1、产后出血产后出血 甘肃省妇幼保健院产科甘肃省妇幼保健院产科何晓春何晓春 孕妇岁，因孕足月，规律下腹部疼痛小时于下午收入院。孕妇岁，因孕足月，规律下腹部疼痛小时于下午收入院。入院时宫口开大。胎心监护胎心持续次分，宫缩时无减速入院时宫口开大。胎心监护胎心持续次分，宫缩时无减速 自然破水，羊水约，自然破水，羊水约，度污染，查宫口近全度污染，查宫口近全 胎儿娩出，新生儿评分分钟分，分钟分胎儿娩出，新生儿评分分钟分，分钟分问题：是否存在高风险因素？问题：是否存在高风险因素？分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤，出血较分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿多，立即予以缝
2、合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后分钟时产妇烦躁不配合娩出后分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？问题：诊治思路？如何处理？如何处理？吸取经验教训？吸取经验教训？可否早期诊断？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有的孕产妇死要原因，在世界上发展中国家大约有的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有万名产妇因此而于产后出血。也就是说，每年有万名产妇因此而死亡死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为万，
3、占我国目前孕产出血造成的孕产妇死亡率为万，占我国目前孕产妇死亡的首位妇死亡的首位保障保障“母亲安全母亲安全”目前已经成为全世界的共目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。产后出血（）产后出血（）定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理一、定义（）全国产后出血防治协作组年的研究结果，产后出全国产后出血防治协作组年的研究结果，产后出血的发生率为血的发生率为 （称重法和容积法）（称重法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约国外报道不用任何干预措施
4、产后出血的发生率约为为晚期产后出血的发生率：，产后周左右晚期产后出血的发生率：，产后周左右子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：约占约占胎盘因素：占产后出血致死病例的胎盘因素：占产后出血致死病例的 ，包括胎盘滞留、粘连、，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留软产道损伤：如宫颈、点处；软产道损伤：如宫颈、点处；阴道、点处常见阴道、点处常见凝血机制障碍：见于、血液病等凝血机制障碍：见于、血液病等子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力病因n全身性因素全身性因素n产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张n过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂n产程过长或难产产程过长或难产n产妇体力衰竭产妇体力衰竭n合并急慢性全身性疾病合并
5、急慢性全身性疾病n局部因素局部因素n子宫过度膨胀子宫过度膨胀n子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血 胎盘因素胎盘因素 ()胎盘剥离不全胎盘剥离不全()胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留()胎盘嵌顿胎盘嵌顿()胎盘粘连胎盘粘连()胎盘植入胎盘植入()胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留软产道裂伤软产道裂伤 n会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁甚至盆壁凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病n妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍n
6、重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生死胎滞留过久等影响凝血功能，发生四、临床表现及诊断四、临床表现及诊断()()准确评估产后出血准确评估产后出血诊断步骤诊断步骤临床表现及诊断临床表现及诊断产后出血测量方法产后出血测量方法容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克指数休克指数 （）（）（）（）（）（）（）（）血色素：每下降约失血血色素：每下降约失血红细胞：下降万血色素下降红细胞：下降万血色素下降（）（）血球压积：下降约失血血球压积：下降约失血 失血性休克的分级失血性休克的分级 分级分级 失血量失血量()心率心率(次次分分)血压
7、血压 呼吸呼吸(次分次分)尿量尿量()神经系神经系统症状统症状(代偿性代偿性)轻度焦虑(轻度轻度)下降 焦虑,易激(中度中度)显著下降 萎靡(重度重度)极度下降 无尿昏睡 临床表现及诊断临床表现及诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血诊断：症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素：胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。诊断：检查娩出的胎盘胎膜
8、。临床表现及诊断临床表现及诊断n 软产道裂伤软产道裂伤n症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝n诊断：会阴裂伤：按程度分度诊断：会阴裂伤：按程度分度度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多出血不多n度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂至阴道后壁两侧沟向上撕裂n度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤肠前壁有裂伤(后者又称会阴度撕裂）
9、后者又称会阴度撕裂）临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，血倾向，表现为全身不同部位出血，最表现为全身不同部位出血，最多见多见 子宫大量出血或少量持续不断子宫大量出血或少量持续不断出血。出血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查诊断：病史，实验室检查五、预测（）五、预测（）病史：病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：查体：子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（）、血小
10、板少，血清一氧化氮（）、一氧化氮合酶（）增高一氧化氮合酶（）增高产程情况：产程情况：产程延长、手术助产产程延长、手术助产 产后出血的预测表产后出血的预测表 六、预防（）产前预防：产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩出血量，应用
