家也纷纷呼吁，保护、促进和支持自然分娩。我们与发达国家比差距有20年 剖宫产率的上升不是一个纯医学问题，它在某种程度上也反映着社会发展的一个侧面。我国目前95是初产妇，生育年龄也逐步后推，医生为减少产伤及有可能给孩子带来伤害的阴道助产技术，已逐步废除如高位产钳等助产方式，加之孕产妇家属相信剖宫产既省事又安全等诸多原因，造成了我国剖宫产率无节制地直线飙升。麻醉、抗生素的使用等相关技术发展，拓宽了 发达国家在20世
21、纪80年代后期已开始努力将剖宫产降到合理水平，瑞典、挪威等国家剖宫产率目前在15以下，日本在10以下，值得注意的是，这些国家的孕产妇、新生儿死亡率同样居世界最低水平。客观评价剖宫产的利与弊 单纯依靠剖宫产来达到“母子平安”是不正确的。这里让我们将剖宫产与阴道分娩做一个比较。首先从孕妇的角度来看，据国内外数据统计显示，剖宫产产妇死亡的相对危险度比阴道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病。术后母亲发生盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等现象的发生率明显高于阴道分娩。而且选择剖宫产的妇女将来避孕和再孕都比自然分娩的产妇麻烦得多。剖宫产的妇女产后必须严格避孕3年，避孕不好，作流产时
22、比较麻烦，且剖宫产的妇女由于子宫上有疤痕，再孕容易造成疤痕破裂。从经济角度比较，剖宫产的住院时间、医疗费用均要比阴道分娩高许多。发达国家在2 0 世纪8 0 年代后期已开始努力 从孩子的角度来看，由于剖宫产母亲手术后头几天的母乳喂养需要有人帮助，加之术后肠功能恢复慢，正常饮食晚，所以开始会有母乳不足，孩子营养因此得不到良好的保障。分娩过程对婴儿是一次神经系统及心肺功能的良好训练，而且是安全过渡必不可少的过程。据比较，剖宫产的小孩智商与阴道分娩比较没有差异，但情商却低于正常分娩的孩子，表现在人际交流、社会适应能力较差，儿童感觉统合失调中剖宫产孩子要多于阴道分娩的孩子。从孩子的角度来看，由于剖宫产
23、母亲手术后头几 降低剖宫产迫在眉睫 是否除了剖宫产就无法保障母婴安全？是孕产妇对医生缺乏信任感了还是孕产妇没有正常生产的能力？在一项随机调查中，93.6的孕妇期望阴道分娩，但担心分娩疼痛，担心胎儿安全。这也证实了只要我们的医务人员在生产中能增强人性化服务，如无痛分娩、家属陪伴等，大部分孕妇还是愿意选择正常分娩的。剖宫产率的上升不是一朝一夕的事，而降低剖宫产率更需要一定的时间。目前一些管理部分试图通过一刀切的方式，给各大医院产科剖宫产率订出一个20的达标数，在执行中是有一定难度的。譬如一位有严重妊高症的高危孕产妇，通常会选择医疗技术较安全的三级甲等医院，这类医院的高危孕产妇收治率要比妇幼保健院高得多，自然剖宫产率也要相应高一些。但无论如何，只要真正为母子着想，在高质量的产科综合服务基础上，逐步降低剖宫产率是完全可以实现的。降低剖宫产迫在眉睫 降低剖宫产率的措施；降低剖宫产率的措施；1、正确的观念 2、良好的宣教 3、适宜的技术 4、严格的措施 5、排除它干扰 6、科主任负责 7、定期的考核 降低剖宫产率的措施；1、正确的观念 2、良好
