1、乳腺癌的保乳综合治疗（优选）乳腺癌的保乳综合治疗目前观点目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。肿瘤控制率直接影响长期生存率。现代生物学观念逐步取代现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念了传统以解剖学为基础的概念.从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。不应成为拒绝保乳综合治疗的理由7 4乳腺癌保乳综合治疗的相对
2、禁忌征三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧现代乳腺癌治疗观念:现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.20 12既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留*国际上6项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不20 年随访结果表明,3组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。前哨淋巴结活检术放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用的定义：保乳手术示意图(国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目国家乳腺和肠道外科辅
3、助治疗项目)NSABP-B06)NSABP-B06 试验及试验及Veronesi Veronesi 公布的保乳手术公布的保乳手术20 20 年随访资料有力的证明保乳手术可以安年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术全的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边强调切除标本的边缘无肿瘤浸润缘无肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着Fisher Fisher 的理论不断得到临床的证实的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意义主要在于腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已
4、得到共识。从而上世纪肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪9090年代前哨淋巴结活检年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前NSABP-B32 NSABP-B32 已有初步报告已有初步报告,对前哨淋巴结活检对前哨淋巴结活检(SLNB)(SLNB)是否能安全替代是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。SLNBSLNB可以提高可以提高BCSBCS的可行性和安全性的可行性和安全性乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效
5、的评对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪估须根据患者生存率的长期随访。上世纪70 70 年代推行的多中心随机年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH()NIH()、NCCN NCCN()()、St.Gallen(St.Gallen(欧洲、北美欧洲、北美),),对乳腺癌辅助治疗的个体化处对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义理有一定指导意义.保乳手术已日趋成熟保乳手术已日趋成熟放疗在乳腺癌保乳综合治疗
6、中的作用*乳腺 45-50 Gy+瘤床补量 10-16 Gy以 4-6 MV X(g)线照射腋窝-锁骨上区保留乳房的外科手术术后（或术中）放疗65 66改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89%式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留内再放疗会显著增加局部复发率.倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大(肿瘤/乳腺)，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征肿瘤位置:表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机械的，即由局部病灶转移到区域
7、淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。意大利的Veronesi比较349例乳腺癌根治术和352例保乳术加放疗的疗效,保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是26.现代乳腺癌治疗观念:现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征保 乳 术 后 辅 助 放 疗保留乳房的外科手术术后（或术中）放疗病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术随访时
8、间随访时间 （年）（年）12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156IIIIIIIIIIII-II.1954年年Mustakallio首先报道了保乳手术首先报道了保乳手术.70年代至年代至80年代初是过热年代初是过热.80年代后期经历了反思和低落年代后期经历了反思和低落.90年代以来保乳手术已日趋成熟年代以来保乳手术已日趋成熟.而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾后盾目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受接受,应该成为早期乳腺癌
9、的首选治疗方法应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧欧家半数家半数(约约50%)乳腺癌病例接受保乳治乳腺癌病例接受保乳治疗疗,我国约有我国约有9%.1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高高3.妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，产后再行放疗月后可先行保乳手术，产后再行放疗4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者1.手术切缘情况
10、：切缘距肿瘤近（手术切缘情况：切缘距肿瘤近（1mm）对复发率的影响）对复发率的影响目前尚有争论。目前尚有争论。放疗联合中心总结了放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经验，发现：现：切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘阳性乳切缘阳性乳腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘3个低个低倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为14%，而，而广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%.广泛导管内癌成分广泛导管内癌成分(extensiveintradu
11、ctalcomponent,EIC)：此：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很成分高局部复发率高，当导管内癌分布很广泛时应行全乳广泛时应行全乳腺切除腺切除.3.瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片4.辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部控制率的效果控制率的效果.5.放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在究结果显示，在244例复发
12、危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。然后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访但最近于中位随访135135个个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对对有淋巴结转移患者的有淋巴结转移患者的B-15及及B-16两项研究并未发现术后两项研究并未发现术后12周周内再放疗会显著增加局部复发率内再放疗会显著增加局部复发率.6.年龄：小于年龄：小于45岁患者局部复发率高岁患者局部
13、复发率高.最近的资料表明最近的资料表明,85%的局部复发是在切口周围的局部复发是在切口周围,这提示不一定需要全乳这提示不一定需要全乳放疗放疗,对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短疗程短,且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对对保乳患者来说是更理想的放疗方法保乳患者来说是更理想的放疗方法,时间短时间短,更易于为患者所接受。以往更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究
14、认为,如果前哨淋如果前哨淋巴结没有转移巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术,所以前哨淋巴结所以前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在等在2002年报道年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而而SLN阳性阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后,患者患者10年死亡率分别为年死亡率分别为54.7%与与54.3%,差异无统计学意义。差异无统计学意义。2002年年10月的新英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗月的新
15、英格兰医学杂志发表两篇有关保乳治疗20年的大年的大样本随机临床报告。意大利的样本随机临床报告。意大利的Veronesi比较比较349例乳腺癌根治术和例乳腺癌根治术和352例例保乳术加放疗的疗效保乳术加放疗的疗效,保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是保乳组及根治组乳腺癌病死率分别是26.1%和和24.3%(P=0.8)。Fisher从从1976年开始观察保乳术疗效年开始观察保乳术疗效,其中根治术其中根治术589例例,单纯保乳术单纯保乳术634例例,保乳加放疗保乳加放疗628例。例。20年随访结果表明年随访结果表明,3组患者的组患者的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。无病生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无统计学意义。谢谢观看！