11、宫缩剂、按摩乳头乳头 产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察道流血情况，产后在产房至少观察小时小时 处理处理 针对出血原因：针对出血原因：.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：.胎盘因素：胎盘因素：.软产道损伤：软产道损伤：.凝血机制障碍：凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：晚期产后出血：子宫收缩乏力性出血的处理子宫收缩乏力性出血的处理n加强宫缩是最迅速有效的止血方法加强宫缩是最迅速有效的止血方法n n 手法按摩子宫n 应用宫缩剂n 宫腔填塞纱布n 血管结
12、扎术n 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）n 介入栓塞n 子宫切除按摩子宫按摩子宫()宫缩剂宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量总量起效时间分分分分分分持续时间分小时小时不详，小时？小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、
13、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫腔填纱宫腔填纱n宽，长，层大纱条宽，长，层大纱条n由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔n适用于剖宫产术中适用于剖宫产术中 宫腔填纱宫腔填纱n记录宫底高度记录宫底高度n预防感染预防感染n小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂n休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫腔填纱n注意隐性出血注意隐性出血 （）血管结扎术（）血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 盆
14、腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术子宫缝合术 选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优
15、点是近年来治疗产高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。后大出血的一种较为理想的新方法。经皮子宫动脉造影经皮子宫动脉造影经皮双子宫动脉动脉栓塞经皮双子宫动脉动脉栓塞经皮双子宫动脉动脉栓塞经皮双子宫动脉动脉栓塞 子宫切除子宫切除n 子宫次全切除n 子宫全切除子宫次切子宫全切 胎盘因素胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫 软产道损伤及时、准确地修补、缝及时、准确地修补、缝合裂伤合裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤阴道裂伤阴道裂伤会阴裂伤会阴裂伤 凝血
16、机制障碍 妊娠早期：妊娠早期：人工流产人工流产 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因积极治疗祛除病因 分娩期：分娩期：.针对病因治疗：成分输血针对病因治疗：成分输血 .补充凝血因子：输新鲜血补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 .积极止血：宫缩剂积极止血：宫缩剂 介入介入 子宫切除子宫切除 补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 保持静脉通路保持静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多
17、巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒补液原则补液原则 首选晶体液可补充血管及组织间液的液体首选晶体液可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入，分钟内输入，小时内应输及电介质，先输入，分钟内输入，小时内应输入液体，以后根据患者基本情况、血压、心率入液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液及胶体液 输血输血强调成分输血强调成分输血 浓缩红细胞浓缩红细胞:血红蛋白降至血红蛋白降至时应考虑输血时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注单无活动性出血的病人每输注单位位(全血全血)的红细胞其血红蛋白升高的红细胞其血红蛋白升高约，血细
18、胞压积升高约约，血细胞压积升高约 输血治疗输血治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆使用新鲜冰冻血浆 每单位大约，包含纤维蛋白原，和所每单位大约，包含纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入可以提高纤维蛋白原有的凝血因子。输入可以提高纤维蛋白原 输血治疗输血治疗 冷沉淀：内含凝血因子冷沉淀：内含凝血因子、纤维蛋白原等，、纤维蛋白原等，对大量输血后并发
19、凝血异常对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异缩短凝血时间、纠正凝血异常常 输血治疗输血治疗 凝血酶原复合物每单位大凝血酶原复合物每单位大约有，包括纤维蛋白原、凝约有，包括纤维蛋白原、凝血因子血因子、维生素依赖性凝血因子，、维生素依赖性凝血因子，一次可输血浆当量单位一次可输血浆当量单位转诊前处理转诊前处理立即向上级医院电话汇报病情立即向上级医院电话汇报病情(包括血型包括血型)开放静脉，输液输血开放静脉，输液输血止血止血(宫腔填塞纱宫腔填塞纱)
20、携带所有病历及辅助检查资料携带所有病历及辅助检查资料向家属交代病情向家属交代病情转诊时处理转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅氧、吸粘液，保持呼吸道通畅避免剧烈搬动避免剧烈搬动严密监测生命体征及出血量严密监测生命体征及出血量、尿量分钟、尿量分钟保持静脉通畅保持静脉通畅到达转诊医院介绍病情及途到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人后中情况，等待医院接受病人后方可离开医院方可离开医院 病例讨论病例讨论 患者岁，宫内孕足月，孕产，未规律产患者岁，宫内孕足月，孕产，未规律产检，检，规律腹痛小时入卫生院，查宫口开大，规律腹痛小时入卫生院，查宫口
21、开大，小时后自娩一活婴，分钟胎盘娩出，一直有小时后自娩一活婴，分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血活动性鲜血流出血 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈点处查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈点处有一直径裂伤，少许活动出血，未予处理有一直径裂伤，少许活动出血，未予处理 分钟后血压分钟后血压，次分，查宫颈裂伤处无活动，次分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔性出血，鲜血来自宫腔 问题问题休克指数是多少？初步估计出休克指数是多少？初步估计出血量为多少？血量为多少？如何分析产后出血原因？请开如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划详细医嘱制订处理计划(具体到需具体到需要做那些化验检查，输液种类及要做那些化验检查，输液种类及先后顺序先后顺序)，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？转诊到上级医院应做那些准备转诊到上级医院应做那些准备或处理措施？或处理措施？该病例应该吸取的该病例应该吸取的经验教训有哪些？经验教训有哪些？
